PEMERINTAH KABUPATEN XXXXXXXXXX UPTD

PUSKESMAS XXXXXXXXXXX
KECAMATAN
Jl.
(email : puskesmas_ @yahoo.com)

Form Surat Pendelegasian Wewenang

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………. NIK :
……………………. Jabatan :
…………………….

Memberikan tugas dan wewenang kepada :

Nama : …………………….
NIK : …………………….
Jabatan : …………………….
Per tanggal……..bulan………………..tahun… .............. Untuk
pelayanan………………………………………………………………………………………….
.

Demikian tugas dan wewewnang yang saya berikan, semoga dapat dijalankan dan dapat
dipertanggungjawabkan seseuai dengan tugas yang diberikan.

, 2022

XXXXXXXXX
NIP..........................