Bulan :

Tahun :

LAKI-LAKI
10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN
NO. JENIS KASUS
B L TOTAL B L

1 Gangguan Haid 0
2 Seks Pra Nikah 0
3 Kehamilan Tidak Diinginkan 0
4 Persalinan Remaja 0
5 Abortus 0
6 Gangguan Gizi 0
a. Anemi 0
b. KEK 0
c. Obesitas 0
7 NAPZA 0
a. Rokok 0
b. Alkohol 0
c. Selain Rokok dan Alkohol 0
8 Infeksi Menular Seksual 0
9 Infeksi Saluran Reproduksi 0
10 HIV 0
11 AIDS 0
12 Masalah Kejiwaan 0
13 Lain-lain 0
 LAPORAN BULANAN PKPR

PEREMPUAN ASAL KASUS

5 - 19 TAHUN 11 - 14 TAHUN 16 - 19 TAHUN DATANG SENDIRI RUJUKAN

PUSKESM KLINIK
TOTAL B L TOTAL B L TOTAL UKS
AS REMAJA

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
ASAL KASUS TINDAKAN DIRUJUK KE
RUJUKAN
PRAKTEK KETERAN
LAIN - KONSELIN LAIN - GAN
KELOMPO MEDIS RS SPESIALIS
LAIN G LAIN
K SEBAYA SWASTA
 LAPORAN BULANAN PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJ

Nama Puskesmas :
Bulan :
Jumlah Kunjungan Remaja :

Pelayanan Dalam Pelayanan Lu

Pusksesmas Di Rujuk Sekolah
NO Kegiatan RS
L P SD/MI SMP/MTs
1 Jumlah Kunjungan Remaja
2 Jumlah Mendapat Konseling
3 Jumlah Remaja mendapat PKHS
4 Jumlah sekolah yang diberi penyuluhan
5 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja (anak)
mendapat Penjaringan Kesehatan
6 Pemeriksaan Berkala
7 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS
berdasarkan :
Minimal
Standar
Optimal
Paripurna
8 Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter
Kecil, Konselor Sebaya, dll)

Tempat, Tanggal
Pengelola AUSREM

( )
N USIA SEKOLAH DAN REMAJA

Kab/Kota : Provinsi :
Tahun :
Strata menurut SN PKPR : Minimal/ Optimal/ Paripurna

Pelayanan Luar Puskesmas

Sekolah Luar Sekolah
SMA/SMK/MA LKSA/Panti Lapas-rutan SLB Lain-lain

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

( )
 LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN REM

Puskesmas :
Bulan :
Tahun :
KONSELOR SEBAYA DATA SASARAN REMAJA JML REMAJA YANG DILAYANI
PUSKESM FASILITA DI GEDUNG DILUAR GEDUNG
KELOMP
AS PKPR TOR DISEKOLAH DI LUAR SEKOLAH 10-14 TH 15-19 TH
OK PKPR 10-14 TH 15-19 TH 10-14 TH 15-19 TH
(ya/tidak) PKPR
L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6

HASIL PELAYANAN PUSKESMAS DI DALAM DAN DI LUAR GEDUNG

REMAJA YG MENDAPAT YANKES DI
REMAJA YG TERKENA AIDS REMAJA YG MEROKOK REMAJA YG MEMAKAI NAPZA REMAJA YG MEMAKAI ALKOHOL
PUSKESMAS

10-14 TH 15-19 TH 10-14 TH 15-19 TH 10-14 TH 15-19 TH 10-14 TH 15-19 TH 10-14 TH 15-19 TH

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
11 12 13 14 15
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

……………………………………………..
NIP. ………………………………………………
AN REMAJA

HASIL PELAYANAN PUSKESMAS DI DALAM DAN DI LUAR GEDUNG

REMAJA YG HAMIL REMAJA YG TERKENA IMS REMAJA YG TERKENA ISR REMAJA YG TERKENA HIV
BLM MENIKAH
10-14 TH 15-19 TH 10-14 TH 15-19 TH 10-14 TH 15-19 TH
10-14 TH 15-19 TH
L P L P L P L P L P L P
7 8 9 10

ANKES DI REMAJA YG DIRUJUK YG MENDAPAT

PELATIHAN REMAJA PUTRI MURID YANG
YANG MENDAPATKAN OBAT
HASIL PEMERIKSAAN
-19 TH 10-14 TH 15-19 TH
PEER MENDAPATKAN Fe LAB. Hb REMATRI
KECACINGAN

PKPR COUNCE
P L P L P LOR NORMAL KURANG
16 17 18 19 20 21 22
…………………, ……………………..20….
Penanggung Jawab Program UKS

……………………………………………..
NIP. ………………………………………………
 LAPORAN KEMATIAN ANAK
USIA 7-18 TAHUN
TAHUN …………..

BULAN :
TAHUN :

Sebab Kematian Anak 7 -18 th

∑
Kematian Kecelakaa Penyakit
NO. DESA n Akibat
Anak (7- NAPZA HIV/ AIDS Penyakit Tidak
18 th) transporta kehamilan menular Menular
si

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, ................................., .................20.

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Program U

........................................... ...........................................
NIP.......................................... NIP.........................................
18 th

Bunuh Lain-lain
Diri

0 0

................., .................20.............
nggung Jawab Program UKS

.......................................
.........................................
MODEL SEKOLAH/ MADRASAH SEHAT
TINGKAT PROVINSI JAWA BARAT
TAHUN :

Gerakan Literasi
nilai rata sarapan cuci 41 jam
No Sekolah/Madrasah rata 5S bersama sikat gigi tangan istirahat
pretest
buku raport komik MKM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 tanaman pengelolaan pemeriksaan
kantin sehat penjarkes BIAS jml kader PSN
pangan sampah berkala
DATA DASAR KESEHATAN ANAK
TAHUN : 20…
PUSKESMAS :
(Laporan tahunan)
DATA SASAR
Sasaran Remaja
ID JUMLAH ∑ 10 - 14 Tahun 15 - < 18 Tahun
PUSKESMAS
497 DESA Pendudu
k
Laki-Laki Perempu Laki-Laki Perempu
an an
1 2 3 4 5 6 7 8
- - - - -
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH - - - - -
 DATA SASARAN

∑ Siswa ∑ Sekolah Mampu

TK/RA Mampu Tata
laksana Laksana
TK/RA SD/MI SMP/MTs SMA/MA/ PKPR Kasus
SMK KtA
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
- - - - - - - - 0 0

- - - - - - - - 0 0
 ∑ Sekolah Yang Melaksanakan UKS

SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK

∑ Cakupan ∑ Cakupan ∑ Cakupan

Sasaran Sasaran Sasaran
Absolut (%) Absolut (%) Absolut (%)
19 20 21 22 23 24 25 26 27
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

DATA CAKUPAN UKS TAHUN 2017 (S.D. DESEMBER 2017)
TAHUN :
BULAN : S.D. DESEMBER
PUSKESMAS : ………………………………………………………..
(Laporan Per Triwulan)
DATA CAKUPAN PROGRAM

∑ Siswa yang Diperiksa melalui Penjaringan kesehatan ∑ Sekolah

NO. DESA TK/RA Kelas 1 SD/MI Kelas 1 SMP/MTs Kelas 1SMA/MA/SMK TK/RA

∑ Cakupan ∑ Cakupan ∑ Cakupan ∑ Cakupan ∑ Cakupan

Sasaran Sasaran Sasaran Sasaran Sasaran
Absolut (%) Absolut (%) Absolut (%) Absolut (%) Absolut (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JUMLAH

Keterangan :
PENJARINGAN SISWA
Sasaran penjaringan siswa
Absolut penjaringan siswa
Cakupan (%)
: Jumlah seluruh siswa kelas 1 di seluruh sekolah yg ada di wilayah kerja
: Jumlah siswa kelas 1 yang diperiksa penjaringan
: absolut/sasaran x 100%

PENJARINGAN SEKOLAH
Sasaran penjaringan sekolah : Jumlah seluruh sekolah yg ada di wilayah kerja
Absolut penjaringan sekolah : Jumlah sekolah yang dilakukan penjaringan
Cakupan (%) : absolut/sasaran x 100%
 DATA CAKUPAN PROGRAM

∑ Sekolah yang melaksanakan Penjaringan kesehatan ∑ Siswa yang Diperiksa melalui Pemeriksaan Berkala

SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK Kelas 2-6 SD/MI Kelas 2-3 SMP/MTs Kelas 2-3 SMA/MA/SMK SD/MI

∑ Cakupan ∑ Cakupan ∑ Cakupan ∑ Cakupan ∑ Cakupan ∑ Cakupan

Sasaran Sasaran Sasaran Sasaran Sasaran Sasaran Sasaran
Absolut (%) Absolut (%) Absolut (%) Absolut (%) Absolut (%) Absolut (%)

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

Keterangan :
BERKALA SISWA
Sasaran berkala siswa : Jumlah siswa kelas 2-6 SD/MI, 2-3 SMP/MTs, 2-3 SMA/MA/SMK di seluruh sekolah yg a
Absolut berkala siswa : Jumlah siswa yang diperiksa berkala
Cakupan (%) : absolut/sasaran x 100%

BERKALA SEKOLAH
Sasaran berkala sekolah : Jumlah seluruh sekolah yg ada di wilayah kerja
Absolut berkala sekolah : Jumlah sekolah yang dilakukan pemeriksaan berkala
Cakupan (%) : absolut/sasaran x 100%
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas

.....................................................................
NIP..............................................................
GRAM

∑Sekolah yang Melaksanakan Pemeriksaan Berkala

SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK

∑ Cakupan ∑ Cakupan ∑ Cakupan

Sasaran Sasaran
Absolut (%) Absolut (%) Absolut (%)

37 38 39 40 41 42 43 44

sekolah yg ada di wilayah kerja

................., ..........................................20.....
Penanggung Jawab Program UKS

.....................................................................
NIP..............................................................
LAPORAN KEADAAN UKS
TAHUN 2019

JUMLAH JUMLAH JML

MURID JUMLAH
NO PUSKESMAS No JENIS SEKOLAH MURID SEKOLAH
KELAS SELURUHN SEKOLAH UKS
YA
1 2 3 4 5 6 7 8
1 TK Negeri
2 TK Swasta
3 RA Negeri
4 RA Swasta
JUMLAH
5 SD Negeri
6 SD Swasta
7 MI Negeri
8 MI Swasta
JUMLAH
9 SLTP Negeri
10 SLTP Swasta
11 Tsanawiyah Negeri
12 Tsanawiyah Swasta
JUMLAH
13 SLTA Negeri
14 SLTA Swasta
15 Aliyah Negeri
16 Aliyah Swasta
JUMLAH
17 Pontren
18 SLB
19 Panti Asuhan
JUMLAH
 JML GURU UKS JUMLAH SEKOLAH JUMLAH KADER
JML GURU
SEMUA YG SUDAH YG BELUM DANA TP UKS DOKCIL KKR SBH PKS PMR
DILATIH DILATIH SEHAT
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
 STRATA PELAKSANAAN
SARANA
KIT UKS Minimal Standar Optimal Paripurna

19 20 21 22 23
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK DI PROVINSI

PUSKESMAS :
TINGKATAN SEKOLAH :

Penilaian Statu
Jumlah Peserta Didik
Jumlah Jumlah Peserta Didik Persentas
Jumlah Jumlah Jumlah yang di jaring Jumlah
Puskesmas Jumlah Persentase e%
No Nama Sekolah Puskesmas Seko lah yg Imunisasi
yg mlkkn Seko lah % SK K
kecmatan dijaring
penjarkes
L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

10

11

12

13

14
 15

16

17

18

19

20
dst KABUPATEN
TOTAL
PERSENTASE
Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Program UKS

(__________________________)
 *

Penilaian Status Gizi

Gigi dan
Risiko Anemia Gusi
TB/U
G O
(Stunting)
L P Karies

18 19 20 21 22 23
 TAHUN AJARAN :

Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar Dominasi otak

Gangguan Mental Emosional
Risiko Gang guan
Gang guan berhub dg Kes. Repro
Kelainan Buta Otak Kiri
Low Vision Kaca Mata Infeksi Seru men Pen gaya hidup duksi Audio Visual Kines tetik Otak Kiri Otak Kanan
Refraksi warna Kanan
dengaran E C H P Pr

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat

(__________________________)
 Kebu garan Jasmani
Penggunaan
Dirujuk
Alat Bantu
Baik + baik Kurang +
Cukup
sekali kurang sekali

44 45 46 47 48

74
 REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN

PUSKESMAS :
Bulan :
Tahun :

JML MURID YG JML STATUS HB JML STATUS GIZI

JML MURID
NO NAMA SEKOLAH KELAS DIPERIKSA > 12 gr % 12 gr % KURANG BAIK LEBIH MATA
L P N T L P L P L P L P L P N
1

10

11
12

13

14

15

JUMLAH

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

.....................................................................
NIP..............................................................
KSAAN BERKALA ANAK SEKOLAH

JML HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JML PERILAKU BERMASALAH

MATA TELINGA GIGI MULUT KULIT RAMBUT KUKU MEROKOK NAPZA MIRAS
T N T N T N T N T N T N T Y T Y T Y
................., ..........................................20.....
Penanggung Jawab Program UKS

.....................................................................
NIP..............................................................
MIRAS
T
 REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN B

PUSKESMAS :
Nama Sekolah :
Bulan :
Tahun :

JUMLAH MURID STATUS GIZI

NO NAMA MURID KELAS 2-6 YANG DIPERIKSA KURANG BAIK LEBIH MATA
L P L P L P L P L P N T
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
JUMLAH

Penanggung Jawab Program UKS

.....................................................................
NIP..............................................................
RIKSAAN BERKALA ANAK SEKOLAH

HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN PERILAKU BERMASALAH

TELINGA GIGI MULUT KULIT RAMBUT KUKU MEROKOK NAPZA MIRAS
N T N T N T N T N T N T Y T Y T Y T
................., ..........................................20.....
Kepala Sekolah

.....................................................................
NIP..............................................................
 REGISTER PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT
DI PUSKESMAS ……………………………………

PUSKESMAS :
KABUPATEN/KOTA :

Bulan : Tahun :

KORBAN
Tanggal Kunjungan

Dampak Kesehatan
Status Perkawinan

Pelayanan yang

Keterangan
Nomor

Jenis Kelamin
Kasus Tindak

Kebangsaan
Waktu Kejadian
Pendidikan

Pekerjaan
Family Nama Alamat (Baru/Lama

diberikan
No Umur Kekerasan
Folder/Rek Lengkap Lengkap /Rujukan) (Tahun, (Fisik/Psikis TKP
am Medik Bulan) /seksual/Pe
nelantaran)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (23)
PUSKESMAS : Provinsi ………………………
Kabupaten/kota :

Bulan : Kelurahan/Desa Tahun :

Kasus
No Kekerasan Fisik Kekerasan Psikis
0-4 thn 5-9 thn 10 - 17 thn 18-49 thn >50 thn 0-4 thn 5-9 thn 10 - 17 thn 18-49thn >50 thn 0-4 thn
Lama
Baru

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
 UMUR DAN JENIS KEKERASAN
Kekerasan Seksual
Perkosaan
5-9 thn 10 - 17 thn 18-49thn >50 thn
L P L P L P L P
27 28 29 30 31 32 33 34
 KORBAN
UMUR DAN JENIS KEKERASAN
Kekerasan Seksual Eksploitasi
Pelecehan Seksual Ekonomi
0-4 thn 5-9 thn 10 - 17 thn 18-49thn >50 thn 0-4 thn 5-9 thn 10 - 17 thn 18-49thn >50 thn 0-4 thn 5-9 thn 10 - 17 thn
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
Ekonomi
18-49thn >50 thn
L P L P
61 62 63 64
 Pendidikan
Penelantaran Traffiking

Pergurua
n Tinggi
Sekolah

Sekolah

Sekolah
Belum
Tidak

SMA
SMP
0-4 thn 5-9 thn 10 - 17 thn 18-49thn >50 thn 0-4 thn 5-9 thn 10 - 17 thn 18-49thn >50 thn

Pra

SD
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91
 Putus

92
Sekolah
 Satatus
Pekerjaan Dampak TKP Pelayanan Yang Diberikan
Perkawinan
Ketera
Swasta

Lain-lain

Lain-lain

Lain-lain
Konselin
Abortus

Sekolah
Bekerja
ngan

Tempat
Rumah
Tangga
BUMN

Belum

Medis

Visum
Kawin
POLRI

kawin

Hamil

Rujuk
Cacat
Tidak

Kerja
Cerai
PNS

TTU
TNI

Form

Infor

g
mal
al

93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 #REF!