PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ........
Kp. .............. Ds. ........ Kec. ........... – Garut ............
Tlp. (............) website : www.puskesmas.........com,
e-mail : puskesmas........@gmail.com

Surat Pendelegasian Wewenang

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .

NIK : .

Jabatan : .
Memberikan tugas dan wewenang kepada
Nama :.
NIK :.
Jabatan :.

Per tanggal 01 bulan Juni tahun 2022 Untuk Pelayanan di BP UPT

Puskesmas ........

Demikian tugas dan wewewnang yang saya berikan, semoga dapat

dijalankan dan dapat dipertanggungjawabkan seseuai dengan tugas yang
diberikan.

Pakenjeng 01 Juni 2022

...