Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

UPTD PUSKESMAS BARU


KECAMATAN DUSUN SELATAN
Jl. Asmawi Agani RT. 08 RW.02 Desa Baru Kode Pos 73751
(email : puskesmas_baru@yahoo.com)

Form Surat Pendelegasian Wewenang

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : …………………….
NIK : …………………….
Jabatan : …………………….

Memberikan tugas dan wewenang kepada :


Nama : …………………….
NIK : …………………….
Jabatan : …………………….
Per tanggal……..bulan………………..tahun……….. Untuk menjadi penanggung jawab
pelayanan…………………………………………………………………………………………..

Demikian tugas dan wewewnang yang saya berikan, semoga dapat dijalankan dan dapat
dipertanggungjawabkan seseuai dengan tugas yang diberikan.

Baru, 2018

drg. HARUM IKA PRAHESTI


Nip. 198306 201407 2 001

Anda mungkin juga menyukai