Kuartal 1-1

BULAN : JANUARI 2022
Usia Kehamilan dan

Status Penerimaan
Persalinan
Status Hari Perkiraan
Dapat & Konsumsi
Pemeriksaan Nifas
No Register
Tanggal Melahirkan
No NAMA IBU Kehmilan Lahir
Usia Kehamilan
Konseling Gizi
(KIA)
Pemeriksaan
(Tgl/Bln/Thn)
(KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)
Kehamilan
(Kelas IH)
(Bulan)
Pil Fe
a b c d e f g h i j
1 NORA AFIZAH N 22/09/2022 1 - V V X V
2 RIKA ANGGRAINI N 22/09/2022 1 - V V X V
3 NADILA NOFRIANI K 27/08/2022 2 - V V X V
4 JUWELA LIBERNI K 18/08/2022 2 - V V X V
5 RIRIN NURHAYATI R 10/08/2022 2 - V V X V
6 NOVIA HAYANI N 17/08/2022 2 - V V X V
7 NESIA PARADILA N 13/08/2022 2 - V V X V
8 ANE FITRIA K 27/08/2022 2 - X X X X
9 RAHMI SANTIKA K 24/08/2022 2 - X X X X
10 ANITA FITRIA K 08/08/2022 2 - V V X V
11 ROSI FATMAWATI N 25/08/2022 2 - V V X V
12 SUSI YUNITI N 01/08/2022 2 - V V X V
13 SELVINA N 04/08/2022 2 - V V X V
14 NURSAHIRA N 22/08/2022 2 - X X X X
15 TIARA ANISA N 08/08/2022 2 - V V X V
16 SULMITA ELVIA K 01/08/2022 2 - V V X V
17 NURFASILA N 26/08/2021 2 - V V X V
18 ERNAWATI N 21/07/2022 3 - X X X X
19 MELIA DINI DARMILA N 01/07/2022 3 - X X X X
20 RESNI PADILA N 04/07/2022 3 - X X X X
21 YUNIA SUCIA N 01/07/2022 3 - X X X X
22 ANGGUN RAMADHANI K 06/07/2022 3 - X X X X
23 YOLANDA PRATAMA K 12/07/2022 3 - X X X X
24 SARI BULAN R 03/07/2022 3 - V V X V
25 YESI MARLINA R 25/07/2022 3 - X X X X
26 WITRA ELVITA N 01/07/2022 3 - V V X V
27 ATMARITA R 30/07/2022 3 - V V X V
28 WIDIA FITRI K 10/06/2022 4 - X X X X
29 NURLENI R 20/06/2022 4 - V V X V
30 SRI WAHYUNI N 24/06/2022 4 - V V X V
31 YONA ELMIYANTI K 27/06/2022 4 - V V X V
32 YUNIA SUCIA K 08/06/2022 4 - V V X V
33 RESTI AYUZA N 12/06/2022 4 - V V X V
34 ASRI HATATI K 04/06/2022 4 - V V X V
35 FITRIANI N 17/06/2022 4 - V V X V
36 ASRTUTI N 10/06/2022 4 - V V X V
37 ASWINAR N 01/06/2022 4 - V V X V
38 PERAWATI N 15/06/2022 4 - V V X V
39 MELIA N 17/06/2022 4 - V V X V
40 SITI HARTINAH R 19/06/2022 4 - V V X V
41 SYAFRIDA N 03/05/2022 5 - V V X V
42 RENI ASRIANTI N 01/05/2022 5 - V V X V
43 HENGKI PUTRI PRATAMA N 15/05/2022 5 - V V X V
44 TUTI HANDAYANI N 15/05/2022 5 - V V X V
45 EPI ERMIWATI N 03/05/2022 5 - V V X V
46 RESKI PADILA N 08/05/2022 5 - X X X X
47 TETI SELVIANA N 24/05/2022 5 - V V X V
48 RIAKA PUTRI N 01/05/2022 5 - V V X V
49 NURVADILA N 07/05/2022 5 - V V X V
50 RENA ANGGRAINI N 01/05/2022 5 - V V X V
51 LUPITA SARI N 01/05/2022 5 - V V X V
52 LENI MARLINA N 03/05/2022 5 - V V X V
53 AYU ANDIRA N 25/05/2022 5 - V V X V
54 SUCI EDEYENI N 02/05/2022 5 - V V X V
55 OLI ELVIA N 22/04/2022 6 - V V X V
56 ZOLI ASMAINI N 22/04/2022 6 - V V X V
57 WIDIA NOVIARTI N 19/04/2022 6 - V V X V
58 FATMAWATI N 03/04/2022 6 - V V X V
59 ERMALINI N 20/04/2022 6 - X X X X
60 NUR HAZIZAH N 09/04/2022 6 - V V X V
61 SILVIA RISKA K 27/04/2022 6 - V V X V
62 ASNI MARLINDA N 14/03/2022 7 - V V X V
63 HELMI ELVIANIS N 27/03/2022 7 - X X X X
64 WINDA ZULFINA N 31/03/2022 7 - V V X V
65 ROSA SARIANI N 13/03/2022 7 - V V X V
66 YUSVA DEWI N 19/03/2022 7 - V V X V
67 VIRA BETMAR SULIA N 24/03/2022 7 - V V X V
68 FAUZIAH N 23/03/2022 7 - V V X V
69 SITI RAMADHANI N 17/03/2022 7 - V V X V
70 PERIDA MURNI N 01/03/2022 7 - V V X V
71 WIDIA RATNA SARI R 05/03/2022 7 - V V X V
72 SUSILAWATI N 16/02/2022 8 - V V X V
73 RIRIN WIDIASARI N 02/02/2022 8 - V V X V
74 PUTRI DEWI b 27/02/2022 8 - V V X V
75 NURVADILA N 29/02/2022 8 - V V X V
76 SIWAT K 14/02/2022 8 - V V X V
77 ROPI N 02/02/2022 8 - V V X V
78 LENI FITRI N 10/02/2022 8 - V V X V
79 ELMA YENI N 11/04/2022 6 - V V X V
80 ERITA WATI N 01/02/2022 8 - V V X V
81 ELSA SUSANTI K 17/02/2022 8 25/01/2022 X X V X
82 GUSTRI AULIA N 03/02/2022 8 - V V X V
83 ILHAMDANI N 26/02/2022 8 - V V X V
84 YETNA TRIYULI N 02/01/2022 9 - V V X V
85 ELMIA WITRIA N 30/01/2022 9 24/01/2022 X X V X
86 ZETRINA WAHYU N 03/01/2022 9 29/12/2021 X X V X
87 NOVIA LESTARI N 02/01/2022 9 - V V X V
88 YURI WULANDARI N 13/01/2022 9 29/12/2021 X X V X
89 FITRI WAHYUNI N 02/01/2022 9 - X X X X
90 ANANDA PUTRI FADILA N 03/01/2022 9 - V V X V
91 SETINA JELIA N 27/10/2022 - - X X X X
92 LUCIA WULANDARI N 04/10/2022 - - X X X X
Diketahui Oleh Kasi Pelayanan

Wali Nagari
ADEK JUMAILIS, ST NURHAYANI.S.Sos.I MURNIATI
Diketahui Oleh
Wali Nagari Kasi Pelayanan Kader Pem
ADEK JUMAILIS, ST NURHAYANI.S.Sos.I MURNIATI
3
4
7
5
FORM 2.A : IBU HAMIL
I 2022 BULAN : FEBRUARI 2022

Usia Kehamilan dan
Status Penerimaan Indikator Status Penerimaan Indikator
Persalinan
Kepemilikan Akses
Kepemilikan Akses
Dapat & Konsumsi
Pemeriksaan Nifas
Kunjungan Rumah
Kunjungan Rumah
Tanggal Melahirkan
Usia Kehamilan
Konseling Gizi
Pemeriksaan
Kepemilikan
Kepemilikan
(Tgl/Bln/Thn)
Kehamilan
Kesehatan
Air Bersih
Air Bersih
(Kelas IH)
Jaminan
Jamban
Jamban
(Bulan)
Pil Fe
K l m n
X V V V 2 - V V X V X V V
X V V V 3 - X X V X X V V
V V V V 3 - V V X V V V V
X V X V 3 - V V X V X V X
X X X V 3 - V V X V X X X
X V V X 3 - V V X V X V V
X V V V 3 - X X X X X V V
X X V V 3 - V V X V X X V
X X X X 0 - X X X X X X X
X X X X 4 - V V X V X V V
X X X X 4 - V V X V X X X
X X X X 4 - V V X V X X V
X X X X 4 - V V X V X V X
V X V X 4 - V V X V V X V
X V X X 3 - V V X V X V X
X V V V 9 2/4/2022 X X V X X V V
X V V V 9 2/2/2022 X X V X X V V
X V X X 9 - V V X V X V X
X V V V 9 2/18/2022 X X V X X V V
X V V X 10 2/11/2022 X X V X X V V
Dibuat Oleh Kasi Pelayanan

Kader Pembangunan Manusia (KPM) Kader Pembangunan
MURNIATI ILHAMDANI.S.Pd NURHAYANI.S.Sos.I MURNIATI
Dibuat Oleh Dibuat Oleh :

Kader Pembangunan Manusia (KPM) Kasi Pelayanan Kader Pembangunan Manusia (KPM)
ILHAMDANI.S.Pd NURHAYANI.S.Sos.I MURNIATI ILHAM DANI

BULAN : MARET 2022
Usia Kehamilan dan
Status Penerimaan Indikator
Persalinan
Kepemilikan Akses
Dapat & Konsumsi
Pemeriksaan Nifas
Kunjungan Rumah
Tanggal Melahirkan
Usia Kehamilan
Konseling Gizi
Pemeriksaan
Kepemilikan
(Tgl/Bln/Thn)
Kehamilan
Kesehatan
Kesehatan
Air Bersih
(Kelas IH)
Jaminan
Jaminan
Jamban
(Bulan)
Pil Fe
V 3 - V V X V X V V V 5
V 3 - V V X V X V V V 9
V 4 - X V V X X V V V 2
V 4 - V V X V V V V V 4
V 4 - V V X V X V X V 8
V 4 - V V X V X X X V 4
X 4 - V V X V X V V X 4
V 4 - X X X X X V V V 4
V 4 - X X X X X V V V 4
V 4 - V V X V X V V V 9
V 4 - V V X V X V X V 9
V 4 - V V X V X V V V 9
V 4 - V V X V X V X V 3
V 4 - X X X X X V V V 3
V 4 - V V X V X X V V 5
X 4 - V V X V X V V X 9
X 4 - V V X V X V V X 9
X 1 - V V X V X V V X 3
V 5 - V V X V X V V V 4
V 5 - V V X V X X X V 7
X 5 - V V X V X X V X 4
V 5 - V V X V X X X V 5
X 5 - V V X V X V X X 7
X 5 - V V X V V X V X 4
V 2 - V V X V X X X V 5
V 5 V V X V X X V V 5
V 5 V V X V X V X V 9
X 6 - X X X X X X X X 2
V 6 - V V X V X X V V 1
V 6 - V V X V X X V V 1
V 6 - V V X V X V V V 5
V 3 - V V X V X V V V 3
V 3 - V V X V X V V V 9
V 3 - V V X V X V V V 9
V 6 V V X V X V V V 2
V 6 V V X V X V V V 2
X 6 V V X V X V V X 9
X 6 V V X V X V V X 9
X 6 V V X V X X X X 7
V 6 V V X V X V X V 7
V 7 - V V X V X V V V 7
V 7 - V V X V X V V V 7
V 7 - V V X V X V X V 6
V 7 - V V X V X X X V 6
V 7 - V V X V X V V V 2
X 7 - - V X V X V V X 8
X 7 - V V X V X V V X 9
X 7 - V V X V X V V X 9
V 4 - V V X V X X V V 1
X 4 - V V X V X V X X 4
V 7 - V V X V X V X V 4
V 7 - V V X V X X X V 6
V 7 - V V X V X V X V 8
X 7 - V V X V X V V X 7
V 5 - V V X V X V X V 5
V 8 - V V X V X V V V 7
V 8 - V V X V X V V V 6
V 5 - V V X V X V X V 4
X 8 - V V X V X V X X 8
V 8 - V V X V X V V V 6
V 8 - V V X V X V V V 5
V 9 - V V X V X V V V 6
V 9 - V V X V X V V V 8
V 9 - V V X V X V X V 5
V 9 - V V X V X V V V 9
V 9 - V V X V X X X V 6
V 9 - V V X V X X V V 1
X 9 - V V X V X V V 4
X 9 - V V X V X V V X 9
V 9 - V V X V X V V V 9
V 9 - V V X V X X V V 1
V 10 - X X V X X V V V 7
V 10 - V V X V X V V V 9
V 10 - V V X V X X X V 9
V 10 - V V X V X X V V 1
X 10 - V V X V X V V X 9
V 10 - V V X V X X X V 5
V 10 - V V X V X V V V 5
V 8 - V V X V X V V V 2
V 10 - X X V X X V V V 7
V 10 - V V X V X V X V 5
X 10 - V V X V X V X X 7
V 10 - X X V X X V V V 3
X 11 - X X V X X V V X 9
V 11 - V V X V X V X V 8
V 11 - V V X V X X X V 7
V 11 - V V X V X V V V 4
V 11 - V V X V X X V V 6
X 11 - V V X V X X V X 6
V 11 13/03/2022 X X V X X V V V 3
X 1 - V V X V X V V X 4
X 1 - V V X V X V V X 5
Dibuat Oleh :
der Pembangunan Ma Kasi Pelayanan Kader Pembangunan Manusia (KPM)
ILHAM DANI NURHAYANI.S.Sos.I MURNIATI ILHAM DANI .s.pd
sia (KPM) Kasi Pelayanan Kader Pembangunan Manusia (KPM)
ILHAM DANI NURHAYANI.S.Sos.I MURNIATI ILHAM DANI .s.pd

1%
KUARTAL KE I BULAN JANUARI S/D BULAN MARET 2022
Usia Kehamilan dan Tingkat Konver

Status Kehamilan (KEK/RISTI)

Persalinan
No Register (KIA)
Kepemilikan Akses Air Bersih

Dapat & Konsumsi Pil Fe
Pemeriksaan Kehamilan
Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan (Bulan)
Kepemilikan Jamban
Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan
Pemeriksaan Nifas
Kunjungan Rumah
No Nama Ibu
Jumlah Diterima
(Tgl/Bln/Thn)
Lengkap
a b c d e f g h i j k l m n
1 NORA AFIZAH N 3 - Y Y TS Y TS Y Y Y 6
2 RIKA ANGGRAINI N 3 - Y Y TS Y TS Y Y Y 6
3 NADILA NOFRIANI K 4 - Y Y TS Y Y Y Y Y 7
4 JUWELA LIBERNI K 4 - Y Y TS Y Y Y Y Y 7
5 RIRIN NURHAYATI R 4 - Y Y TS Y Y Y T Y 6
6 NOVIA HAYANI N 4 - Y Y TS Y TS T T Y 4
7 NESIA PARADILA N 4 - Y Y TS Y TS Y Y T 5
8 ANE FITRIA K 4 - Y T TS Y Y Y Y Y 6
9 RAHMI SANTIKA K 4 - Y T TS Y Y Y Y Y 6
10 ANITA FITRIA K 4 - Y Y TS Y Y Y Y Y 7
11 ROSI FATMAWATI N 4 - Y Y TS Y TS Y T Y 5
12 SUSI YUNITI N 4 - Y Y TS Y TS Y Y Y 6
13 SELVINA N 4 - Y Y TS Y TS Y T Y 5
14 NURSAHIRA N 4 - Y T TS Y TS Y Y Y 5
15 TIARA ANISA N 4 - Y Y TS Y TS T Y Y 5
16 SULMITA ELVIA K 4 - Y Y TS Y Y Y Y T 6
17 NURFASILA N 4 - Y Y TS Y TS Y Y T 5
18 ERNAWATI N 1 - Y Y TS Y TS Y Y T 5
19 MELIA DINI DARMILA N 5 - Y Y TS Y TS Y Y Y 6
20 RESNI PADILA N 5 - Y Y TS Y TS T T Y 4


Persalinan
No Register (KIA)


Kepemilikan Jamban
Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan
Pemeriksaan Nifas
Kunjungan Rumah
No Nama Ibu
Jumlah Diterima
(Tgl/Bln/Thn)
Lengkap
21 YUNIA SUCIA N 5 - Y Y TS Y TS T Y T 4
22 ANGGUN RAMADHANI K 5 - Y Y TS Y Y T T Y 5
23 YOLANDA PRATAMA K 5 - Y Y TS Y Y Y T T 5
24 SARI BULAN R 5 - Y Y TS Y Y T Y T 5
25 YESI MARLINA R 2 - Y Y TS Y Y T T Y 5
26 WITRA ELVITA N 5 - Y Y TS Y TS T Y Y 5
27 ATMARITA R 5 - Y Y TS Y Y Y T Y 6
28 WIDIA FITRI K 6 - Y T TS Y Y T T T 3
29 NURLENI R 6 - Y Y TS Y Y T Y Y 6
30 SRI WAHYUNI N 6 - Y Y TS Y TS T Y Y 5
31 YONA ELMIYANTI K 6 - Y Y TS Y Y Y Y Y 7
32 YUNIA SUCIA K 3 - Y Y TS Y Y Y Y Y 7


Persalinan
No Register (KIA)


Kepemilikan Jamban
Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan
Pemeriksaan Nifas
Kunjungan Rumah
No Nama Ibu
Jumlah Diterima
(Tgl/Bln/Thn)
Lengkap
33 RESTI AYUZA N 3 - Y Y TS Y TS Y Y Y 6
34 ASRI HATATI K 3 - Y Y TS Y Y Y Y Y 7
35 FITRIANI N 6 - Y Y TS Y TS Y Y Y 6
36 ASRTUTI N 6 - Y Y TS Y TS Y Y Y 6
37 ASWINAR N 6 - Y Y TS Y TS Y Y T 5
38 PERAWATI N 6 - Y Y TS Y TS Y Y T 5
39 MELIA N 6 - Y Y TS Y TS T T T 3
40 SITI HARTINAH R 6 - Y Y TS Y Y Y T Y 6
41 SYAFRIDA N 7 - Y Y TS Y TS Y Y Y 6
42 RENI ASRIANTI N 7 - Y Y TS Y TS Y Y Y 6
43 HENGKI PUTRI PRATAMA N 7 - Y Y TS Y TS Y T Y 5
44 TUTI HANDAYANI N 7 - Y Y TS Y TS T T Y 4
45 EPI ERMIWATI N 7 - Y Y TS Y TS Y Y Y 6


Persalinan
No Register (KIA)


Kepemilikan Jamban
Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan
Pemeriksaan Nifas
Kunjungan Rumah
No Nama Ibu
Jumlah Diterima
(Tgl/Bln/Thn)
Lengkap
46 RESKI PADILA N 7 - Y Y TS Y TS Y Y T 5
47 TETI SELVIANA N 7 - Y Y TS Y TS Y Y T 5
48 RIAKA PUTRI N 7 - Y Y TS Y TS Y Y T 5
49 NURVADILA N 4 - Y Y TS Y TS T Y Y 5
50 RENA ANGGRAINI N 4 - Y Y TS Y TS Y T T 4
51 LUPITA SARI N 7 - Y Y TS Y TS Y T Y 5
52 LENI MARLINA N 7 - Y Y TS Y TS T T Y 4
53 AYU ANDIRA N 7 - Y Y TS Y TS Y T Y 5
54 SUCI EDEYENI N 7 - Y Y TS Y TS Y Y T 5
55 OLI ELVIA N 5 - Y Y TS Y TS Y T Y 5
56 ZOLI ASMAINI N 8 - Y Y TS Y TS Y Y Y 6
57 WIDIA NOVIARTI N 8 - Y Y TS Y TS Y Y Y 6
58 FATMAWATI N 5 - Y Y TS Y TS Y T Y 5
59 ERMALINI N 8 - Y Y TS Y TS Y T T 4
60 NUR HAZIZAH N 8 - Y Y TS Y TS Y Y Y 6
61 SILVIA RISKA K 8 - Y Y TS Y Y Y Y Y 7
62 ASNI MARLINDA N 9 - Y Y TS Y TS Y Y Y 6
63 HELMI ELVIANIS N 9 - Y Y TS Y TS Y Y Y 6
64 WINDA ZULFINA N 9 - Y Y TS Y TS Y T Y 5
65 ROSA SARIANI N 9 - Y Y TS Y TS Y Y Y 6
66 YUSVA DEWI N 9 - Y Y TS Y TS T T Y 4
67 VIRA BETMAR SULIA N 9 - Y Y TS Y TS T Y Y 5
68 FAUZIAH N 9 - Y Y TS Y TS Y Y T 5
69 SITI RAMADHANI N 9 - Y Y TS Y TS Y Y T 5
70 PERIDA MURNI N 9 - Y Y TS Y TS Y Y Y 6


Persalinan
No Register (KIA)


Kepemilikan Jamban
Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan
Pemeriksaan Nifas
Kunjungan Rumah
No Nama Ibu
Jumlah Diterima
(Tgl/Bln/Thn)
Lengkap
71 WIDIA RATNA SARI R 9 - Y Y TS Y Y T Y Y 6
72 SUSILAWATI N 10 - Y T TS Y TS Y Y Y 5
73 RIRIN WIDIASARI N 10 - Y T TS Y TS Y Y Y 5
74 PUTRI DEWI b 10 - Y T TS Y TS T T Y 3
75 NURVADILA N 10 - Y T TS Y TS T Y Y 4
76 SIWAT K 10 - Y T TS Y Y Y Y T 5
77 ROPI N 10 - Y T TS Y TS T T Y 3
78 LENI FITRI N 10 - Y T TS Y TS Y Y Y 5
79 ELMA YENI N 8 - Y Y TS Y TS Y Y Y 6
80 ERITA WATI N 10 - Y T TS Y TS Y Y Y 5
81 ELSA SUSANTI K 10 - Y T TS Y Y Y T Y 5
82 GUSTRI AULIA N 10 - Y T TS Y TS Y T T 3
83 ILHAMDANI N 10 - Y T TS Y TS Y Y Y 5


Persalinan
No Register (KIA)


Kepemilikan Jamban
Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan
Pemeriksaan Nifas
Kunjungan Rumah
No Nama Ibu
Jumlah Diterima
(Tgl/Bln/Thn)
Lengkap
84 YETNA TRIYULI N 11 - TS TS Y TS TS Y Y T 3
85 ELMIA WITRIA N 11 - Y T TS Y TS Y T Y 4
86 ZETRINA WAHYU N 11 - Y T TS Y TS T T Y 3
87 NOVIA LESTARI N 11 - Y T TS Y TS Y Y Y 5
88 YURI WULANDARI N 11 - Y T TS Y TS T Y Y 4
89 FITRI WAHYUNI N 11 - Y T TS Y TS T Y T 3
90 ANANDA PUTRI FADILA N 11 3/13/2022 TS TS Y TS TS Y Y Y 4
91 SETINA JELIA N 1 - Y Y TS Y TS Y Y T 5
92 LUCIA WULANDARI N 1 - Y Y TS Y TS Y Y T 5
Jumlah Diterima 90 70 2 90 22 68 63 67
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 90 90 2 90 22 92 92 92 26
% 100% 78% 100% 100% 100% 74% 68% 73%
Diketahui Oleh Kasi Pelayanan Dibuat Oleh
Wali Nagari Kader Pembangunan Manusia ( KPM

No
No Register (KIA)
Nama Ibu
ADEK JUMAILIS,ST
Tanggal Melahirkan
Persalinan
(Tgl/Bln/Thn)
Usia Kehamilan dan
Pemeriksaan Nifas
NURHAYANI,S.Sos.I
Kunjungan Rumah

MURNIATI
Kepemilikan Jamban
Jaminan Kesehatan
Jumlah Diterima
Lengkap
Tingkat Konver
ILHAMD
at Konvergensi Indikator
Jumlah Seharusnya
6 100%
6 100%
7 100%
7 100%
7 86%
6 67%
6 83%
7 86%
7 86%
7 100%
6 83%
6 100%
6 83%
6 83%
6 83%
7 86%
6 83%
6 83%
6 100%
6 67%
Jumlah Seharusnya
6 67%
7 71%
7 71%
7 71%
7 71%
6 83%
7 86%
7 43%
7 86%
6 83%
7 100%
7 100%
Jumlah Seharusnya
6 100%
7 100%
6 100%
6 100%
6 83%
6 83%
6 50%
7 86%
6 100%
6 100%
6 83%
6 67%
6 100%
Jumlah Seharusnya
6 83%
6 83%
6 83%
6 83%
6 67%
6 83%
6 67%
6 83%
6 83%
6 83%
6 100%
6 100%
6 83%
6 67%
6 100%
7 100%
6 100%
6 100%
6 83%
6 100%
6 67%
6 83%
6 83%
6 83%
6 100%
Jumlah Seharusnya
7 86%
6 83%
6 83%
6 50%
6 67%
7 71%
6 50%
6 83%
6 100%
6 83%
7 71%
6 50%
6 83%
Jumlah Seharusnya
4 75%
6 67%
6 50%
6 83%
6 67%
6 50%
4 100%
6 83%
6 83%
92 28%
usia ( KPM )
Jumlah Seharusnya
ILHAMDANI,Spd
BULAN : JA
Umur dan Status
Tikar
Jenis Kelamin (L/P)

Status Gizi
Pemberian Imunisasi
Konseling Gizi Bagi

Pengukuran Tinggi
Pengukuran Berat
No Register Tanggal Lahir Anak
No Nama Anak Anak (Normal/Bu
(KIA)
Orang Tua
(Tgl/Bln/Thn) ruk/Kurang Umur
Badan
Badan
Hasil
Dasar
/Stunting) (Bulan) (M/K/H)
1 BY. ELSA P 1/25/2022 NORMAL 0 - X X X X

2 RAZIL ANDINI L 1/24/2022 NORMAL 0 - X X X X
3 FAZLI L 1/25/2022 NORMAL 0 - X X X X
4 GILANG HERZA L 1/4/2022 NORMAL 0 - X X X X
5 CHEZIAN YAFIE AKHTAR L 1/4/2022 NORMAL 0 - X X X X
6 ARSILA DWI PUTRI P 1/4/2022 NORMAL 0 - X X X X
7 BY. MIA L 1/24/2022 NORMAL 0 - X X X X
8 MUHAMMAD ANGIN P L 12/24/2021 NORMAL 1 - X V V X
9 DARA SRI UTAMI P 12/2/2021 NORMAL 1 - X V V X
10 HAFIZAH PUTRI YANTI P 12/25/2021 NORMAL 1 - X V V X
11 NURVANIA ANTONI P 12/9/2021 STUNTING 1 - X V V X
12 AHMAD AZZIQ RISALDI L 12/29/2021 NORMAL 1 - X V V X
13 DEVANYA ZIANNIS P 12/15/2021 NORMAL 1 - X V V X
14 ELZIO FAJRI HELMI L 12/1/2021 NORMAL 1 - V V V X
15 M. AKRAF HAKIMI L 12/29/2021 NORMAL 1 - V V V X
16 AFSANYA BEIZA DEWIL P 12/6/2021 NORMAL 1 - V V V X
17 BY.RENI P 11/2/2021 NORMAL 2 - X X X X
18 ABQARI FAWAS MAULANA L 11/3/2021 NORMAL 2 - X X X X
19 M.ASKHAN MAULANA L 11/10/2021 NORMAL 2 - X X X X
20 CELINA ADORIA MECCA P 11/12/2021 NORMAL 2 - X X X X
21 BY.NOVA P 11/9/2021 NORMAL 2 - X X X X
22 ARSENICO ZAYN.S L 11/24/2021 NORMAL 2 - X X X X
23 KHAYRA QUINZIA P 11/14/2021 NORMAL 2 - X X X X
24 ALIKA ARNO PUTRI P 11/9/2021 NORMAL 2 - X V V X
25 CLARA ADISKA QUENSA P 11/7/2021 NORMAL 2 - X V V X
26 REHAN MAULANA L 11/11/2021 NORMAL 2 - V V V X
27 KHAIRA QUINZIA P 11/27/2021 NORMAL 2 - V V V X
28 HABIBI L 11/16/2021 NORMAL 2 - X V V X
29 NAVESA QAIREN NADIRA P 10/4/2021 NORMAL 3 - X X X X
30 QALESYA OKTARIANI P 10/2/2021 NORMAL 3 - X X X X
31 M.ALGHANI L 10/5/2021 NORMAL 3 - X X X X
32 BY.LINA L 10/10/2021 NORMAL 3 - X X X X
33 BY.RINI L 10/23/2021 NORMAL 3 - X X X X
34 BY.RANTI L 10/25/2021 NORMAL 3 - X X X X
35 PANJI ALVAN SALEM L 10/17/2021 NORMAL 3 - X X X X
36 NADA KHANZO L 10/11/2021 NORMAL 3 - X X X X
37 DAFI L 10/10/2021 NORMAL 3 - X V V X
38 IZZAN ALFANDRI L 10/23/2021 NORMAL 3 - X V V X
39 HAIKAL ADRIANTO L 10/25/2021 NORMAL 3 - X V V X
40 M.IKRAM PRATAMA L 10/20/2021 NORMAL 3 - X V V X
41 ANISA AZQIA KAYLA P 10/22/2021 NORMAL 3 - V V V X
42 DIFA P 10/4/2021 NORMAL 3 - V V V X
43 MICHAEL ALVARO L 10/17/2021 NORMAL 3 - V V V X
BULAN : JA
Umur dan Status
Tikar
Jenis Kelamin (L/P)

Status Gizi
Pemberian Imunisasi
Konseling Gizi Bagi

Pengukuran Tinggi
Pengukuran Berat
Tanggal Lahir Anak
No No Register Nama Anak Anak (Normal/Bu
(KIA)
Orang Tua
Badan
Badan
Hasil
Dasar
44 RUSEN SABIL L 9/29/2021 NORMAL 4 - X X X X

45 PANJI ILAHI L 9/21/2021 NORMAL 4 - X X X X
46 ADZKYA NAZIWA P 9/5/2021 NORMAL 4 - V V X X
47 AZKIA NAZIWA P 9/5/2021 NORMAL 4 - V V X X
48 DINI DWI PUTRI L 9/14/2021 NORMAL 4 - V V V X
49 RAZKA ZIKRI MAULANA L 9/14/2021 NORMAL 4 - X V X X
50 MUHAMMAD AZLAN SYADIQ L 9/30/2021 NORMAL 4 - X V X X
51 VIONA ZEFANIA P 9/8/2021 NORMAL 4 - V V X X
52 AQILA SALSABILA P 9/10/2021 NORMAL 4 - V V X X
53 MUHAMMAD ALKHALIFI P 9/30/2021 NORMAL 4 - X V V X
54 NUR AFIFA P 9/27/2021 NORMAL 4 - X V V X
55 MAFKA P 8/2/2021 NORMAL 5 - V V V X
56 AZENIA RAYHANA ZAKYA P 8/9/2021 NORMAL 5 - V V V X
57 BY.RINA P 8/30/2021 NORMAL 5 - V V V X
58 DAFIT GUSZEN L 8/29/2021 NORMAL 5 - X V V X
59 RAFASYA ALFARIQ L 29/08/2021 NORMAL 5 - X V V X
60 HANIFA AMANAH P 8/8/2021 NORMAL 5 - V V X X
61 M.ABIMA FAIRUZ L 8/19/2021 NORMAL 5 - V V V X
62 UCIA AMANDA P 8/24/2021 NORMAL 5 - X V V X
63 DIVA P 8/25/2021 NORMAL 5 - V V V X
64 GAVANDO L 8/25/2021 NORMAL 5 - V V V X
65 AKIRA GUSTINA P 8/30/2021 NORMAL 5 - X V V X
66 BY.HANIFA AMALIA P 8/8/2021 NORMAL 5 - V V X X
67 NAIRA HUMAIRAH P 7/8/2021 NORMAL 6 H V V V X
68 NADIN ARIMSHA P 7/5/2021 NORMAL 6 H X V X X
69 ALIFA RAHMI SALSABILA P 7/8/2021 NORMAL 6 H V V V X
70 NAILA JULISIA BAHRI P 7/9/2021 NORMAL 6 H V V V X
71 IDHAND RAFIF L 7/29/2021 NORMAL 6 H X V V X
72 GEA ALZAHRA P 7/1/2021 NORMAL 6 H V V V X
73 M.ZAFRAN ABQARI L 7/10/2021 NORMAL 6 H V V V X
74 FATIH HAMRA L 7/17/2021 NORMAL 6 - V V V X
75 REGINA ATIFA P 7/13/2021 NORMAL 6 - V V V X
76 NAZEEF AULIAN L 6/9/2021 NORMAL 7 - V V X X
77 BY.IWA L 6/18/2021 NORMAL 7 - X V V X
78 HUMAIRAH P 6/20/2021 NORMAL 7 - X V V X
79 ADIFA ZAHIRA RULI P 6/16/2021 NORMAL 7 - X V X X
80 NEZIA KASROH P 6/27/2021 NORMAL 7 - X V X X
81 ALUNDRA MAISA P 23/06/2021 NORMAL 7 - V V X X
82 BY.IWA L 18/06/2021 NORMAL 7 - X V V X
83 HUMAIRAH P 20/06/2021 NORMAL 7 - X V X X
84 ZANIF ALJAHFI L 6/9/2021 NORMAL 7 - V V X X
85 DILAN ALKANA L 6/8/2021 NORMAL 7 - V V X X
86 HANIF ARRIFAI KARNO L 6/25/2021 NORMAL 7 - V V X X
87 MHD.RAFIQ RAMADAN L 5/6/2021 NORMAL 8 - X X X X
88 SANUM ALMARYAM P 5/3/2021 NORMAL 8 - X V X X
89 JASMINE DEANA MARZIA P 5/6/2021 NORMAL 8 - X X X X
90 AYUMNA PUTRI P 5/13/2021 NORMAL 8 - V V X X
BULAN : JA
Umur dan Status
Tikar
Jenis Kelamin (L/P)

Status Gizi
Pemberian Imunisasi
Konseling Gizi Bagi

Pengukuran Tinggi
Pengukuran Berat
Tanggal Lahir Anak
(KIA)
Orang Tua
Badan
Badan
Hasil
Dasar
91 NADIN P 5/16/2021 NORMAL 8 - X V X X

92 LUTFI L 5/19/2021 NORMAL 8 - X V X X
93 AYSA DWI RAMADHANI P 5/1/2021 NORMAL 8 - V V X X
94 ZAIN KALIFARHAN L 5/17/2021 NORMAL 8 - V V X X
95 M.AFDAL L 5/25/2021 KURANG 8 - V V X X
96 ALFA RIZKI DILAN A. L 5/21/2021 NORMAL 8 - V V X X
97 EVANO AKHASA L 5/4/2021 NORMAL 8 - V V X X
98 LUTFI L 5/19/2021 NORMAL 8 - V V X X
99 CANTIKA MEYSSA R. P 5/25/2021 NORMAL 8 - X V X X
100 NURHUMAIRAH GANIA P 17/05/2021 NORMAL 8 - V V X X
101 AULIAN BAGAS L 13/05/2021 NORMAL 8 - V V X X
102 FARHAN DELI P L 5/25/2021 NORMAL 8 - V V X X
103 FANO ALIANDA PUTRA L 4/7/2021 NORMAL 9 H V V V X
104 HAWATUL ZANNAH P 4/19/2021 NORMAL 9 H V V V X
105 ADIRA KHAIRANDA L 4/3/2021 KURANG 9 K V V V X
106 QHIRARKI JUANG AIMAR L 24/04/2021 NORMAL 9 H V V V X
107 ZAI IBNU ABBAS L 4/5/2021 NORMAL 9 H X V X X
108 AMELIA PUTRI P 4/6/2021 KURANG 9 K V V X X
109 RAHMAT REHAN L 4/8/2021 NORMAL 9 H V V X X
110 BY.EMA SUCI P 4/13/2021 NORMAL 9 H V V X X
111 GIFARI RAMADHAN L 4/24/2021 KURANG 9 K V V X X
112 NABILA P 4/24/2021 NORMAL 9 H V V X X
113 NAJIHAN RAMADHAN P 4/29/2021 NORMAL 9 H V V X X
114 SHANUM ALMARYAM P 3/5/2021 NORMAL 10 - V V X X
115 ZEA ALMIRA P 3/7/2021 KURANG 10 - V V X X
116 ARZAN RAFINDRA L 3/8/2021 KURANG 10 - V V X X
117 YUSUF FAZAL HAFIA L 3/13/2021 NORMAL 10 - V V X X
118 S L 3/20/2021 KURANG 10 - V V X X
119 MAZLAN ALKASIM L 3/30/2021 NORMAL 10 - V V X X
120 ZAFIER L 2/5/2021 NORMAL 11 - X V X X
121 ALESHA ZAHRA P 2/23/2021 STUNTING 11 - V V X X
122 ALVIN ARZIKI FHATAN L 2/6/2021 NORMAL 11 _ X V X X
123 SHANUM P 2/6/2021 NORMAL 11 - V V X X
124 KEY NARA AZALLIA AZZAHRA P 2/7/2021 NORMAL 11 - V V X X
125 KHALIFA AQILA RIZANI P 2/7/2021 NORMAL 11 - X V X X
126 FRENTA AQSA L 2/21/2021 NORMAL 11 - X V X X
127 ARA KAYESA PUTRI P 2/23/2021 NORMAL 11 - V V X X
128 DAFFIN FAAZ HILMAN L 1/8/2021 NORMAL 12 H V V V X
129 AISA P 1/5/2021 NORMAL 12 H V V X X
130 RASQA L 1/6/2021 NORMAL 12 H X X V X
131 AHZA RUMAISA P 1/9/2021 NORMAL 12 H X V V X
132 ARFAN ASSAUQI RIZAL L 1/9/2021 NORMAL 12 H V V V X
133 FARZAN L 1/10/2021 STUNTING 12 M X X V X
134 ZAINA JAZILA FITRIAH P 1/19/2021 KURANG 12 K V V V X
135 HARUMI P 1/23/2021 NORMAL 12 H V V V X
136 SYAFIK ALKAHFI L 1/23/2021 NORMAL 12 H X X V X
137 AHMAD FIKRI H L 1/24/2021 NORMAL 12 H V V V X
BULAN : JA
Umur dan Status
Tikar
Jenis Kelamin (L/P)

Status Gizi
Pemberian Imunisasi
Konseling Gizi Bagi

Pengukuran Tinggi
Pengukuran Berat
Tanggal Lahir Anak
(KIA)
Orang Tua
Badan
Badan
Hasil
Dasar
138 NUR AZIZA P 1/26/2021 NORMAL 12 H V V V X

139 REZI KURNIA P 1/28/2021 NORMAL 12 H V V V X
140 RULLI AZZEMI L 1/29/2021 NORMAL 12 H X V V X
141 M.ALGAZALI L 1/1/2021 NORMAL 12 H X X V X
142 KHALISA AISA NADIRA P 1/12/2021 NORMAL 12 H X V V X
143 M.ALVINO L 12/20/2021 NORMAL 13 - V V X X
144 BAYI. RINI P 11/3/2020 NORMAL 15 - X X X X
145 NOVAL ABHI VANDIA P 11/2/2020 STUNTING 15 - V V X X
146 BILQIS AFIFAH P 11/3/2020 NORMAL 15 - V V X X
147 ILHAM AMRIL L 11/4/2020 NORMAL 15 - V V X X
148 NAFEEZA DALSHA ZAHRA P 11/4/2020 NORMAL 15 - X V X X
149 RAHDA AMANDA P 11/7/2020 NORMAL 15 - V V X X
150 SHAQUEL ALFARID L 11/11/2020 NORMAL 15 - V V X X
151 FERO L 11/15/2020 STUNTING 15 - V V X X
152 CAHAYA NOFERIJA P 11/19/2020 NORMAL 15 - V V X X
153 ULVA ADIVA PUTRI P 11/22/2020 NORMAL 15 _ X V X X
154 ELZO ELVANO L 11/23/2020 NORMAL 15 - V V X X
155 ALDAN HAMIZAN L 11/26/2020 KURANG 15 - X V X X
156 NUR AZIZA P 11/26/2020 NORMAL 15 - V V X X
157 M.ARSAT L 11/29/2020 NORMAL 15 - V V X X
158 KIARA P 11/30/2020 STUNTING 15 - X V X X
159 SHAQUEENA B P 11/27/2020 NORMAL 15 - V V X X
160 AHMAD GIBRAN L 9/1/2020 NORMAL 15 _ V V X X
161 AL.FATHUR RISKY L 9/3/2020 NORMAL 15 _ V V X X
162 NURAYSA ISMAIL P 9/7/2020 NORMAL 15 - V V X X
163 DITO ADNAN ALMASRI L 9/13/2020 NORMAL 15 - V V X X
164 FAGIA ADIBA NICKY P 9/17/2020 NORMAL 15 _ V V X X
165 ALDIO SEPTRIA L 9/20/2020 NORMAL 15 - V V X X
166 HAFIRO AFNERR L 9/23/2020 KURANG 15 - V V X X
167 BELFENIA ALISYA N. P 9/27/2020 NORMAL 15 - V V X X
168 RAFKAN B L 10/2/2020 NORMAL 16 H X V V X
169 HAURA P.KHAIRUNNISA P 10/7/2020 NORMAL 16 H V V V X
170 BY. RIDA L 10/14/2020 NORMAL 16 H V V V X
171 ZUNAIRIL L 10/14/2020 KURANG 16 K V V V X
172 RESKI ADITIYA L 10/15/2020 NORMAL 16 H V V V X
173 NUR AFIDAH P 10/16/2020 NORMAL 16 H V V V X
174 SAUQI L 10/24/2020 STUNTING 16 M V V V X
175 ALEA MAISHA HUSNA P 10/27/2020 KURANG 16 H V V V X
176 NAZRAN HAMILUL QUR'AN L 10/29/2020 NORMAL 16 H X V V X
177 BY.AZIZA P O2/10/2020 NORMAL 16 H V V V X
178 NAYARA P 6/7/2020 KURANG 17 - X V X X
179 SALMA KOSI QORIYAH P 6/7/2020 NORMAL 17 - V V X X
180 MARCEL L 7/24/2020 KURANG 18 - X V V X
181 A.HADIST SYAFCENGKO L 7/2/2020 NORMAL 18 H X X V X
182 AILA ASILA P 7/18/2020 NORMAL 18 H V V V X
183 AZEA MIKAEIA P 7/23/2020 KURANG 18 K V V V X
184 AZLAN MAULANA L 7/24/2020 NORMAL 18 H X X V X
BULAN : JA
Umur dan Status
Tikar
Jenis Kelamin (L/P)

Status Gizi
Pemberian Imunisasi
Konseling Gizi Bagi

Pengukuran Tinggi
Pengukuran Berat
Tanggal Lahir Anak
(KIA)
Orang Tua
Badan
Badan
Hasil
Dasar
185 NASIF JULIEDI L 7/27/2020 NORMAL 18 H V V V X

186 HUMAIRA ARSYLIA P 5/28/2020 NORMAL 20 - V V X X
187 ABIZAR L 5/1/2020 NORMAL 20 - V V X X
188 ALANA MISCHEAL P 5/1/2020 NORMAL 20 - V V X X
189 QIANA NAFISA HANANIA P 5/5/2020 NORMAL 20 - V V X X
190 FAJRUL HAKIM L 5/7/2020 KURANG 20 - V V X X
191 SAKILA P 5/14/2020 NORMAL 20 - V V X X
192 M.ALBIANSAH L 5/16/2020 NORMAL 20 - V V X X
193 ARSYA L 5/19/2020 NORMAL 20 - V V X X
194 ALZAM RAYYAN FAIS L 5/20/2020 NORMAL 20 - V V X X
195 ALFIS L 5/21/2020 NORMAL 20 - X V X X
196 FATINA USMA P 5/21/2020 KURANG 20 - V V X X
197 RAFASA SISKI L 5/31/2020 NORMAL 20 - V V X X
198 AISYAH KHAIRIYAH P 5/30/2020 NORMAL 20 H V V X X
199 MUHAMMAD FADIL L 4/4/2020 NORMAL 21 H V V V X
200 M. FATIH L 4/7/2020 NORMAL 21 H V V V X
201 M.FARID FAWAZ L 4/8/2020 KURANG 21 H V V V X
202 ANDIKA D L 4/10/2020 NORMAL 21 H V V V X
203 MAHARDIKA RAFKA L 4/10/2020 NORMAL 21 H V V V X
204 MARTIN APRILEO L 4/10/2020 NORMAL 21 H V V V X
205 YUZEN L 4/15/2020 STUNTING 21 M V V V X
206 SALSABILA AZIZAH P 4/17/2020 NORMAL 21 H V X V X
207 FARIL P 4/18/2020 STUNTING 21 M V V V X
208 GIBRAN EFENDI L 4/24/2020 STUNTING 21 M V V V X
209 FAHRUL L 4/29/2020 NORMAL 21 H V V V X
210 AZAM RAMADANIL L 4/30/2020 NORMAL 21 H V V V X
211 CANTIKA P 3/1/2020 NORMAL 22 _ X V X X
212 ADELIA FARANISA P 3/3/2020 NORMAL 22 - X V X X
213 GIBRAN ALVARO L 3/4/2020 NORMAL 22 - X V X X
214 MIRZAN ALFARUQ L 3/9/2020 NORMAL 22 - X V X X
215 HAFIFAH P 3/10/2020 NORMAL 22 _ X V X X
216 GIBRAN PRATAMA L 3/11/2020 NORMAL 22 - X V X X
217 RAFASYA KHENZU L 3/11/2020 NORMAL 22 - X V X X
218 ANDRA L 3/12/2020 STUNTING 22 M X V X X
219 ALBARA L 3/27/2020 NORMAL 22 - X V X X
220 SAFA P 12/1/2020 NORMAL 23 - V V X X
221 MUHAMMAD RAYAN L 12/10/2020 NORMAL 23 - X V X X
222 SYAKIRA ADIRA P 12/11/2020 NORMAL 23 - V V X X
223 HAFIZAH HANUM P 12/12/2020 NORMAL 23 - V V X X
224 M.FARDANSYAH L 12/14/2020 NORMAL 23 _ X V X X
225 FALISHA P 12/20/2020 NORMAL 23 - V V X X
226 FATHAN AL MAISAN L 12/22/2020 NORMAL 23 - V V X X
227 FELISHA CORDELIA P 12/29/2020 NORMAL 23 - V V X X
228 SYAHIRA ALISYA P 2/13/2020 NORMAL 23 - X V X X
229 SAKILA NAURA P 2/7/2020 NORMAL 23 - V V V X
230 ZELIN ZELIKA P 2/8/2020 NORMAL 23 - V V V X
231 YASMIN P L 2/15/2020 NORMAL 23 - V V V X
BULAN : JA
Umur dan Status
Tikar
Jenis Kelamin (L/P)

Status Gizi
Pemberian Imunisasi
Konseling Gizi Bagi

Pengukuran Tinggi
Pengukuran Berat
Tanggal Lahir Anak
(KIA)
Orang Tua
Badan
Badan
Hasil
Dasar
232 ATTA ALFAREZI L 2/17/2020 NORMAL 23 - V V V X

233 M.NAIM L 2/26/2020 KURANG 23 K V V V X
241 BY. ILHAMDANI P 2/18/2022 NORMAL - - X X X X
242 KHAIRA PUTRI HENVIANO P 2/2/2022 NORMAL - - X X X X
243 BY. YETNA L 2/11/2022 NORMAL - - X X X X
244 FELICIA P 2/2/2022 NORMAL - - X X X X
245 ADAM ZUAN ALFARIQ L 2/4/2022 NORMAL - - X X X X
Diketahui Oleh Kasi Pelayanan

WALI NAGARI Kader Pembangunan Manusia
ILHAMDANI.S.Pd
ADEK JUMAILIS,ST NURHAYANI,S.Sos I

FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN
BULAN : JANUARI 2022 BULAN : FEBRUARI 202
Umur dan Status
Indikator Layanan Indikato
Tikar
Kepemilikan Akses Air
Pemberian Imunisasi
Kepemilikan Jamban
Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Konseling Gizi Bagi

Konseling Gizi Bagi
Pengukuran Tinggi
Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
Orang Tua
Orang Tua
Akta Lahir
Bersih
Badan
Badan
Umur Hasil
Dasar
Sehat
(Bulan) (M/K/H)
V X X X X X X 1 - X V V X
X X X X X X X 1 - V V V X
X X X X X X X 1 - X X X X
X X X X X X X 1 - X V V X
V X V V V V X 2 - X V V X
V X X X V X X 2 - X V V X
V X V V X X X 2 - X V V X
V X V X X X X 2 - X V V X
V X V V X X X 2 - V V V X
V X X X X X X 2 - V V V X
X X X X X X X 3 X X X X
X X X X X X X 3 - V V X X
V X X V X X X 3 - V V V X
X X X X X X X 4 X V V X
X X X X X X X 4 V V V X
X X X X X X X 4 - X X V X
V X X X V X X 4 - X V V X
Umur dan Status
Indikator Layanan Tikar Indikato
Pemberian Imunisasi
Kepemilikan Jamban
Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Konseling Gizi Bagi

Konseling Gizi Bagi
Pengukuran Tinggi
Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
Orang Tua
Orang Tua
Akta Lahir
Bersih
Badan
Badan
Umur Hasil
Dasar
Sehat
(Bulan) (M/K/H)
X X X X X X X 5 - X V X X
V X V V X X X 5 - V V X X
V X V V X X X 5 V V V X
V X X V V X X 5 - V V X X
V X V V V X X 5 - V V X X
V X X X X X X 6 - V V V X
V X X V X X X 6 - X V V X
V X V X X X X 6 - V V V X
V X V V X X X 6 V V V X
V X V V X X X 6 X V V X
V X V V X X X 6 V V X X
V X V V X X X 7 - X V X X
V X X V X X X 7 - V V X X
V X X X X X X 7 V V X V
V X V V V X X 7 - V V V X
V X V X X X X 8 - X X X X
V X V X X X X 8 - X V X X
V X V V X V X 9 - X X V X
V X X X X X X 9 X V X X
V X X V X X X 9 - X X V X
V X X X X X X 9 - X X V X
Umur dan Status
Pemberian Imunisasi
Kepemilikan Jamban
Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Konseling Gizi Bagi

Konseling Gizi Bagi
Pengukuran Tinggi
Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
Orang Tua
Orang Tua
Akta Lahir
Bersih
Badan
Badan
Umur Hasil
Dasar
Sehat
(Bulan) (M/K/H)
V X X X X X X 9 - X X V X
V X V X X X X 9 - X X V X
V V V V X X X 9 - V V X X
V X V V X X X 9 H V V V X
V X V X X X X 9 H V V V X
V X X V X X S 9 - V V V X
V X V X X X X 10 - V V X X
V V V V X X X 10 - V V V X
V V X V X X X 10 - V V X X
V X X V X X X 11 - V V V X
V V V X X X X 11 - V V X X
V X X X X X X 11 - V V X V
V X V V X X X 12 - X X V X
V V X X X X X 12 - V V X X
V X V V V X X 12 - V V V X
V X V V V V X 12 - V V V X
V X V V X X X 12 H X V V X
V X V V X X X 13 - X X X X
X X X X X X X 13 - X V X X
X V X X X X X 13 - X X V X
V V V V V V X 13 - V V V X
X X X V V X X 13 - V V X X
Umur dan Status
Pemberian Imunisasi
Kepemilikan Jamban
Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Konseling Gizi Bagi

Konseling Gizi Bagi
Pengukuran Tinggi
Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
Orang Tua
Orang Tua
Akta Lahir
Bersih
Badan
Badan
Umur Hasil
Dasar
Sehat
(Bulan) (M/K/H)
V V V V X X X 13 H V V X X
X X V V X X X 13 - V V X X
V X X X X X X 13 - X V X X
X X X V V V X 13 - V V X X
V X V V V X X 13 X V V X
V X V V V V X 14 - V V X X
X X X X X X X 16 H X X V X
V V V X V X X 16 H V V X X
V X X X V X X 16 H V X V V
V X X V X X X 16 H X V V X
X X X X X X X 16 H V V V X
V V V V V X X 16 H V V X X
V X V V X X X 16 H X V V X
V X V V V V X 16 H V V V X
V V V V X X X 16 H X V X X
V X V X X X X 16 H V V V X
V V X X X X X 16 H X V X X
V X V X V X X 16 - V V X X
V X X V V V X 16 - V V X X
V V V V V X X 16 - V V X X
X X V V X X X 17 - X V X X
V X V X V V X 17 - V V X X
V V X V X X X 17 - V V V X
V X V X V V X 17 - V V X X
V V V V V X X 17 - V V V X
V V X X X X X 18 - X V X X
V X X X V X X 18 - V V V X
V V X V V X X 19 - X V V X
V X X X X X X 19 - V V X X
V X X X X X X 19 - V V X X
Umur dan Status
Pemberian Imunisasi
Kepemilikan Jamban
Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Konseling Gizi Bagi

Konseling Gizi Bagi
Pengukuran Tinggi
Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
Orang Tua
Orang Tua
Akta Lahir
Bersih
Badan
Badan
Umur Hasil
Dasar
Sehat
(Bulan) (M/K/H)
V X X X V V X 21 - V V V X
V X V V V V X 21 H V V V X
V X V V V X X 21 H V V V X
V V V X X X X 21 H V V X X
V X V V V X X 21 H X V V X
V V V V X X X 21 H V X X V
V X V V V V X 21 - V V V X
V X X X V X X 22 - V V X X
V X V V X X X 22 V V X X
V V V V V V X 22 - V V V X
V X V V V X X 22 V V X X
V V V V V X X 22 - V V V X
X X V X X X X 22 - V X X X
V V V X V X X 22 - V V V X
V X X V V X X 22 - V V X X
V X X X X V X 23 - V V X X
V V V X V X X 23 - X V X X
V X V V X X X 24 X V X X
V X V V V V X 24 - V V X X
V X V V V X X 24 H V V X X
V X V V X X X 24 H V V X X
V X X X X X X 24 H V V X X
Umur dan Status
Pemberian Imunisasi
Kepemilikan Jamban
Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Konseling Gizi Bagi

Konseling Gizi Bagi
Pengukuran Tinggi
Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
Orang Tua
Orang Tua
Akta Lahir
Bersih
Badan
Badan
Umur Hasil
Dasar
Sehat
(Bulan) (M/K/H)
V X V V V X X 24 H V V X X
V V V V X X X 24 H V V V X
V X X X X X X 0 - X X X X
ngunan Manusia ( KPM ) Dibuat Oleh

Kader Pembangunan Manusia ( KPM )
MURNIATI
ILHAMDANI.S.Pd
TAHUN
BULAN : FEBRUARI 2022 BULAN : MARET 2022
Umur dan Status
Indikator Layanan Indikator Lay
Tikar
Pemberian Imunisasi
Kepemilikan Jamban
Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Konseling Gizi Bagi
Konseling Gizi Bagi

Pengukuran Tinggi
Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
Orang Tua
Orang Tua
Akta Lahir
Badan
Badan
Bersih Umur Hasil
Dasar
Sehat
(Bulan) (M/K/H)
V X V V X X X 2 - X V V X V
V X V V X X X 2 - V V V X V
V X X X X X X 2 - V V V X V
V X X X V X X 2 - V V V X V
X X X X X X X 2 - X X X X X
V X X X X X X 2 - X V V X V
V X V V V V X 3 - X V V X V
V X X X V X X 3 - X V V X V
V X V X X X X 3 - X V V X V
X X X X X X X 4 V V V X V
X X X X X X X 4 X X V V X
X X X X X X X 4 - V V X X V
V X X V X X X 4 - V V X X V
V X X V X X X 4 - V V V X V
V X V V X X X 5 V V V X V
X X V X X X X 5 X V V X X
X X V V X X X 5 X X X X X
V X V X X X X 5 X V V X V
V X V V X X X 5 X X V X V
V X X X X X X 5 - V V X X V
V X X X V X X 5 - X V V X V
Umur dan Status
Indikator Layanan Tikar Indikator Lay
Pemberian Imunisasi
Kepemilikan Jamban
Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Konseling Gizi Bagi
Konseling Gizi Bagi

Pengukuran Tinggi
Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
Orang Tua
Orang Tua
Akta Lahir
Badan
Badan
Bersih
Umur Hasil
Dasar
Sehat
(Bulan) (M/K/H)
V X V V X X X 6 - X V X X V
V X V V X X X 6 - V V X X V
V X X X X X X 6 X V V X V
V X X X X X X 6 X V V X V
V X X V V X X 6 V V X X V
V X V V V X X 6 V V X X V
V X X V X X X 7 - X V V X V
V X V X X X X 7 - V V V X V
V X V V X X X 7 X V V X V
V X V V X X X 7 V V X X V
X X X X X X X 8 V V X V X
V X V V V X X 8 - V V V X V
X X V X X X X 9 - X V V X V
X X X X X X X 10 - X X X X V
V X X X X X X 10 - X V X X V
X X X X X X X 10 - X X X X V
Umur dan Status
Pemberian Imunisasi
Kepemilikan Jamban
Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Konseling Gizi Bagi
Konseling Gizi Bagi

Pengukuran Tinggi
Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
Orang Tua
Orang Tua
Akta Lahir
Badan
Badan
Bersih
Umur Hasil
Dasar
Sehat
(Bulan) (M/K/H)
X X X X X X X 10 - X V X X V
V V V V X X X 10 - V V X X V
V X V X X X X 10 - V V X X V
V X X V X X X 10 V V V X V
V V V V X X X 11 - V V V X V
V V X V X X X 11 - V V X X V
X X V X X X X 11 - V V X X V
V V V X X X X 12 H V V X X V
V X V V X X X 12 K V V V X V
V X V V X X X 12 H V V V X V
V V V V X X X 12 H V V X X V
V X X X X X X 12 H V V X X V
V V X X X X X 13 - V V X X V
V X V X X X X 13 - X V X X V
V X V V V X X 13 - V V X X V
V X V V V V X 13 - V V X X V
X X X X X X X 14 - V V V X V
V X V V X X X 14 _ X V V X V
X V X X X X X 14 - X X V X X
V V V V V V X 14 - V V V X V
V X X V V X X 14 - V V X X V
Umur dan Status
Pemberian Imunisasi
Kepemilikan Jamban
Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Konseling Gizi Bagi
Konseling Gizi Bagi

Pengukuran Tinggi
Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
Orang Tua
Orang Tua
Akta Lahir
Badan
Badan
Bersih
Umur Hasil
Dasar
Sehat
(Bulan) (M/K/H)
X X V V X X X 14 - V V X X X
V X X X X X X 14 - X V X X V
V X X V V V X 14 H V V X X V
V X V V V X X 14 X V V X V
V X V V V V X 15 H V V V X V
V V V X V X X 17 - V V X X V
X X X V X X X 17 - V X X V X
V X X V X X X 17 - X V X X V
X X X X X X X 17 - V V X X X
V X V V X X X 17 _ V V X X V
V V V V V X X 17 - V V X X V
V V V V X X X 17 - X V X X V
V V X X X X X 17 - X V X X V
V X V X V X X 17 H V V V X V
V X X V X X X 17 H V V V X V
V X V V V X X 17 H V V V X V
V X X V V V X 17 H V V V X V
V V V V V X X 17 H V V X X V
X X V V X X X 18 - X V X X X
V X V X V V X 18 - V V X X V
V V X V X X X 18 - V V V X V
V X X X V V X 18 - V V X X V
V V V V V X X 18 - V V V X V
V V V V X X X 18 - V V V V X
V V X X X X X 19 - X V X X V
V X X X V X X 19 - V V X X V
V V X V V X X 20 - X V V X V
X X V V V X X 20 - V V X X V
V X V V V X X 20 H V V X X V
V V V V X X X 20 H V V V X V
Umur dan Status
Pemberian Imunisasi
Kepemilikan Jamban
Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Konseling Gizi Bagi
Konseling Gizi Bagi

Pengukuran Tinggi
Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
Orang Tua
Orang Tua
Akta Lahir
Badan
Badan
Bersih
Umur Hasil
Dasar
Sehat
(Bulan) (M/K/H)
V X V V V X X 20 H V V X X V
V X X X V V X 22 H V V X X V
V V V X X X X 22 - V V X X V
V X V V V X X 22 - X V X X V
V V V X X X X 22 V V X X V
V V V V V V X 23 _ V V V X V
V V V V V X X 23 - V V V X V
X X V X X X X 23 - V X X X X
V V V V X X X 23 - V V V X V
V V V X V X X 23 - V V V X V
V X X V V X X 23 - V V X X V
V X V X X X X 24 H V V V X V
V X X X X V X 24 H V V V X V
V X V V V X X 24 H V V V X V
V V V X V X X 24 H X V X X V
V X V V X X X 24 H X V V X V
V X V V V V X 25 H V V V X V
V X V V V X X 25 V V X X V
X X X X X X X 25 - V V X X X
Umur dan Status
Pemberian Imunisasi
Kepemilikan Jamban
Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Konseling Gizi Bagi
Konseling Gizi Bagi

Pengukuran Tinggi
Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
Orang Tua
Orang Tua
Akta Lahir
Badan
Badan
Bersih
Umur Hasil
Dasar
Sehat
(Bulan) (M/K/H)
X X X X X X X 1 - X V V X V
X X X X X X X 1 - X V V X V
Dibuat Oleh
buat Oleh Kader Pembangunan Manusia ( KP
gunan Manusia ( KPM )
MURNIATI ILHAMDANI.S.Pd
N : MARET 2022
Indikator Layanan
Kepemilikan Jamban
Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Kunjungan Rumah
Akta Lahir
Bersih
Sehat
X V V X X X
X V V X X X
X X X X X X
X X X V X X
X V V X X X
X X X X X X
X X X X X X
X X X X X X
X V V V V X
X X X V X X
X V V X X X
X V V X X X
X V X X X X
X V V X X X
X X X X X X
X V V X X X
X V V X X X
X V V X X X
X V V X X X
X V V X V X
V X V X X X
X X V X X X
X X V X X X
X V V X X X
X V V X X X
X V V X X X
X X V X X X
X V X X X X
X V V X X X
X V X X X X
X V V X X X
X V V X X X
X V X X X X
X V V X X X
X V V X X X
X X X X X X
X V V X X X
X X X X X X
X V V X X X
X X X V X X
X V V X X X
X V V X X X
X V V X X X
N : MARET 2022
Indikator Layanan
Kepemilikan Jamban
Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Kunjungan Rumah
Akta Lahir
Bersih
Sehat
X V V X X X
X X V X X X
X V V X X X
X V V X X X
X V V X X X
X X X X X X
X X X X X X
X X V V X X
X V V V X X
X V X X X X
X V V X X X
X V V X X X
X X X X X X
X V V X X X
X V V X X X
X X V X X X
X V V X X X
X V X X X X
X V V X X X
X V V X X X
X V V X X X
X V V X X X
X V V X X X
X V V X X X
X V V X X X
X V V X X X
X X V X X X
X V V X X X
X X X X X
X V V X X X
X V V X X X
X V V V X X
X V X X X X
X V X X X X
X V X X X X
X V V X X X
X V V X X X
X V V X X X
X V X X X X
X V X X X X
X V V X X X
X V V X X X
X V V X X X
X V V X V X
X X X X X X
X X V X X X
X X X X X X
N : MARET 2022
Indikator Layanan
Kepemilikan Jamban
Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Kunjungan Rumah
Akta Lahir
Bersih
Sehat
X X X X X X
X V X X X X
X V V X X X
X V V X X X
V V V X X X
X V V X X X
X V X X X X
X V X X X X
X V V X X X
X X V X X X
X V X X X X
X V V X X X
X V X X X X
X V V X X X
V V V X X X
X V X X X X
X V V X X X
V X V X X X
X V X X X X
X V V X X X
V V V X X X
X V X X X X
X V V X X X
X X V X X X
V V X X X X
V V V X X X
X V V X X X
V V V X X X
X X X X X X
X V V X X X
V X X X X X
X V X X X X
X V V V X X
X V V V V X
X V X X X X
X V V X X X
X V V X X X
X V V X X X
X V V X X X
X V X X X X
X V V X X X
X X V X X X
V X X X X X
V V V V V X
X V X X X X
X X V V X X
X V V X X X
N : MARET 2022
Indikator Layanan
Kepemilikan Jamban
Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Kunjungan Rumah
Akta Lahir
Bersih
Sehat
V V V X X X
X V V X X X
X X X X X X
X X V V V X
X V V V X X
X V V V V X
X V V X X X
V V X V X X
X X V X X X
X V V X X X
X X V X X X
X X X X X X
X V V X X X
V V V V X X
X V V X X X
X V V X X X
X V V V V X
V V V X X X
X V X X X X
X V V X X X
V X X X X X
X V V X X X
X V X V X X
X X V X X X
X V V V X X
X V V X X X
X X V V V X
X V V X X X
V V V V X X
X V V X X X
X V V X X X
X V V X X X
X V X V V X
V X V X X X
X X X V V X
X V V X X X
V V V V X X
V V V V X X
X V V X X X
X V V V V X
V X X X X X
X X X V X X
V X V V X X
X V V V X X
X V V V X X
V V V X X X
X X X V X X
N : MARET 2022
Indikator Layanan
Kepemilikan Jamban
Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Kunjungan Rumah
Akta Lahir
Bersih
Sehat
X V V V X X
X X X V V X
X V V V V X
X V V V X X
X V V X X X
V V X X X X
X V V V X X
X V V X X X
X V V V X X
X V V V X X
X V V V X X
V V V X X X
X V V V X X
X V V V V X
X X X V X X
X V V X X X
V V V V V X
X V V X X X
X V V V X X
X V X X X X
V V V V X X
X V X X X X
V V V X X X
V V X V X X
X V V X X X
X X V V X X
X V X V X X
X V X V X X
X V V X X X
X V X X X X
X V V X X X
X X X X V X
X V V V X X
V V X V X X
X V V X X X
X V V X X X
X V V X X X
X X V X X X
X V V X X X
X V V X X X
X V V X X X
X X V X X X
X V V V V X
X V X X X X
X V V V X X
X V V X X X
X X X X X X
N : MARET 2022
Indikator Layanan
Kepemilikan Jamban
Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Kunjungan Rumah
Akta Lahir
Bersih
Sehat
X V V V X X
X V V X X X
X V V X X
X V V X X X
X V V X X X
X V V X X X
X X V X X X
Dibuat Oleh
ngunan Manusia ( KPM )
MURNIATI
FORMULIR 3.B REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULA
KUARTAL KE I BULAN JANUARI S/D BUL

Umur dan Indikator La
Status Gizi
Jenis Kelamin (L/P)

No Register (KIA)
Pemberian Imunisasi
Konseling Gizi Bagi

Pengukuran Tinggi
Pengukuran Berat
(Buruk/Kurang/
Nama Anak
Umur (Bulan)
No
Orang Tua
Stunting)
Badan
Badan
Dasar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 BY. ELSA P 2 NORMAL TS TS TS TS
2 RAZIL ANDINI L 2 NORMAL TS TS TS TS
3 FAZLI L 2 NORMAL TS TS TS TS
4 GILANG HERZA L 2 NORMAL TS TS TS TS
5 CHEZIAN YAFIE AKHTAR L 2 NORMAL TS TS TS TS
6 ARSILA DWI PUTRI P 2 NORMAL TS TS TS TS
7 BY. MIA L 2 NORMAL TS TS TS TS
8 MUHAMMAD ANGIN P L 3 NORMAL TS TS TS TS

9 DARA SRI UTAMI P 3 NORMAL TS TS TS TS
10 HAFIZAH PUTRI YANTI P 3 NORMAL TS TS TS TS
11 NURVANIA ANTONI P 3 STUNTING TS TS TS TS
12 AHMAD AZZIQ RISALDI L 3 NORMAL TS TS TS TS
13 DEVANYA ZIANNIS P 3 NORMAL TS TS TS TS
14 ELZIO FAJRI HELMI L 3 NORMAL TS TS TS TS
15 M. AKRAF HAKIMI L 3 NORMAL TS TS TS TS
16 AFSANYA BEIZA DEWIL P 3 NORMAL TS TS TS TS
17 BY.RENI P 4 NORMAL TS TS Y TS
18 ABQARI FAWAS MAULAN L 4 NORMAL TS TS Y TS
19 M.ASKHAN MAULANA L 4 NORMAL TS TS Y TS
20 CELINA ADORIA MECCA P 4 NORMAL TS TS Y TS
21 BY.NOVA P 4 NORMAL TS TS Y TS
22 ARSENICO ZAYN.S L 4 NORMAL TS TS Y TS
23 KHAYRA QUINZIA P 4 NORMAL TS TS Y TS
24 ALIKA ARNO PUTRI P 4 NORMAL TS TS Y TS
25 CLARA ADISKA QUENSA P 4 NORMAL TS TS Y TS
26 REHAN MAULANA L 4 NORMAL TS TS Y TS
27 KHAIRA QUINZIA P 4 NORMAL TS TS Y TS

28 HABIBI L 4 NORMAL TS TS Y TS
29 NAVESA QAIREN NADIRA P 5 NORMAL TS TS Y TS
30 QALESYA OKTARIANI P 5 NORMAL TS TS Y TS
31 M.ALGHANI L 5 NORMAL TS TS Y TS
32 BY.LINA L 5 NORMAL TS TS Y TS
33 BY.RINI L 5 NORMAL TS TS Y TS
34 BY.RANTI L 5 NORMAL TS TS Y TS
35 PANJI ALVAN SALEM L 5 NORMAL TS TS Y TS
36 NADA KHANZO L 5 NORMAL TS TS Y TS
37 DAFI L 5 NORMAL TS TS Y TS
38 IZZAN ALFANDRI L 5 NORMAL TS TS Y TS
39 HAIKAL ADRIANTO L 5 NORMAL TS TS Y TS
40 M.IKRAM PRATAMA L 5 NORMAL TS TS Y TS
41 ANISA AZQIA KAYLA P 5 NORMAL TS TS Y TS
42 DIFA P 5 NORMAL TS TS Y TS
43 MICHAEL ALVARO L 5 NORMAL TS TS Y TS
44 RUSEN SABIL L 6 NORMAL TS TS TS TS
45 PANJI ILAHI L 6 NORMAL TS TS TS TS
46 ADZKYA NAZIWA P 6 NORMAL TS TS TS TS
47 AZKIA NAZIWA P 6 NORMAL TS TS TS TS
48 DINI DWI PUTRI L 6 NORMAL TS TS TS TS
49 RAZKA ZIKRI MAULANA L 6 NORMAL TS TS TS TS
50 MUHAMMAD AZLAN SYA L 6 NORMAL TS TS TS TS
51 VIONA ZEFANIA P 6 NORMAL Y Y Y Y
52 AQILA SALSABILA P 6 NORMAL Y Y Y Y
53 MUHAMMAD ALKHALIFI P 6 NORMAL Y Y Y Y
54 NUR AFIFA P 6 NORMAL Y Y Y Y
55 MAFKA P 7 NORMAL T Y Y Y
56 AZENIA RAYHANA ZAKYA P 7 NORMAL Y Y Y Y
57 BY.RINA P 7 NORMAL T Y Y Y
58 DAFIT GUSZEN L 7 NORMAL Y Y Y Y

59 RAFASYA ALFARIQ L 7 NORMAL Y Y Y Y
60 HANIFA AMANAH P 7 NORMAL Y Y Y Y
61 M.ABIMA FAIRUZ L 7 NORMAL Y Y Y Y
62 UCIA AMANDA P 7 NORMAL Y Y Y Y
63 DIVA P 7 NORMAL Y Y Y Y
64 GAVANDO L 7 NORMAL T Y Y Y
65 AKIRA GUSTINA P 7 NORMAL Y Y Y Y
66 BY.HANIFA AMALIA P 7 NORMAL Y Y Y Y
67 NAIRA HUMAIRAH P 8 NORMAL T Y Y Y
68 NADIN ARIMSHA P 8 NORMAL Y Y Y Y
69 ALIFA RAHMI SALSABILA P 8 NORMAL Y Y Y Y
70 NAILA JULISIA BAHRI P 8 NORMAL Y Y Y Y
71 IDHAND RAFIF L 8 NORMAL T Y Y Y
72 GEA ALZAHRA P 8 NORMAL T Y Y Y
73 M.ZAFRAN ABQARI L 8 NORMAL T Y Y Y
74 FATIH HAMRA L 8 NORMAL Y Y Y Y
75 REGINA ATIFA P 8 NORMAL T Y Y Y
76 NAZEEF AULIAN L 9 NORMAL Y Y Y Y
77 BY.IWA L 9 NORMAL Y Y Y Y
78 HUMAIRAH P 9 NORMAL Y Y Y Y
79 ADIFA ZAHIRA RULI P 9 NORMAL T Y Y Y
80 NEZIA KASROH P 9 NORMAL Y Y Y Y
81 ALUNDRA MAISA P 9 NORMAL Y Y Y T
82 BY.IWA L 9 NORMAL T Y Y Y
83 HUMAIRAH P 9 NORMAL Y Y Y Y
84 ZANIF ALJAHFI L 9 NORMAL Y Y Y Y
85 DILAN ALKANA L 9 NORMAL Y Y Y Y
86 HANIF ARRIFAI KARNO L 9 NORMAL T Y Y Y
87 MHD.RAFIQ RAMADAN L 10 NORMAL Y Y Y Y
88 SANUM ALMARYAM P 10 NORMAL Y Y Y Y
89 JASMINE DEANA MARZIA P 10 NORMAL T Y Y Y
90 AYUMNA PUTRI P 10 NORMAL Y Y Y Y
91 NADIN P 10 NORMAL T Y Y Y
92 LUTFI L 10 NORMAL Y Y Y Y
93 AYSA DWI RAMADHANI P 10 NORMAL Y Y Y Y
94 ZAIN KALIFARHAN L 10 NORMAL Y Y Y Y
95 M.AFDAL L 10 KURANG Y Y Y Y
96 ALFA RIZKI DILAN A. L 10 NORMAL Y Y Y Y

97 EVANO AKHASA L 10 NORMAL T Y Y Y
98 LUTFI L 10 NORMAL Y Y Y T
99 CANTIKA MEYSSA R. P 10 NORMAL Y Y Y Y
100 NURHUMAIRAH GANIA P 10 NORMAL Y Y Y Y
101 AULIAN BAGAS L 10 NORMAL Y Y Y Y
102 FARHAN DELI P L 10 NORMAL T Y Y Y
103 FANO ALIANDA PUTRA L 11 NORMAL Y Y Y Y
104 HAWATUL ZANNAH P 11 NORMAL T Y Y Y
105 ADIRA KHAIRANDA L 11 KURANG Y Y Y Y
106 QHIRARKI JUANG AIMAR L 11 NORMAL Y Y Y Y
107 ZAI IBNU ABBAS L 11 NORMAL T Y Y Y
108 AMELIA PUTRI P 11 KURANG Y Y Y Y
109 RAHMAT REHAN L 11 NORMAL T Y Y T
110 BY.EMA SUCI P 11 NORMAL Y Y Y Y
111 GIFARI RAMADHAN L 11 KURANG Y Y Y Y
112 NABILA P 11 NORMAL Y Y Y Y
113 NAJIHAN RAMADHAN P 11 NORMAL Y Y Y Y
114 SHANUM ALMARYAM P 12 NORMAL Y Y Y Y
115 ZEA ALMIRA P 12 KURANG Y Y Y Y

116 ARZAN RAFINDRA L 12 KURANG Y Y Y Y
117 YUSUF FAZAL HAFIA L 12 NORMAL T Y Y Y
118 S L 12 KURANG Y Y Y Y
119 MAZLAN ALKASIM L 12 NORMAL Y Y Y Y
120 ZAFIER L 13 NORMAL Y Y Y Y
121 ALESHA ZAHRA P 13 STUNTING Y Y Y Y
122 ALVIN ARZIKI FHATAN L 13 NORMAL Y Y Y Y
123 SHANUM P 13 NORMAL Y Y Y Y
124 KEY NARA AZALLIA AZZA P 13 NORMAL Y Y Y Y
125 KHALIFA AQILA RIZANI P 13 NORMAL Y Y Y Y
126 FRENTA AQSA L 13 NORMAL Y Y Y Y
127 ARA KAYESA PUTRI P 13 NORMAL T Y Y Y
128 DAFFIN FAAZ HILMAN L 14 NORMAL Y Y Y Y
129 AISA P 14 NORMAL T Y Y Y
130 RASQA L 14 NORMAL Y Y Y Y
131 AHZA RUMAISA P 14 NORMAL Y Y Y Y
132 ARFAN ASSAUQI RIZAL L 14 NORMAL Y Y Y Y
133 FARZAN L 14 STUNTING Y Y Y Y
134 ZAINA JAZILA FITRIAH P 14 KURANG T Y Y Y

135 HARUMI P 14 NORMAL Y Y Y Y
136 SYAFIK ALKAHFI L 14 NORMAL T Y Y Y
137 AHMAD FIKRI H L 14 NORMAL T Y Y Y
138 NUR AZIZA P 14 NORMAL Y Y Y Y
139 REZI KURNIA P 14 NORMAL Y Y Y Y
140 RULLI AZZEMI L 14 NORMAL Y Y Y Y
141 M.ALGAZALI L 14 NORMAL Y Y Y Y
142 KHALISA AISA NADIRA P 14 NORMAL Y Y Y Y
143 M.ALVINO L 15 NORMAL Y Y Y Y
144 BAYI. RINI P 17 NORMAL Y Y Y Y
145 NOVAL ABHI VANDIA P 17 STUNTING Y Y Y Y
146 BILQIS AFIFAH P 17 NORMAL Y Y Y Y
147 ILHAM AMRIL L 17 NORMAL T Y Y Y
148 NAFEEZA DALSHA ZAHRA P 17 NORMAL Y Y Y Y
149 RAHDA AMANDA P 17 NORMAL Y Y Y Y
150 SHAQUEL ALFARID L 17 NORMAL Y Y Y Y
151 FERO L 17 STUNTING Y Y Y Y
152 CAHAYA NOFERIJA P 17 NORMAL Y Y Y Y
153 ULVA ADIVA PUTRI P 17 NORMAL Y Y Y Y

154 ELZO ELVANO L 17 NORMAL Y Y Y Y
155 ALDAN HAMIZAN L 17 KURANG T Y Y Y
156 NUR AZIZA P 17 NORMAL Y Y Y Y
157 M.ARSAT L 17 NORMAL T Y Y Y
158 KIARA P 17 STUNTING Y Y Y T
159 SHAQUEENA B P 17 NORMAL Y Y Y Y
160 AHMAD GIBRAN L 17 NORMAL Y Y Y Y
161 AL.FATHUR RISKY L 17 NORMAL Y Y Y Y
162 NURAYSA ISMAIL P 17 NORMAL Y Y Y Y
163 DITO ADNAN ALMASRI L 17 NORMAL Y Y Y Y
164 FAGIA ADIBA NICKY P 17 NORMAL Y Y Y Y
165 ALDIO SEPTRIA L 17 NORMAL Y Y Y T
166 HAFIRO AFNERR L 17 KURANG Y Y Y Y
167 BELFENIA ALISYA N. P 17 NORMAL Y Y Y Y
168 RAFKAN B L 18 NORMAL Y Y Y Y
169 HAURA P.KHAIRUNNISA P 18 NORMAL Y Y Y Y
170 BY. RIDA L 18 NORMAL Y Y Y Y
171 ZUNAIRIL L 18 KURANG Y Y Y Y
172 RESKI ADITIYA L 18 NORMAL Y Y Y Y

173 NUR AFIDAH P 18 NORMAL Y Y Y Y
174 SAUQI L 18 STUNTING Y Y Y Y
175 ALEA MAISHA HUSNA P 18 KURANG Y Y Y Y
176 NAZRAN HAMILUL QUR'A L 18 NORMAL T Y Y Y
177 BY.AZIZA P 18 NORMAL Y Y Y Y
178 NAYARA P 19 KURANG Y Y Y Y
179 SALMA KOSI QORIYAH P 19 NORMAL Y Y Y Y
180 MARCEL L 20 KURANG Y Y Y Y
181 A.HADIST SYAFCENGKO L 20 NORMAL T Y Y Y
182 AILA ASILA P 20 NORMAL Y Y Y Y
183 AZEA MIKAEIA P 20 KURANG Y Y Y Y
184 AZLAN MAULANA L 20 NORMAL T Y Y Y
185 NASIF JULIEDI L 20 NORMAL Y Y Y Y
186 HUMAIRA ARSYLIA P 22 NORMAL Y Y Y Y
187 ABIZAR L 22 NORMAL Y Y Y Y
188 ALANA MISCHEAL P 22 NORMAL Y Y Y Y
189 QIANA NAFISA HANANIA P 22 NORMAL T Y Y Y
190 FAJRUL HAKIM L 22 KURANG Y Y Y Y
191 SAKILA P 22 NORMAL Y Y Y Y
192 M.ALBIANSAH L 22 NORMAL Y Y Y Y

193 ARSYA L 22 NORMAL Y Y Y Y
194 ALZAM RAYYAN FAIS L 22 NORMAL Y Y Y T
195 ALFIS L 22 NORMAL Y Y Y Y
196 FATINA USMA P 22 KURANG Y Y Y Y
197 RAFASA SISKI L 22 NORMAL Y Y Y Y
198 AISYAH KHAIRIYAH P 22 NORMAL Y Y Y Y
199 MUHAMMAD FADIL L 23 NORMAL Y Y Y Y
200 M. FATIH L 23 NORMAL Y Y Y Y
201 M.FARID FAWAZ L 23 KURANG Y Y Y Y
202 ANDIKA D L 23 NORMAL T Y Y Y
203 MAHARDIKA RAFKA L 23 NORMAL Y Y Y Y
204 MARTIN APRILEO L 23 NORMAL Y Y Y Y
205 YUZEN L 23 STUNTING Y Y Y Y
206 SALSABILA AZIZAH P 23 NORMAL Y Y Y Y
207 FARIL P 23 STUNTING Y Y Y Y
208 GIBRAN EFENDI L 23 STUNTING Y Y Y Y
209 FAHRUL L 23 NORMAL Y Y Y Y
210 AZAM RAMADANIL L 23 NORMAL Y Y Y Y
211 CANTIKA P 24 NORMAL Y Y Y Y

212 ADELIA FARANISA P 24 NORMAL Y Y Y Y
213 GIBRAN ALVARO L 24 NORMAL Y Y Y Y
214 MIRZAN ALFARUQ L 24 NORMAL Y Y Y Y
215 HAFIFAH P 24 NORMAL Y Y Y Y
216 GIBRAN PRATAMA L 24 NORMAL Y Y Y Y
217 RAFASYA KHENZU L 24 NORMAL Y Y Y Y
218 ANDRA L 24 STUNTING Y Y Y Y
219 ALBARA L 24 NORMAL Y Y Y Y
220 SAFA P 25 NORMAL Y Y Y Y
221 MUHAMMAD RAYAN L 25 NORMAL Y Y Y Y
222 SYAKIRA ADIRA P 25 NORMAL Y Y Y Y
223 HAFIZAH HANUM P 25 NORMAL Y Y Y Y
224 M.FARDANSYAH L 25 NORMAL Y Y Y Y
225 FALISHA P 25 NORMAL Y Y Y Y
226 FATHAN AL MAISAN L 25 NORMAL Y Y Y Y
227 FELISHA CORDELIA P 25 NORMAL Y Y Y Y
228 SYAHIRA ALISYA P 25 NORMAL Y Y Y Y
229 SAKILA NAURA P 25 NORMAL Y Y Y T
230 ZELIN ZELIKA P 25 NORMAL Y Y Y Y

231 YASMIN P L 25 NORMAL Y Y Y Y
232 ATTA ALFAREZI L 25 NORMAL Y Y Y Y
233 M.NAIM L 25 KURANG Y Y Y Y
234 AZA ANIKO L 26 STUNTING Y Y Y Y
235 DEVAN ALTAF RAFASYA L 26 NORMAL Y Y Y Y
236 M.RAGEL P 26 NORMAL Y Y Y Y
237 NALENZRA SAFIR AKTAR L 26 NORMAL Y Y Y Y
238 BINTANG L 26 NORMAL Y Y Y Y
239 M.NAZRIL L 26 NORMAL Y Y Y Y
240 KAHIL AHMAD PUTRA L 26 NORMAL Y Y Y Y
241 BY. ILHAMDANI P 1 NORMAL Y Y Y Y
242 KHAIRA PUTRI HENVIANO P 1 NORMAL Y Y Y Y
243 BY. YETNA L 1 NORMAL Y Y Y Y
244 FELICIA P 1 NORMAL Y Y Y Y
245 ADAM ZUAN ALFARIQ L 1 NORMAL Y Y Y Y
Jumlah Diterima 163 195 222 188
Tingkat Capaian Konvergensi

Jumlah Seharusnya 195 195 222 195
% 84% 100% 100% 96%
Diketehui Oleh :
WALI NAGARI Kasi Pelayanan Ka
ADEK JUMAILIS, ST NURHAYANI,S.Sos.I ILHAMDANI.
163 195 222 188
32 0 0 7
50 50 23 50
195 195 222 195

A) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN
S/D BULAN MARET 2022 Tingkat

Konvergensi
kator Layanan Indikator
Kepemilikan Jamban
Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Jumlah Seharusnya
Kunjungan Rumah
Jumlah Diterima
Akta Lahir
Lengkap
Bersih
Sehat
11 12 13 14 15 16 17 18 19
TS Y Y T T TS
2 4 50%
TS T T T T TS
0 4 0%
TS Y Y T T TS
2 4 50%
TS Y Y T T TS
2 4 50%
TS Y Y T T TS
2 4 50%
TS T Y T T TS
1 4 25%
TS Y Y T T TS
2 4 50%
TS Y Y T T TS
2 4 50%
TS Y T T T TS
1 4 25%
TS Y Y T T TS
2 4 50%
TS Y Y T T TS
2 4 50%
TS Y Y T T TS
2 4 50%
TS T Y T T TS
1 4 25%
TS Y T T T TS
1 4 25%
TS Y T T T TS
1 4 25%
TS Y T T T TS
1 4 25%
TS Y T T T TS
2 5 40%
TS Y Y T T TS
3 5 60%
TS Y Y T T TS
3 5 60%
TS Y Y T T TS
3 5 60%
TS Y Y T T TS
3 5 60%
TS Y T T T TS
2 5 40%
TS Y T T T TS
2 5 40%
TS Y Y T T TS
3 5 60%
TS Y Y T T TS
3 5 60%
TS Y Y T T TS
3 5 60%
TS Y Y T T TS
3 5 60%
TS Y Y T T TS
3 5 60%
TS T T T T TS
1 5 20%
TS Y Y T Y TS
4 5 80%
TS T Y T T TS
2 5 40%
TS T T T T TS
1 5 20%
TS T T T T TS
1 5 20%
TS Y T T T TS
2 5 40%
TS Y Y T T TS
3 5 60%
TS Y Y T T TS
3 5 60%
TS Y Y T T TS
3 5 60%
TS Y Y T T TS
3 5 60%
TS Y T T T TS
2 5 40%
TS Y T T T TS
2 5 40%
TS Y Y T T TS
3 5 60%
TS T Y T T TS
2 5 40%
TS T Y T T TS
2 5 40%
TS Y Y T T Y
3 5 60%
TS Y Y T T Y
3 5 60%
TS Y T T T Y
2 5 40%
TS Y Y T T Y
3 5 60%
TS Y Y T T Y
3 5 60%
TS Y Y T T Y
3 5 60%
TS Y T T T Y
2 5 40%
TS Y T T T Y
6 9 67%
Y Y Y T T Y
8 10 80%
TS Y Y T T Y
7 9 78%
TS Y Y T T Y
7 9 78%
TS T T T T Y
4 9 44%
TS T T T T Y
5 9 56%
TS Y Y T T Y
6 9 67%
TS T Y T T Y
6 9 67%
TS Y T T T Y
6 9 67%
TS Y Y T T Y
7 9 78%
TS Y Y T T Y
7 9 78%
TS Y T T T Y
6 9 67%
TS Y Y T T Y
7 9 78%
TS Y T T T Y
5 9 56%
TS Y Y Y T Y
8 9 89%
TS Y Y Y Y Y
9 9 100%
TS Y T T T Y
5 9 56%
TS Y Y T T Y
7 9 78%
TS Y Y T T Y
7 9 78%
TS Y Y T T Y
7 9 78%
TS Y T T T Y
5 9 56%
TS Y T T T Y
5 9 56%
TS Y Y T T Y
6 9 67%
TS T Y T T Y
6 9 67%
TS Y T T T Y
5 9 56%
TS Y Y T T Y
7 9 78%
TS Y T T T Y
6 9 67%
TS T Y Y T Y
7 9 78%
TS Y Y T T Y
6 9 67%
TS Y Y T T Y
7 9 78%
TS Y Y T T Y
6 9 67%
TS T T T T Y
4 9 44%
TS T Y Y Y Y
8 9 89%
TS T T T T Y
5 9 56%
TS Y Y T T Y
7 9 78%
TS Y Y T T Y
6 9 67%
TS T Y T T Y
6 9 67%
TS Y Y T T Y
7 9 78%
TS Y Y T T Y
6 9 67%
TS Y Y T T Y
7 9 78%
TS T Y T T Y
5 9 56%
TS Y Y Y Y Y
9 9 100%
TS Y Y Y Y Y
9 9 100%
TS Y T Y T Y
7 9 78%
Y T Y T T Y
7 10 70%
TS Y Y T T Y
7 9 78%
TS T Y T T Y
5 9 56%
TS T T T T Y
4 9 44%
TS Y Y T T Y
7 9 78%
TS Y Y Y T Y
8 9 89%
TS Y Y T T Y
7 9 78%
TS Y Y T T Y
6 9 67%
TS Y Y Y Y Y
9 9 100%
TS Y Y T T Y
6 9 67%
Y Y T T T Y
7 10 70%
TS Y Y T T Y
7 9 78%
Y T T T T Y
5 10 50%
TS Y Y T T Y
7 9 78%
TS Y Y T T Y
5 9 56%
TS Y Y T T Y
7 9 78%
Y Y T Y Y Y
9 10 90%
TS T Y T T Y
6 9 67%
TS T T Y Y Y
7 9 78%
TS Y Y T T Y
7 9 78%
Y Y Y T T Y
8 10 80%
Y Y Y T T Y
8 10 80%
TS Y Y T T Y
6 9 67%
Y Y Y Y Y Y
10 10 100%
TS Y T Y T Y
7 9 78%
TS T Y T T Y
6 9 67%
Y Y Y Y T Y
9 10 90%
TS Y Y T T Y
7 9 78%
TS T Y Y Y Y
8 9 89%
TS Y Y T T Y
7 9 78%
TS Y Y Y T Y
8 9 89%
TS Y Y T T Y
7 9 78%
TS Y T Y T Y
6 9 67%
TS Y Y Y T Y
8 9 89%
TS T T T T Y
4 9 44%
TS T T Y T Y
6 9 67%
TS Y Y Y T Y
8 9 89%
TS Y Y Y T Y
8 9 89%
Y Y Y T T Y
8 10 80%
Y T T Y T Y
6 10 60%
TS Y Y Y T Y
8 9 89%
TS Y Y T T Y
6 9 67%
TS T Y Y T Y
6 9 67%
TS T T Y Y Y
7 9 78%
TS Y Y Y Y Y
9 9 100%
TS Y Y Y T Y
8 9 89%
TS Y Y T T Y
7 9 78%
TS Y T T T Y
6 9 67%
TS Y Y Y T Y
8 9 89%
TS Y Y T T Y
7 9 78%
y Y Y Y T Y
9 10 90%
TS Y Y Y T Y
8 9 89%
TS Y Y Y T Y
7 9 78%
TS Y Y T T Y
7 9 78%
TS Y Y Y T Y
8 9 89%
TS Y Y Y Y Y
9 9 100%
y T T Y T Y
7 10 70%
TS Y Y T T Y
7 9 78%
TS Y Y Y Y Y
9 9 100%
TS Y Y T T Y
7 9 78%
y Y Y Y T Y
8 10 80%
TS Y T T T Y
6 9 67%
TS Y Y Y T Y
7 9 78%
y Y T T T Y
6 10 60%
TS Y Y T T Y
7 9 78%
TS Y T Y T Y
7 9 78%
TS Y Y T T Y
7 9 78%
TS T Y Y T Y
7 9 78%
TS Y Y Y T Y
8 9 89%
TS Y Y T T Y
7 9 78%
TS T T T T Y
4 9 44%
y Y Y Y T Y
9 10 90%
TS Y Y T T Y
7 9 78%
TS Y T Y T Y
7 9 78%
TS Y T Y T Y
7 9 78%
TS Y Y T T Y
7 9 78%
y Y T T T Y
7 10 70%
TS Y Y T T Y
7 9 78%
TS T T T Y Y
6 9 67%
y Y Y Y T Y
9 10 90%
y Y T Y T Y
8 10 80%
TS Y Y T T Y
6 9 67%
TS T Y Y Y Y
8 9 89%
y T T Y Y Y
8 10 80%
TS T Y T T Y
6 9 67%
y Y Y Y T Y
9 10 90%
TS Y Y T T Y
6 9 67%
TS T T Y T Y
6 9 67%
y Y Y T T Y
8 10 80%
TS Y T T T Y
5 9 56%
TS Y Y T T Y
7 9 78%
TS T Y T Y Y
7 9 78%
TS T T Y T Y
6 9 67%
TS Y Y T T Y
7 9 78%
TS Y T T T Y
5 9 56%
y Y Y T T Y
8 10 80%
TS T T Y T Y
6 9 67%
TS T T Y Y Y
7 9 78%
TS Y Y Y Y Y
9 9 100%
TS T T T T Y
4 9 44%
TS T T T T Y
5 9 56%
y Y Y Y T Y
9 10 90%
TS Y Y T Y Y
8 9 89%
TS Y Y Y T Y
8 9 89%
TS Y Y Y T Y
8 9 89%
TS Y Y T T Y
7 9 78%
y Y Y T T Y
8 10 80%
TS Y T T T Y
5 9 56%
TS Y Y Y T Y
8 9 89%
TS Y Y T T Y
7 9 78%
y Y T Y T Y
8 10 80%
TS Y Y Y T Y
8 9 89%
y T T Y T Y
7 10 70%
y Y Y T T Y
8 10 80%
TS Y Y Y T Y
8 9 89%
TS Y T Y T Y
7 9 78%
TS Y Y T T Y
7 9 78%
TS T Y Y Y Y
8 9 89%
TS T T Y Y Y
7 9 78%
TS T Y T T Y
6 9 67%
TS Y Y Y T Y
8 9 89%
TS Y Y T T Y
7 9 78%
TS T T Y T Y
6 9 67%
TS Y Y T T Y
7 9 78%
TS Y T T T Y
6 9 67%
TS Y Y T T Y
7 9 78%
TS T Y T Y Y
7 9 78%
TS T T Y T Y
6 9 67%
TS Y Y T T Y
7 9 78%
TS Y T T T Y
6 9 67%
TS Y Y T T Y
7 9 78%
TS T T Y T Y
6 9 67%
TS T T Y Y Y
7 9 78%
TS Y Y Y Y Y
9 9 100%
TS T T T T Y
4 9 44%
TS T T T T Y
5 9 56%
Y Y Y Y T Y
9 10 90%
TS Y Y T Y Y
8 9 89%
TS Y Y Y T Y
8 9 89%
TS Y Y Y T Y
8 9 89%
TS Y Y T T Y
7 9 78%
TS Y Y T T Y
7 9 78%
TS Y T T T Y
6 9 67%
TS Y Y Y T Y
8 9 89%
TS Y Y T T Y
7 9 78%
TS Y T Y T Y
7 9 78%
TS Y Y Y T TS
7 8 88%
TS T T Y T TS
5 8 63%
TS Y Y T T TS
6 8 75%
TS Y Y Y T TS
7 8 88%
TS Y T Y Y TS
7 8 88%
29 187 167 79 28 197
10 245 4.08%
29 245 245 245 245 197
100% 76% 68% 32% 11% 100%
Dibuat Oleh :
Kader Pembangunan Manusia ( KPM )
MDANI. S.Pd MURNIATI
29 187 167 79 28 197
0 58 78 166 217 0
216 0 0 0 0 48
29 245 245 245 245 197

JLH SHRUSNYA
JML LAYANAN
JMLH TS
10 6 4
10 6 4
10 6 4
10 6 4
10 6 4
10 6 4
10 6 4
10 6 4
10 6 4
10 6 4
10 6 4
10 6 4
10 6 4
10 6 4
10 6 4
10 6 4
10 5 5
10 5 5
10 5 5
10 5 5
10 5 5
10 5 5
10 5 5
10 5 5
10 5 5
10 5 5
10 5 5
10 5 5
10 5 5
10 5 5
10 5 5
10 5 5
10 5 5
10 5 5
10 5 5
10 5 5
10 5 5
10 5 5
10 5 5
10 5 5
10 5 5
10 5 5
10 5 5
10 5 5
10 5 5
10 5 5
10 5 5
10 5 5
10 5 5
10 5 5
10 1 9
10 0 10
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 0 10
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 0 10
10 1 9
10 0 10
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 0 10
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 0 10
10 0 10
10 1 9
10 0 10
10 1 9
10 1 9
10 0 10
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 0 10
10 0 10
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 0 10
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 0 10
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 0 10
10 1 9
10 1 9
10 0 10
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 0 10
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 0 10
10 1 9
10 1 9
10 0 10
10 0 10
10 1 9
10 1 9
10 0 10
10 1 9
10 0 10
10 1 9
10 1 9
10 0 10
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 0 10
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 0 10
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 0 10
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 0 10
10 1 9
10 0 10
10 0 10
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 0 10
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 1 9
10 2 8
10 2 8
10 2 8
10 2 8
10 2 8
Dibuat Oleh
Dibu
KPM Perangkat Nagari
MURNIATI RIZKY ALFURQAN

ibuat Oleh
KPM
MURNIATI
FORMULIR BANTU CAPAIAN PENERIMAAN LAYANAN
Tingkat Capaian Indikator Kuartal Ke IV
No Indikator Jumlah Diterima Jumlah %

Seharusnya
Sasaran Ibu Hamil
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan. 90 90 100%
Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal
2 selama 90 hari 70 90 78%
3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali 2 2 100%
Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama
4 kehamilan 90 90 100%
Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK)
5 mendapat kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali 22 22 100%
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 68 92 74%
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. 63 92 68%
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 67 92 73%
Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 163 195 84%
2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan 195 195 100%
Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih
3 minimal 2 kali dalam setahun 222 222 100%
Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling
4 gizi secara rutin minimal sebulan sekali. 188 195 96%
Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat
5 kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali 29 29 100%
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman 187 245 76%
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 167 245 68%
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 79 245 32%
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 22 245 9%
Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan
10 minimal sebulan sekali 197 197 100%
Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun
1 Anak usia > 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD 130 130 100%
.
FORMULIR BANTU KONVERGENSI DESA
Tingkat Konvergensi Desa

Periode Kuartal IV Bulan Januari Sd Maret 2022
Jumlah Layanan Jumlah yang Konvergensi

No Sasaran Seharusnya
Diterima %
Diterima
1 Ibu Hamil 90 90 100%

2 Anak 0-23 Bulan 10 245 4%
Total Tingkat Konvergensi Desa 100 335 30%
#DIV/0!
Diketahui Oleh
Wali Nagari Kasi Pelayanan Dibuat Oleh
Kader Pembangunan Manusia (KPM )
ADEK JUMAILIS,ST NURHAYANI,S.Sos I ILHAMDANI, S.Pd MURNIATI

FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK
Kabupaten PASAMAN Kecamatan SIMPANG ALAHAN MATI
Dess SIMPANG Tahun 2022
TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)
IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN

Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK
GIZI KURANG/ GIZI
TOTAL KEK/RESTI TOTAL BURUK/STUNTING
Jumlah 335 90 29 119 39
TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)
Sasaran JUMLAH TOTAL ANAK USIA 0 – 23 HIJAU (NORMAL) Kuning (Resiko Stunting) Merah Terindikasi Stunting
BULAN
Jumlah 245 171 24 15
TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
Sasaran Indikator Jumlah %
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan. 90 100%
2 Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal selama 70 99%
90 hari
3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali 2 72%
4 Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama 90 100%
kehamilan
Ibu Hamil
5 Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat 22 34%
kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 68 69%
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. 63 68%
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 67 80%
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 163 84%
2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan 195 100%
3 Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih minimal 222 100%
2 kali dalam setahun
Laki Jml
4 Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi
secara rutin minimal sebulan sekali.
0 197 96%
Anak 0 sd
23 Bulan (0 Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat kunjungan
sd 2 Tahun) 5 ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali 29 100%
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman 187 76%
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 167 68%
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 79 32%
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 22 9%
10 Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan minimal 197 0%
sebulan sekali
Anak 2 sd 6
Tahun 1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD 130 100%
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA

JUMLAH INDIKATOR
No SASARAN
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA TINGKAT KONVERGENSI (%)
1 Ibu Hamil 90 90 100%

2 Anak 0 - 23 Bulan 10 245 4%
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA 100 335 30%
TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING
KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING
No BIDANG/KEGIATAN TOTAL ALOKASI DANA

No BIDANG/KEGIATAN TOTAL ALOKASI DANA
ALOKASI DANA % (PERSEN)
1 Bidang Pembangunan Desa 868,925,640.00 293,272,000.00 26%
2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa 52,542,000.00 52,542,000 100%
Diketahui Oleh Dibuat Oleh
Wali Nagari Kasi Pelayanan Kader Pembangunan Manusia ( KPM )
NURHAYANI.S.Sos.I ILHAMDANI MURNIATI

ADEK JUMAILIS. ST
FORMULIR 1. PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN
BULAN
DESEMBER
JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN
RUMAH ANAK
ANAK ANAK ANAK TANGGA TIDAK RUMAH TANGGA IBU HAMIL TIDAK 0 - 23 ANAK
TOTAL RUMAH RUMAH TANGGA
IBU HAMIL ANAK 0 - 23 0 - 23 BULAN 0 - 23 BULAN 0 - 23 BULAN MEMILIKI TIDAK MEMPUNYAI BULAN TIDAK 0 - 23
TANGGA KATEGORI RENTAN
RESTI *** BULAN KONDISI GIZI KONDISI GIZI TERINDIKASI SUMBER AIR MEMPUNYAI JAMINAN MEMPUNYAI BULAN TIDAK MEMPUNYAI AKTA
SASARAN **
KURANG BURUK STUNTING BERSIH LAYAK JAMBAN KESEHATAN JAMINAN KELAHIRAN
MINUM KESEHATAN
335 23 29 245 24 0 15 82 107 25 217 166
KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA GIZI PAUD
NO NAMA LAYANAN APAKAH ADA

APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA
APAKAH ADA PENGUKURAN APAKAH ADA APAKAH ADA LAYANAN 3 - 6
PEMERIKSAA PEMBERIAN PIL PEMERIKSAAN PENIMBANGAN LAYANAN 0 - < 3
IMUNISASI PANJANG / TINGGI KONSELING RUTIN TAHUN
N IBU HAMIL FE NIFAS BERAT BADAN TAHUN (PARENTING)
BADAN
b c
1 POSYANDU V V V V V V V X X
2 PAUD X X X X X X X X V
Diketahui
Oleh Dibuat Oleh
Wali Nagari Kasi Pelayanan Kader Pembangunan Manusia ( KPM )

ADEK JUMAILIS, ST NURHAYANI, S.Sos.I ILHAMDANI,SPd MURNIATI

Kuartal 1-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kuartal 1-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BULAN : JANUARI 2022

Usia Kehamilan dan

Dapat & Konsumsi

Diketahui Oleh Kasi Pelayanan

ADEK JUMAILIS, ST NURHAYANI.S.Sos.I MURNIATI

ADEK JUMAILIS, ST NURHAYANI.S.Sos.I MURNIATI

I 2022 BULAN : FEBRUARI 2022

Dibuat Oleh Kasi Pelayanan

MURNIATI ILHAMDANI.S.Pd NURHAYANI.S.Sos.I MURNIATI

Dibuat Oleh Dibuat Oleh :

ILHAMDANI.S.Pd NURHAYANI.S.Sos.I MURNIATI ILHAM DANI

ILHAM DANI NURHAYANI.S.Sos.I MURNIATI ILHAM DANI .s.pd

sia (KPM) Kasi Pelayanan Kader Pembangunan Manusia (KPM)

ILHAM DANI NURHAYANI.S.Sos.I MURNIATI ILHAM DANI .s.pd

KUARTAL KE I BULAN JANUARI S/D BULAN MARET 2022

Usia Kehamilan dan Tingkat Konver

Status Kehamilan (KEK/RISTI)

Kepemilikan Akses Air Bersih

Konseling Gizi (Kelas IH)

19 MELIA DINI DARMILA N 5 - Y Y TS Y TS Y Y Y 6

Usia Kehamilan dan Tingkat Konver

Status Kehamilan (KEK/RISTI)

Kepemilikan Akses Air Bersih

Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan dan Tingkat Konver

Status Kehamilan (KEK/RISTI)

Kepemilikan Akses Air Bersih

Konseling Gizi (Kelas IH)

43 HENGKI PUTRI PRATAMA N 7 - Y Y TS Y TS Y T Y 5

Usia Kehamilan dan Tingkat Konver

Status Kehamilan (KEK/RISTI)

Kepemilikan Akses Air Bersih

Konseling Gizi (Kelas IH)

67 VIRA BETMAR SULIA N 9 - Y Y TS Y TS T Y Y 5

Usia Kehamilan dan Tingkat Konver

Status Kehamilan (KEK/RISTI)

Kepemilikan Akses Air Bersih

Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan dan Tingkat Konver

Status Kehamilan (KEK/RISTI)

Kepemilikan Akses Air Bersih

Konseling Gizi (Kelas IH)

90 ANANDA PUTRI FADILA N 11 3/13/2022 TS TS Y TS TS Y Y Y 4

Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 90 90 2 90 22 92 92 92 26

% 100% 78% 100% 100% 100% 74% 68% 73%

Diketahui Oleh Kasi Pelayanan Dibuat Oleh

Wali Nagari Kader Pembangunan Manusia ( KPM

Usia Kehamilan (Bulan)

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Konseling Gizi (Kelas IH)

Kepemilikan Akses Air Bersih

Jenis Kelamin (L/P)

Konseling Gizi Bagi

1 BY. ELSA P 1/25/2022 NORMAL 0 - X X X X

Jenis Kelamin (L/P)

Konseling Gizi Bagi

44 RUSEN SABIL L 9/29/2021 NORMAL 4 - X X X X

Jenis Kelamin (L/P)

Konseling Gizi Bagi

91 NADIN P 5/16/2021 NORMAL 8 - X V X X

Jenis Kelamin (L/P)

Konseling Gizi Bagi

138 NUR AZIZA P 1/26/2021 NORMAL 12 H V V V X