-1-

7. FORMAT DN.05.A SURAT TUGAS

KOP SURAT Format DN.05.A

SURAT TUGAS
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua PPK/Ketua PPS/Ketua KPPS, dengan
ini memberikan tugas kepada:

Nama : ..............................................................

NIP : ..............................................................

Jabatan : ..............................................................

PPK/PPS/KPPS : ..............................................................

Untuk melaksanakan tugas ke .........................................

yang akan dilaksanakan:

Tanggal : ..............................................................

Dalam Rangka : ..............................................................

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana

mestinya.

Ditetapkan di : ................

pada tanggal : ................

Ketua PPK/Ketua PPS/Ketua KPPS

Nama Jelas

jdih.kpu.go.id
 -2-

8. FORMAT DN.05.B KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN

TUGAS

Format DN.05.B
PPK/PPS/KPPS ……

KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

Nomor: ………...............................

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

SUDAH TERIMA DARI : …………………………………………………
UANG SEBESAR
Rp…………………………………………………
:............................................................(terbilang)
GUNA PEMBAYARAN : Bantuan Transpor Ke …………………………….
Sesuai dengan Surat Tugas Ketua PPK/Ketua PPS/Ketua
KPPS ……. Nomor …………………. Tanggal …………………

Nama : .................................................

Jabatan : .................................................

Melaksanakan tugas/pekerjaan dalam rangka ........................................................

............................................................................................................................. ...........................

Pada tanggal : .................................................

Tujuan tempat : .................................................

Dengan rincian sebagai berikut :

NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH
1 Bantuan Transpor Rp.
2 Uang Harian
Selama ……. Hari x Rp..................,- Rp.
Jumlah Rp.
…………., …………. 20....
Yang Membayar, Yang Melakukan Perjalanan
Sekretaris PPK/PPS/Ketua
KPPS

…………………………….… ……………..……………………

Berangkat Dari : Kec. Tasik Putri Puyu Tiba di : Selatpanjang.

pada tanggal : 22 Agustus 2023 pada tanggal : 22 Agustus 2023
ke/menuju : KPU Meranti
Kasubbag KUL
Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS

ttd. ttd.
KURDI M. amin Harahap
.............................
Berangkat Dari : Selatpanjang Tiba di : Bandul TPP
Pada Tanggal : 23 Agustus 2023 Pada Tanggal : 23 Agustus 2023
Ke/Menuju : Bandul TPP
" Perjalanan telah diperiksa dan disetujui"
Kasubbag KUL Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS

ttd. ttd.

M. amin Harahap KURDI

jdih.kpu.go.id
 -3-

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : .............
NIP :-
Jabatan : Staff Keuangan Umum Logistik

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas Nomor : 098/RT.02.1-ST/1410/2023 pada

tanggal 12 Februari 2023 dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Biaya Transportasi di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi:

No Uraian Jumlah

1.  Transportasi Ke Kecamatan Tebing Tinggi Barat Rp. 150.000

Jumlah Rp. 150.000;

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk

Transportasi dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui /Menyetujui Selatpanjang, 12 Februari 2023
Pelaksana SPD
Sekretaris PPK/PPS/Ketua
KPPS

ttd.
KURDI ......................

jdih.kpu.go.id
 -4-

LAPORAN PERJALANAN DINAS

DALAM RANGKA MONITORING PELANTIKAN PANTERLIH PEMILU TAHUN 2023 -
2024

A. DASAR PELAKSANAAN
Surat Tugas Monitoring Panlantikan Panterlih
Nomor : 098/ RT.02.1-ST/1410/2023
Tanggal : 12 Februari 2022

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Daram Rangka Melaksanakan Monitoring Panlantikan Panterlih PEMILU
Tahun 2023-2024 Komisi Pemiliohan Umum Kabupaten Kepulauan Meranti
C. MATERI
Divisi Perdatin dan Staf KPU Kabupaten Kepulauan Meranti di dampingi
oleh Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) Tebing Tinggi Barat Melakukan Monitoring
Panlantikan Panterlih PEMILU Tahun 2023-2024 Komisi Pemiliohan Umum
Kabupaten Kepulauan Meranti
.
D. TEMPAT DAN WAKTU PELAKSANAAN
Tempat Pelaksanaan : Kantor Desa Gogok Kecamatan Tebing Tinggi
Barat
Hari/Tanggal : Minggu, 12 Februari 2023
Pejabat Yang di Temui : Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) Tebing Tinggi
Barat Hartono Mandor Lapangan

E. HASIL PELAKSANAAN
Monitoring Panlantikan Panterlih PEMILU Tahun 2023-2024 Komisi Pemiliohan
Umum Kabupaten Kepulauan Meranti dilaksanakan serentak di seluruh
wilayah kerja KPU kabupaten Kepulauan Meranti Tanggal 12 Februari Tahun
2023.

Selatpanjang, 13 Februari 2023

Tim Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas :

1. Nama Pelaksana SPPD Turanto

NIP.198004202015021001

2. Nama Pelaksana SPPD Satriawan

NIP.

jdih.kpu.go.id
 -5-

F. DOKOMENTASI (FOTO FOTO PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS)

CATATAN
Uang Trasport dari PPK Ke KPU Rp 150.000.-
jdih.kpu.go.id
 -6-

Uang Trasport dari PPK Ke PPS Rp 90.000,-

Uang Harian Perjalanan Biasa PPK KE KPU Rp.150.000

Uang Harian Perjalanan Dinas Hallf Day Full Day FullBoard Rp.85.000.-

jdih.kpu.go.id