No Nama anak Alamat BB PB Napas Tanda Bahaya Umum Batuk Dan/Atau Sukar Bernafas

Register (kg) (cm) Dengan SAGA

Kunjungan
Kunjungan (tgl,bln) Pasien Suhu Keluhan Pertama/
No urut Baru Umur Jenis Nama Ibu Malaria Malaria LiLA ≤6 Utama Ulang Frekuens Tarikan Gagal Penyakit
LK ( C)
0

atau (thn.bln Kelamin Endemi Non bln i dinding Jantung Sangat Stabil Pneumoni
(cm) (I/U)
Lama ) (L/P) s Endemis (cm) (x/menit) dada Paru Berat a Berat
(B/L) kedalam

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Abi manyu Bokor 7/2 9 73 Batuk,

9/5/2023 Friska 37 I 32 - - - V -
pilek
8,5
B bln L - V 16 46
Saloka
Abdul .S Mataran 13.5 92 Sakit
9/5/2023 Rima 37 mata, I 30 - - - V -
2 th batuk
11
B bln L - V 16 47
Nangka
M.Dones songo 10.5 92 Panas,
37.
9/5/2023 Fida batuk, I 30 - - V -
8
muntah
2 th 44.
B 8 bln L Dsn.
- V 14.8 9
Panggung
Farichatul 24 Kidal
F Siti Tumpang 9 73
9/5/2023 36 pilek I 32 - - - V -
Aisyah
1 th
B 4 bln P V 13 45
M. Alvian Pulung
A Dowo 1/9 10 76 demam
9/5/2023 Anik 36 I 38 - - - V -
, pilek
1 th 47.
B 2 bln L Desa
- V 15 8
Jatipurwo
Barat No.
Asheeqa 10 8.8 76 batuk
9/5/2023 Sintya S 37 pilek I 43 - - - V -
1 th panas
B 9 bln P Jl.
- Locari
v 14.5 45
Kebonsari
M Danis RT 10 RW 103
Avan 01 15.3 .5 36. batuk
9/5/2023 Novan I 42 - - - V -
6 pilek
4 th 46.
B 0 bln L - v 16.3 1
Ds. Bokor
015/5
Aqilla Tumpang 15.4 8 37. demam
9/5/2023 Pitriani , batuk, I 50 - - - V -
8
pilek
 demam
37.
9/5/2023 Pitriani , batuk, I 50 - - - V -
Jl. 8
3 th pilek
B 3 bln P Soekarno
- v 18 49
Hatta
Faza No.75 Desa
Fauzan A Linda Tumpang 6.4
60 36. batuk,
9/5/2023 Wijawan I 48 - - - V -
7 pilek
0 th ti
B 3 bln L Jl.
- v 14.4 41
Wisnuward
ana batuk,
M. Fauzan Tumpang 9.1 68 36. pilek
9/5/2023 Dicha I 48 - - - V -
8 tadi
malam
B 7 bln L - v 14.5 45
wisnuward
ana
Elmar tumpang 7 68 36. batuk,p
9/5/2023 Rima I 39 - - - V -
8 ilek
B 7 bln P - v 12 42
Gading 80. batuk,p
Raka kembang 10 3 36. ilek,de
9/5/2023 Santi mam,b I 39 V
6
1 th adan
B 7 bln L - v 15 44 merah

Elvano benjor 2/1 15 94 batuk,p

9/6/2023 Dina 37 ilek,pa I 33 - - - V -
3 th nas
B 3 bln L - v 17.5 51

Ayra Kidal 9/9 16.9 102 36. batuk,p

9/6/2023 Rohania I 28 - - - V -
9 ilke
4 th
B 1 bln P - v 18.5 49

Afrisam glagah 9,.7 81 37. Panas,

9/6/2023 Nailatul batuk,p I 41 - - - V -
6
2 th 47. ilek
B 3 bln L - V 14 1

Afisah Glagah 7.3 71 batuk,p

9/6/2023 Sutiani 37 I 51 - - - V -
ilek
11
B bln P - v 12 44
Perumnas
Haidar jeruk 10 83 Batuk,
07/09/2023 Arnanda 37 I 35 - - - V -
pilek
1Thn
B 2 bln L - v 15 47
Glagah Teling
Sofia dowo 11.8 89 a
07/09/2023 Anisatul 36 I 28 - - - V -
keluar
cairan
B 3Thn P v 15 36
Glagah
Afiza dowo 7.4 79 Batuk
07/09/2023 Sutriani 37 U 42 - - - V -
pilek
 Batuk
07/09/2023 Sutriani 37 U 42 - - - V -
pilek
11
L bln P v 11 43
 REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5
TAHUN
Desa/Puskesmas :TUMPANG /TUMPANG
Kecamatan/Kabupaten/Kota : / ……………………………..
…………………………….

Batuk Dan/Atau Sukar Bernafas Diare Demam

Darah Endemis malaria Non

Dehidrasi Jika ≥14 hari Dalam Tinggi/Rendah Endemis Campak Demam 2-7 Hari
tinja Malaria

Diare Penyakit Demam Penyaki Campak Campak Dengu Dengu Dengue Demam
Batuk Dehidras Berat Mungkin t Berat dengan dengan e e Tanpa Mungki
Pneumonia Bukan i dengan Bukan dengan Komplikasi Komplikas Berat denga Warnin n
Ringan/ Demam Malaria Demam Dema Berat i pada (Sever n g Sign Bukan
Pneumonia Diare Sedang Diare Diare Diare m
Malari Mata e Warni Dengue
Dehidras Tanpa Persisten Persiste Disentri a Bukan dan/atau Campak Dengu ng
i Berat Dehidrasi Berat n Malari Mulut e) Sign
a

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

- V - - - - - - - - - - V - - - - - - V

- V - - - - - - - - - - V - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - v - - - - - - v

- - - - - - - - - - - - V - - - - - - V

V - - - - - - - - - - - V - - - - - - V

- V - - - - - - - - - - V - - - - - - V

V - - - - - - - - - - - V - - - - - - V
V - - - - - - - - - - - V - - - - - - V

- V - - - - - - - - - - V - - - - - - V

- V - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- V - - - - - - - - - - V - - - - - - V

V V

- V - - - - - - - - - - V - - - - - - V

- V - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- V - - - - - - - - - - V - - - - - - V

- V - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- V - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- V - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- V - - - - - - - - - - - - - - - - - -
 Masalah telinga

Tidak
Infeksi Infeksi Ada
Mastolditis Teling Teling Infeksi
a Akut a Teling
Kronis a

36 37 38 39

- - - -

- - - -

- - - -

- - - v

- - - V

- - - V

- - - V

- - - V
- - - V

- - - V

- - - V

- - - V

- - - V

- - - V

- - - V

- - - V

- - - -

- V - -

- - - V
- - - V
 Status Gizi Status Pertumbuhan Lingkar Kepala Anemia

Gizi Buruk Gizi Buruk Sangat

Dengan Tanpa Gizi Gizi Obesitas Gizi Beresiko Pendek Pendek Normal Tinggi Makro Normal Mikro Anemia
Komplikasi Komplikasi Kurang Baik Lebih Gizi Lebih (severely ) (stunted ) (tall ) sefali sefali Berat

40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54

- - - V - - - - - V - - V - -

- - - V - - - - - V - - V - -

- - - V - - - - - V - - V - -

- - - V - - - - - V - - V - -

- - - V - - - - V - - - V - -

- - - V - - - - - V - - V - -

- - - V - - - - - V - - V - -

V V V

V V V

- - - V - - - - - V - - V - -

- - - V - - - - - V - - V - -

- - - V - - - - - V - - V - -

- - - V - - - - - V - - V - -
 V V

- - - V - - - - - V - - V - -

- - - V - - - - - V - - V - -

- - - V - - - - - V - - V - -

- - - V - - - - - V - - V - -
Anemia Status HIV Tindakan Rujukan

Pemberian Pemberian Masalah/ Kode

Infeksi Mungkin Imunisasi vitamin A Keluhan Diagnosa Kapan
Anemia Tidak HIV: Terpajan Bukan Hari Ini Hari Ini Lain ICD X Pengobatan Kembali Kunjungan Dalam
Anemia terkonfir HIV Infeksi HIV Segera Ulang (hari) Gedung
masi

55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

ambroxol
1/4 tab ctm
1/8 tb
- V - - V - - - J00 deksa 1/5 V 2 Hari -
tab puyer
10 bngkus
3x1

- V - - V - - - J00 - V 5 hari -

- V - - V - - - J10 - - - -

- V - - V - - - R50 - - 2 hari -

- V - - V - - - J06 - - 2 hari -

- V - - V - - - J06 - - 2 hari -

- V - - V - - - J18 - - 2 hari -

V V J00 5 hari

V V J10 5 hari

- V - - V - - - J10 - - 2 hari -
Pamol
- V - - V - - - J10 - 3x1/3
- 5 hari -
ambrox
sol 1/2
pamol
- V - - V - - - J10 - ctm 1/4 2 Hari
3x1/2 -
puyer
sendok,
Tongsil 10
deksa
- V - - V - - J10 - bngkus 5 hari -
itis 1/3, ctm
3x1
1/4
ambrok
sol 1/4
 V V R50 2 Hari
Amok
2x3/4
- V - - V - - - J18 - salbuta 2 Hari -
mil
3x1/2
- V - - V - - - J10 - - 5 Hari -

Tetes
- V - - V - - - H92 - 5 hari -
telinga
Lanjutk
- V - - V - - - J10 - 2 Hari -
an syrp
Rujukan

Keterangan
Luar
Gedung

68 69

- -

mata
-
berkedip

RUJUK

- pilek 7 hari
lanjutkan
paracetamol
-
sirup 3x1
sdm
- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -
- -

- -

- -

- -
- -