LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT KELURAHAN

(LPMK)
Kelurahan Medokan Ayu Kecamatan Rungkut
Sekretariat : Jl. MEDOKAN ASRI UTARA IV No. 35 Surabaya

PERNYATAAN INTEGRITAS DALAM KEPENGURUSAN

Yang bertandatangan di bawah Ini :

Nama : ………………………………………………………….

Umur : ………………………………………………………….

Pekerjaan : ………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………….

Nomer HP (WA) : ………………………………………………………….

Rukun Warga (RW) : ………………………………………………………….

Kelurahan : Medokan Ayu.

Kecamatan : Rungkut.

Dalam hal ini bertindak dalam jabatan saya selaku anggota LPMK di bidang/seksi
……………………………………………., pada tanggal, ……bulan ………… tahun ……….
dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya bersedia, aktif dan sanggup bekerjasama dalam tugas kegiatan kelembagaan
Pemerintah di LPMK (Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Kelurahan) Medokan
Ayu Kecamatan Rungkut Kota Surabaya sebagai Pengurus sesuai tupoksi (Tugas
Pokok dan Fungsi) jabatan saya untuk masa bakti Tahun 2023 sampai dengan
Tahun 2027.
2. Saya bersedia dan sanggup membagi waktu guna meluangkan waktu untuk
menyelesaikan dan menjalankan tugas-tugas yang di amanatkan oleh
kelembagaan LPMK.
3. Menyatakan sanggup menjalankan tugas-tugas serta membuat program-program
kerja yang dibutuhkan oleh LPMK Kelurahan Medokan Ayu Kecamatan Rungkut
dengan penuh rasa tanggung jawab.

Surabaya,………………………..

Hormat Saya ,

Materai 10.000,- dan tanda tangan

Catatan :
Pernyataan ini dikumpulkan dengan akhir batas waktu tanggal 25 Desember 2023
Dan Apabila tidak mengumpulkan pernyataan ini , otomatis dianggap mengundurkan diri.