KOP SEKOLAH PELAKSANA SWAKELOLA

SURAT PERNYATAAN
PELAKSANA SWAKELOLA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………..
N.I.K. : …………………………………………………………………………………………………………..
Nama Lembaga : …………………………………………………………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………………………………………………………..
Alamat rumah : …………………………………………………………………………………………………………..
Nomor HP : …………………………………………………………………………………………………………..

( diisi 30 Mei s.d 3 Juni 2022 – hari kerja)

Pada hari ini………. Tanggal……………….. Bulan…………. Tahun Dua ribu dua puluh dua, menyatakan
bahwa :

1. Saya sebagai Pelaksana Swakelola sanggup melaksanakan tugas sesuai kesepakatan dalam
kontrak yang telah ditandatangani.
2. Saya sanggup mengembalikan keuangan atas kekurangan volume, tidak sesuai spesifikasi,
kemahalan/mark up harga, kekurangan volume atas adanya perubahan yang tidak dibuatkan
laporan perubahan pekerjaan, kegagalan konstruksi, sumberdaya yang tidak sesuai dengan
kontrak, kegiatan yang tidak dilaksanakan dan hal lain yang disepakati dalam kontrak.
3. Saya bersedia :
- Melakukan setiap tahapan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan gambar rencana, Rencana
Anggaran Biaya dan Spesifikasi yang ditentukan dalam kontrak.
- Membuat laporan atas pelaksanaan pekerjaan baik ada perubahan maupun tidak ada
perubahan (kekurangan/kelebihan/perubahan volume, kwalitas pekerjaan) kepada pejabat
yang berwenang.
- Bertanggungjawab atas pelaksanaan pekerjaan tidak sesuai dengan rencana gambar, RAB
dan spesifikasi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar sehat jasmani maupun rohani, tanpa
ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga, dan apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan yang kami sampaikan tidak benar, kami bersedia diberikan sanksi sesuai dengan
hukum yang berlaku.

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH

……………………………………..……………..

NAMA…………………..
NIP. ……………………..