REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SDN 2 MLANDI

KELAS: 2
Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala

Mata / Peng
Telinga /
Tgl Lahir Jns Penglihatan guna
Pendengaran
TB BB Penilaian Status Gizi Gigi dan Gusi
No Nama Klm an
Gang Alat
( Umur ) (L/P) Gangg
guan Bantu
Infek uan Seru
TB/U Karie Masalah si Infeksi Pen
(m) (kg) IMT Peng men
(stunting) s lainnya denga
lihatan
ran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 AKHDAN BUDI S 9 L 1.23 19.6 15.93 N 2.18 TS V - - - - - - -

2 ARDAN BUDI S 9 L 1.21 18.7 15.45 N 2.08 TS V - - - - - - -

3 AHMAD RIFAI 10 L 1.3 23.7 18.23 N 2.37 TS - - - - - V - -

4 AHMAD HASAN 8 L 1.2 20.3 16.92 N 2.54 TS V - - - - - - -

5 ADENTA LUKMAN 8 L 1.26 22 17.46 N 2.75 TS - - - - - - - -

6 ANGGA PRASTYA 8 L 1.21 18.4 15.21 N 2.30 TS V - - - - - - -

7 DWI SURYA PUTRI 7 P 1.15 18.5 16.09 N 2.64 TS V - - - - - - -

8 DAVID VILLA PRADANA 8 L 1.2 19.2 16 N 2.40 TS - - - - - - - -

9 EKA NOVIANTI 9 P 1.26 22.6 17.94 N 2.51 TS V - - - - - - -

10 FARUQ BAGAS 8 L 1.22 23 18.85 N 2.88 TS V - - - - - - -

11 FAHRUL HASAN 8 L 1.23 20.3 16.5 N 2.54 TS V - - - - - - -

12 HERLINA APRELIA 8 P 1.22 19.1 15.66 N 2.39 TS V - - - - - - -

13 INDRA ALFAKHIK 8 L 1.25 21.6 17.28 N 2.70 TS - - - - - - - -

14 MAULIDA 8 P 1.11 21 18.92 N 2.63 TS V - - - - V - -

15 RIZKI MAULANA 8 L 1.19 19.9 16.72 N 2.49 TS V - - - - - - -

15 WILDAN HAFIDI 8 L 1.16 20.7 17.84 N 2.59 TS V - - - - - - -

TOTAL L; 12 KS: 0 TS 15 T : 4 T : 15 T : 15 N : 15 T : 15 T : 13 T : 15 T : 15

P;3 K: 0 S 0 Y: 11 Y: 0 Y: 0 KR : 0 OM : 0 Y: 2 Y: 0 Y: 0

N: 15 LV : 0 OE : 0

G: 0 B:0

O: 0 KM : 0

Tanggal____________________
Kepala Sekolah Kepala Puskesmas

(__________________________) dr. BUDIYONO, MPH

NIP. 19640507 199803 1 003
HASIL PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH
NAMA SEKOLAH : SDN 1 LENGKONG
KELAS: II
Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala

Penilaian Mata / Telinga /

Peng
U Jns Status Gizi Gigi dan Gusi Penglihatan Pendengaran
BB TB gunaan
No Nama Tgl Lahir m Klm
Gangg Alat
u r (L/P) Gangg
TB/U uan Bantu
Infe uan Infe Seru
IMT (stunti Kari Masalah Pen
(kg) (cm) ksi Peng ksi men
ng) es lainnya dengar
lihatan
an
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 KHOIRUNNISA 4/7/2009 9 P 29 130 G N v

2 ROHMAN SYAFI'I 1/9/2008 10 L 26 126 N K -
3 YUFLIANA 13-06-2009 9 P 24 128 N N v persist
4 FRIDIYA ASYIFA PUTRI 14-06-2009 9 P 20 115 N N v
5 REFAN 5/7/2009 9 L 25 127 N N -
6 ACHMAD AFIFI 1/4/2010 8 L 23 122 N N v
7 ACHMAD RIFQI AULIA E. 14-12-2009 9 L 20 122 N N v persist
8 ADINDA NUR ARISCA 29-03-2010 8 P 20 120 N N
9 AFIFAH RISCA ASTARI 16-01-2010 8 P 20 119 G N v
10 AHMAD YUDI FEBRIANSYAH 7/2/2010 8 L 20 121 N N -
11 ANDIK ALVIN 25-11-2009 9 L 18 112 N SK v
12 ASWA ZIDA RAHMANDANI 21-082010 8 P 19 114 N N v
13 DANANG DWI HAQIQI 31-10-2009 9 L 21 124 N SK v
14 DANY MUZHAFFAR 16-02-2010 8 L 23 117 N N v
15 DENIS SETYAWAN 9/1/2010 8 L 19 117 N N v
15 DESTI MUFIANA 6/12/2009 9 P 23 130 N K v
16 ERIKA NUR RAHMAH 19-7-2010 8 P 22 120 N N v
17 FAREL ADITYA 6/5/2010 8 L 19 113 N N v
18 FERDI ANGGA SAPUTRA 24-10-2009 9 L 23 120 N N v
19 GANI FRASTION 17-10-2009 9 L 30 121 N N -
20 LUTFIANI 27-06-2010 8 P 23 122 N N v
21 MARSIH SITI ROFIAH 25-02-2010 8 P 22 120 N N -
22 MASMIYANTI 4/3/2010 8 P 24 122 N N -
23 NAURA NURUL AZKIYA 21-01-2010 8 P 20 115 N N - persist
24 RAKA RADITYA 29-12-2009 9 L 28 120 N N v
25 REVALIA FANESKA 30-11-2009 9 P 24 124 N N v
26 RIZKA NURHASANAH 12/11/2009 9 P 30 126 N N v
27 RIZKI PRATAMA 7/1/2010 8 L 31 126 G G -
28 UPRIATIN 21-09-2010 8 P 20 110 N N v
29 VIQIH ZAENAL 22-02-2010 8 L 18 115 N N v
30 WAHYU NUR RIZKI 28-12-2009 9 L 22 118 N N v
TOTAL L KS: TS T: T: T: N: T: T: T: T:

P K: S Y: Y: Y: KR : OM :Y: Y: Y:

N: 27 LV : OE :

G: 3 B:

O: KM :

Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala

Penilaian Telinga /
Mata / Penglihatan
Status Gizi Pendengaran
Peng
Jns TB BB
gunaan
No Nama Tgl Lahir Klm Gigi dan Gusi Gangg Alat
(L/P) Gangg
TB/U uan Bantu
Infe uan Infe Seru
IMT (stunti Pen
Kari Masalah ksi Peng ksi men
(cm) (kg) ng) dengar
es lainnya lihatan
an

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

31

32

33

34

35

36
37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

TOTAL L KS: TS T: T: T: N: T: T: T: T:

P K: S Y: Y: Y: KR : OM :Y: Y: Y:

N: LV : OE :

G: B:

O: KM :

Tanggal____________________
Kepala Sekolah Kepala Puskesmas

(__________________________) dr. BUDIYONO, MPH

NIP. 19640507 199803 1 003
 2008 10
22.31 14.44 N 2018 2009 9
20.63 12.60 2010 8
18.75 14.22
17.39 12.78
19.69 14.11
18.85 15.25
16.39 13.56
16.67 15.00
16.81 14.88
16.53 15.13
16.07 12.44
16.67 14.25
16.94 13.78
19.66 14.63
16.24 14.63
17.69 14.44
18.33 15.00
16.81 14.13
19.17 13.33
24.79 13.44
18.85 15.25
18.33 15.00
19.67 15.25
17.39 14.38
23.33 13.33
19.35 13.78
23.81 14.00
24.60 15.75
18.18 13.75
15.65 14.38
18.64 13.11
REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH
NAMA SEKOLAH : MIMK ANNUR
KELAS: II
Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala

Penilaian Mata / Telinga /

Peng
Jns Status Gizi Gigi dan Gusi Penglihatan Pendengaran
BB TB gunaan
No Nama Tgl Lahir Klm
Gangg Alat
(L/P) Gangg
TB/U uan Bantu
Infe uan Infe Seru
IMT (stunti Kari Masalah Pen
(kg) (cm) ksi Peng ksi men
ng) es lainnya dengar
lihatan
an
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

10

11

12

13

14

15

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

TOTAL L KS: TS T: T: T: N: T: T: T: T:

P K: S Y: Y: Y: KR : OM :Y: Y: Y:

N: LV : OE :

G: B:

O: KM :

Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala

Peng
Jns
gunaan
No Nama Tgl Lahir Klm
 Penilaian Telinga /
Mata / Penglihatan
Status Gizi Pendengaran
Peng
Jns TB BB
gunaan
No Nama Tgl Lahir Klm Gigi dan Gusi Gangg Alat
(L/P) Gangg
TB/U uan Bantu
Infe uan Infe Seru
IMT (stunti Pen
Kari Masalah ksi Peng ksi men
(cm) (kg) ng) dengar
es lainnya lihatan
an

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

TOTAL L KS: TS T: T: T: N: T: T: T: T:

P K: S Y: Y: Y: KR : OM :Y: Y: Y:

N: LV : OE :

G: B:

O: KM :

Tanggal____________________
Kepala Sekolah Kepala Puskesmas

(__________________________) dr. BUDIYONO, MPH

NIP. 19640507 199803 1 003
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH
NAMA SEKOLAH : TAHUN :
KELAS:
Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala

Jenis Tekan Telinga / Peng Kebu

Jns Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Domi
Tgl Dis TB BB an Dugaa Duga Pendengaran Gang Gangguan Mental Modalitas
gunaa garan
No Nama Klm Risiko Emosional Belajar nasi Dirujuk
Lahir abilit darah n Kln an Gangg berhub guan n Alat Jasma
(L/P) Imun Gigi dan Gusi otak
Masal Gangg Buta
as Jantun isasi TB/U Rong uan dg gaya Kes. Bantu ni
ah Risiko Ram Infe uan Warna Infeks Seru Repro
g IMT (stunti Kulit Kuku ga Kari Masalah Pen hidup
(cm) (kg) (mmHg) Paru Anemia but ksi Peng (SMP/ i men duksi E C H P Pr Aud Vis Kines
ng) Mulut es lainnya dengar io ual tetik
lihatan SMA)
an
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23
 24

Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala

Telinga /
Tekan Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan
Jenis TB Pendengaran Gangguan Mental Modalitas Peng Kebu
Jns BB an Duga Gang Domi
Emosional Belajar
No Nama
Tgl
Klm
Dis darah Dugaa an Gigi dan Gusi Gangg
Risiko
guan nasi
gunaa garan
Dirujuk
Lahir abilit n Kln Imun Gangg Buta berhub n Alat Jasma
(L/P) Masal TB/U Rong uan dg gaya Kes. otak
as Jantun isasi Risiko Ram Infe uan Warna Infeks Seru Bantu ni
ah IMT (stunti Kulit Kuku ga Pen Repro
g Kari Masalah ksi Peng (SMP/ hidup
(cm) (kg) (mmHg) Paru ng)
Anemia but
Mulut
i men
dengar duksi E C H P Pr Aud Vis Kines
es lainnya lihatan SMA) io ual tetik
an

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 39 40

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

TOTAL L Netra: N T T L: KS: TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS: T:

P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS: TS: TS: TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y:

Rung
u
Hiper N: LV : OE : AB AB AB AB AB Kika: S: T3 :
Wica
ra:

Grahita: G: B: K: T4 :

Daksa: O: KM : KS:

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH
NAMA SEKOLAH : TAHUN :
KELAS:
Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala

Jenis Tekan Penilaian Status Gizi Telinga /

Jns
Dis TB BB an Dugaa Duga Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Pendengaran
No Nama Klm an
abilit darah n Kln Imun
(L/P) Masal Gangg Buta
as Jantun isasi TB/U Rong Gigi dan Gusi
ah Risiko Ram Ku Infe uan Warna Infe Seru
g IMT (stunti Kulit ga Kari Masalah
(cm) (kg) (mmHg) Paru Anemia but ku ksi Peng (SMP/ ksi men
ng) Mulut es lainnya
lihatan SMA)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala

Jenis Telinga /
Jns Tekan Duga Penilaian Status Gizi
Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Pendengaran
Dis TB BB an Dugaa
No Nama Klm an
abilit darah n Kln Masal Imun Gangg Buta
(L/P) TB/U Rong Gigi dan Gusi
as Jantun isasi Risiko Ram Ku Infe uan Warna Infe Seru
ah IMT (stunti Kulit ga
Anemia but ku Kari Masalah ksi Peng (SMP/ ksi men
(cm) (kg) (mmHg) g Paru ng) Mulut
es lainnya lihatan SMA)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
 Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala
Jenis Telinga /
Jns Tekan Duga Penilaian Status GiziKebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Pendengaran
Dis TB BB an Dugaa
No Nama Klm an
abilit darah n Kln Masal Imun Gangg Buta
(L/P) TB/U Rong Gigi dan Gusi
as Jantun isasi Risiko Ram Ku Infe uan Warna Infe Seru
ah IMT (stunti Kulit ga
Anemia but ku Kari Masalah ksi Peng (SMP/ ksi men
(cm) (kg) (mmHg) g Paru ng) Mulut
es lainnya lihatan SMA)
 TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T:

P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS :TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM :Y:

Rung
u
Wica
ra: Hiper N: LV : OE :

Grahita: G: B:

Daksa: O: KM :

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS

(__________________________)
tan dan Pemeriksaan Berkala

Telinga / Tindak Lanjut Pem Kebu

Pendengaran Gang Gangguan Mental Modalitas
beria garan
Risiko Emosional Belajar Peng Kebu Rujuk
guan Domi n jasma
Gangg berhub gunaa garan Pema
Kes. nasi TTD ni
uan dg gaya n Alat Jasma n
Repro otak Rujuk
Pen hidup Bantu ni tauan
duksi E C H P Pr Aud Vis Kines Pusk
dengar io ual tetik Guru/
an Ortu

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

tan dan Pemeriksaan Berkala Kepe

Telinga / Pemb milika
Pendengaran Gang Tindak Lanjut Pem erian n
Risiko Gangguan Mental Modalitas Peng Kebu beria
Gangg guan Emosional Belajar Domi Pema obat Buku
berhub gunaa garan n
uan Kes. nasi n
dg gaya n Alat Jasma Rujuk TTD cacin Rapor
Pen Repro tauan
hidup Aud Vis Kines otak Bantu ni Pusk g Kese
dengar duksi E C H P Pr Guru/ hatan
io ual tetik
an Ortu
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
tan dan Pemeriksaan Berkala Kepe
Telinga / Pemb milika
Tindak Lanjut Pem
Pendengaran Gang Gangguan Mental Modalitas erian n
Gangg Risiko Peng Kebu Pema beria
guan Emosional Belajar Domi obat Buku
uan berhub gunaa garan n
Kes. nasi n cacin Rapor
n Alat Jasma tauan Rujuk TTD
Pen dg gaya Repro Aud Vis Kines otak Bantu Pusk g Kese
dengar hidup E C H P Pr ni
duksi Guru/ hatan
io ual tetik
an Ortu
T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T : BS: Y: T: T1 : T: T:

Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y: T2 : Y: Y:

AB AB AB AB AB Kika: S: T3 :

K: T4 :

KS: