FORMULIR

PENGUMPULAN DATA SURVILANS HAIs

Unit Kerja : PAVILIUN Bulan : JANUARI 2023

TANGGAL
NO JUDUL INDIKATOR FORMULA TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Kejadian ILI Jumlah kejadian ILI 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
Jumlah hari
pemasangan infus pada 2 4 10 16 11 6 4 5 5 8 10 7 7 10 5 7 3 6 3 5 2 3 6 3 0 1 5 3 2 2 0 161
1 bulan ini
Kejadian IDO Jumlah kejadian IDO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah paien operasi
0 0 1 0 0 0 0 0 0 2 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
2 pada bulan ini
kejadian ISK Jumlah kejadian ISK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah hari
pemasangan kateter 1 0 3 4 5 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 1 2 3 0 0 24
3
pada bulan ini
Kejadian HAP Jumlah kejadian HAP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah pasien tirah
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 baring
Kejadian IADP Jumlah kejadian IADP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah hari
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 pemasangan CVC
Kepatuhan cuci Jumlah tindakan
tangan kebersihan tangan yang 8 0 8 10 10 8 0 8 0 0 10 10 10 8 8 0 0 6 10 10 8 8 0 10 10 10 8 8 0 8 6 200
dilakukan
Jumlah total peluang
kebersihan tangan yg
seharusnya dilakukan 8 0 8 10 10 8 0 8 0 0 10 10 10 8 10 0 0 6 10 10 8 8 0 10 10 10 8 8 0 10 6 204
dalam periode
6 observasi
Penggunaan Jumlah petugas yg
APD pada patuh menggunakan
petugas APD sesuai indikasi 3 0 0 2 2 2 0 3 0 0 2 3 2 3 2 0 0 6 6 6 4 4 0 8 6 6 6 4 0 5 0 85
dalam periode
observasi

7
Form./008.PMKP/RSH/ 2018 - Rev.00
 Penggunaan
APD pada
petugas

Jumlah seluruh petugas

yang terindikasi
menggunakan APD 3 0 0 2 2 2 0 3 0 0 2 3 2 3 2 0 0 6 6 6 4 4 0 8 6 6 6 4 0 5 0 85
dalam periode
7 observasi

Mengetahui, Komite PPI Mojokerto, ……………………………………………….

Ka. Ins/ PJP/ Koordinator PIC Data

(………………………………) (……………………………..…………) (……………………….)

Form./008.PMKP/RSH/ 2018 - Rev.00