LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : UPT Puskesmas Muara LaungKAB/KOTA : Murung Raya PROVINSI : KALTENG TAHUN AJARAN
TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI *

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Peserta Didik SD/MI
Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Risiko
No Nama Sekolah Jml Risiko Hi
Yang di jaring berhub
sasaran Ane mia per Karies
TB/U Gang dg gaya
tensi Kelainan Low Buta Kaca Seru
SK K G O (Stunti Infeksi guan Pen hidup
Refraksi Vision warna Mata men
L P L P Jml ng) L P dengaran

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 SDN 1-1 9 7 9 7 16 - - - - - T T T 8 - - - - - 8 T T
2 SDN 1-2 14 11 14 11 25 - - - - - T T T 27 - - - - - 3 T T
3 SDN 1-3 2 9 2 9 11 - - - - - T T T 3 - - - - - 4 T T
4 SDN 1-4 3 5 3 5 8 - - - - - T T T 7 - - - - - 6 T T
5 SDN Muara Laung II-1 22 22 22 22 44 - - - - - T T T 32 - - - - - 25 T T
6 MIN 2 Murung Raya 38 15 38 15 53 - - - - - T T T 30 - - - - - 32 T T
7 SDN BIHA 1 7 5 5 5 10 - - - - - T T T 4 - - - - - 5 T T
8 SDN DIRUNG PUNDU 1 3 5 3 4 7 - - - - - T T T 3 - - - - - 3 T T
9 SDN DIRUNG PINANG 1 4 3 1 3 4 - - - - - T T T 2 - - - - - 2 T T
10 SDN MUARA TUPUH 1 6 6 6 6 12 - - - - - T T T 3 - - - - - 2 T T
11 SDN MUARA TUPUH 2 6 4 6 4 10 - - - - - T T T 3 - - - - - 5 T T
12 SDN TUMBANG BANA 1 7 6 7 4 11 - - - - - T T T 5 - - - - - 5 T T
13 SDN TUMBANG BAHAN 2 7 2 7 9 - - - - - T T T 7 - - - - - 2 T T
14 SDN BATU TUHUP 1 5 7 3 5 8 - - - - - T T T 7 - - - - - 4 T T
15 SDN PELACI 2 8 5 8 2 10 - - - - - T T T 9 - - - - - 2 T T
TOTAL 136 117 129 109 238 150 108

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
 TAHUN AJARAN : 2022/2023

ngan Kesehatan
Jumlah
Pem
Modalitas Belajar peserta
berian
Gang Kebugaran didik
Gangguan Mental Emosional Pem Obat
guan Penggu Jasmani memiliki Strata
Imuni sasi berian Cacing KIE
Kes naan Alat Dirujuk Buku UKS
TTD *dae
repro Bantu Rapor
Kines rah ter
duksi Audio Visual Kese
tetik tentu
E C H P Pr Baik Kurang hatan

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
T N N N N N T T T T Baik - - 0- YA YA T -
T N N N N N T T T T Baik - - 1 lengkap - YA YA T -
T N N N N N T T T T Baik - - 0- YA YA T -
T N N N N N T T T T Baik - - 0- YA YA T -
T N N N N N T T T T Baik - - 2 lengkap - YA YA T -
T N N N N N T T T T Baik - - 11 lengkap - YA YA T -
T N N N N N T T T T Baik - - 6Lengkap - YA YA T -
T N N N N N T T T T Baik - - 6Lengkap - YA YA T -
T N N N N N T T T T Baik - - 0- YA YA T -
T N N N N N T T T T Baik - - 10Lengkap - YA YA T -
T N N N N N T T T T Baik - - 7Lengkap - YA YA T -
T N N N N N T T T T Baik - - 0- YA YA T -
T N N N N N T T T T Baik - - 5 Lengkap - YA YA T -
T N N N N N T T T T Baik - - 8 lengkap - YA YA T -
T N N N N N T T T T Baik - - 3 lengkap - YA YA T -
61 Lengkap

Mengetahui
Kepala Puskesmas
(__________________________)
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : UPT Puskesmas Muara Laung KAB/KOTA : Murung Raya PROVINSI : KALTENG
TINGKATAN SEKOLAH : SMP/MTS/SLB *

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Peserta Didik
SMP/MTs Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran

No Nama Sekolah Jml Risiko Hi

Yang di jaring per Karies
sasaran TB/U Ane mia Gang
tensi Kelainan Low Buta Kaca Seru
SK K G O (Stunti Infeksi guan Pen
Refraksi Vision warna Mata men
L P L P Jml ng) L P dengaran

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 SMPN 1 LAUNG TUHUP 20 16 20 16 36 - - - - - T T T 27 T T T T T 3 T
2 MTSN 2 MURUNG RAYA 67 64 67 64 131 - - - - - T T T 80 T T T T T 16 T
3 SMPN 2 LAUNG TUHUP SATAP 9 12 8 12 20 - - - - - T T T 4 T T T T T 4 T
4 SMPN 3 LAUNG TUHUP SATAP 4 12 4 10 14 - - - - - T T T 11 T T T T T 2 T
5 SMPN 4 LAUNG TUHUP SATAP 11 3 8 3 11 - - - - - T T T 3 T T T T T 6 T
6 SMPN 5 LAUNG TUHUP SATAP 9 5 7 4 11 - - - - - T T T 4 T T T T T 3 T
7
8
9
10

dst

TOTAL 120 112 114 109 223 129 34

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS

(__________________________)
 TAHUN AJARAN : 2022/2023

Penjaringan Kesehatan
Jumlah
Pem
Modalitas Belajar peserta
berian
Gang Kebugaran didik
Risiko Gangguan Mental Emosional Pem Obat
guan Penggu Jasmani memiliki Strata
berhub Imuni sasi berian Cacing KIE
Kes naan Alat Dirujuk Buku UKS
dg gaya TTD *dae
repro Bantu Rapor
hidup Kines rah ter
duksi Audio Visual Kese
tetik tentu
E C H P Pr Baik Kurang hatan

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
T T N N N N N T T T T Baik - 12 Lengkap YA YA YA T -
T T N N N N N T T T T Baik - 70 lengkap YA YA YA T -
T T N N N N N T T T T Baik - 0 YA YA YA T -
T T N N N N N T T T T Baik - 8 Lengkap YA YA YA T -
T T N N N N N T T T T Baik - 0 YA YA YA T -
T T N N N N N T T T T Baik - 4 Lengkap YA YA YA T -

94 Lengkap
v
Mengetahui
Kepala Puskesmas

(__________________________)
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : UPT Puskesmas Muara Laung KAB/KOTA : Murung Raya PROVINSI : KALTENG
TINGKATAN SEKOLAH : SMA/SMK/MA/SLB

Hasil Penjarin
Jumlah Peserta Didik
SMA/SMK/MA Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran

No Nama Sekolah Jml Risiko Hi

Yang di jaring per Karies
sasaran TB/U Anemia
tensi Kelainan Low Buta Kaca
SK K G O (Stunti Infeksi
Refraksi Vision warna Mata
L P L P Jml ng) L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 SMAN 1 LAUNG TUHUP 54 19 54 19 73 - - - - - T T T 50 T T T T T
2 MAN 2 MURUNG RAYA 24 43 24 43 67 - - - - - T T T 27 T T T T T
3 SMAN LAUNG TUHUP 1 FILIAL MUARA TUPUH 10 7 9 6 15 - - - - - T T T 5 T T T T T
4 SMAN 5 LAUNG TUHUP 11 10 11 10 21 - - - - - T T T 10 T T T T T
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL 99 79 98 78 172 92

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
 TAHUN AJARAN : 2022/2023

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah
Pem
Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar peserta
berian
Gang Kebugaran didik
Risiko Gangguan Mental Emosional Pem Obat
guan Penggu Jasmani memiliki Strata
berhub Imuni sasi berian Cacing KIE
Kes naan Alat Dirujuk Buku UKS
Gang dg gaya TTD *dae
Seru repro Kines Bantu Rapor
guan Pen hidup Audio Visual rah ter
men duksi tetik Kese
tentu
dengaran E C H P Pr Baik Kurang hatan

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
48 T T T N N N N N T T T T Baik - 12 Lengkap YA YA YA T -
19 T T T N N N N N T T T T Baik - 37 Lengkap YA YA YA T -
4 T T T N N N N N T T T T Baik - 12 Lengkap YA YA YA T -
4 T T T N N N N N T T T T Baik - 13 lengkap YA YA YA T -

74 Lengkap

Mengetahui
Kepala Puskesmas
(__________________________)
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH
NAMA SEKOLAH : TAHUN :
KELAS:
Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala
Kepemili
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Peng Tindak Lanjut Pemb kan
Jns Risiko Ganggu Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar guna Kebu Pemb
Jenis Dis Domi erian Buku
No Nama Klm Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni Buta berhub dg an Kes. an garan Peman erian
abilitas TB/U Gigi dan Gusi Ganggu Gangguan nasi Rujuk obat Rapor
(L/P) sasi Risiko Ram Rongga Warna Seru gaya Repro Alat Jasma tauan TTD
IMT (stunt Kulit Kuku Infeksi an Peng Infeksi Pen otak Puskes cacing Kese
Anemia but Mulut Masalah (SMP/ men hidup duksi Kines Bant ni Guru/ hatan
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru ing) Karies lihatan dengaran E C H P Pr Audio Visual u mas
lainnya SMA) tetik Ortu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

dst

TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS: Y: T: T1 : T: T:

P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y: T2 : Y: Y:

Rungu
Wicara: Hiper N: LV : OE : AB AB AB AB AB Kika: S: T3 :

Grahita: G: B: K: T4 :

Daksa: O: KM : KS:

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS

(__________________________)
 FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK
PUSKESMAS ……………………………
(Diisi oleh Guru dan Petugas Puskesmas)

Nama sekolah : ………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………….

I IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama = ………………………………………….
Kelas = ……….
Tanggal Lahir = ………………………………………….
Umur = ……….
Golongan darah = ………………………………………….
Jenis Laki-laki
Nama orangtua/wali = ………………………………………….
Kelamin Perempuan
Jenis Disabilitas Netra
Rungu
Rungu Wicara
Grahita
Daksa
Autisme
Ganda
ADHD

II PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN KUESIONER

A Riwayat Kesehatan Anak
Alergi makanan tertentu Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
Alergi obat tertentu Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
Pernah mengalami cedera serius akibat kecelakaan
(gegar otak/patah tulang/lainnya) Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
Riwayat kejang berulang Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat Pingsan Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat Tranfusi darah berulang Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat kelainan bawaan yang dimiliki Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
 Riwayat penyakit lainya Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :

B Riwayat Imunisasi
Memiliki catatan imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Saat bayi mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Pada SD kelas 1 mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Pada SD kelas 2 mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)
Pada SD kelas 3 mendapat imunisasi Tidak (T) Ya (Y)

C Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Tuberkulosis (TBC) Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu
b. Diabetes Mellitus Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu
c. Hepatitis/sakit kuning Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu
d. Asma/Bengek Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu
e. Penyakit jantung Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu
f.  Stroke/lumpuh Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu
g. Obesitas/gemuk sekali Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu
h. Tekanan darah tinggi Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu
i. Kanker/tumor ganas Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu
j. Anemia Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu
k. Thalasemia Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu
l. Hemofilia Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu

D Gaya Hidup
Sarapan Selalu Kadang Tidak pernah
Jajan Selalu Kadang Tidak pernah
Risiko merokok Tidak (T) Ya (Y)
Risiko Minum Minuman Beralkohol dan Napza Tidak (T) Ya (Y)

E Kesehatan Reproduksi
Masalah Pubertas Tidak (T) Ya (Y)
Risiko IMS Tidak (T) Ya (Y)
Risiko Kekerasan seksual Tidak (T) Ya (Y)
Khusus Peserta Didik Perempuan
Gangguan Menstruasi Tidak (T) Ya (Y)
 F Kesehatan Mental Emosional
Skor Kesulitan
Gejala Emosional (E) Normal Borderline Abnormal
Masalah perilaku (C) Normal Borderline Abnormal
Hiperaktifitas (H) Normal Borderline Abnormal
Masalah teman sebaya (P) Normal Borderline Abnormal

Skor Kekuatan
Perilaku Prososial (Pr) Normal Borderline Abnormal

G Kesehatan Intelegensia

Modalitas Belajar

Visual Optimal Cukup Optimal Belum Optimal

Audio Optimal Cukup Optimal Belum Optimal

Kinestetik Optimal Cukup Optimal Belum Optimal

Dominasi Otak Otak Kiri Otak Kanan Otak Kiri Kanan

III PEMERIKSAAN FISIK

A Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Tekanan darah = ……………….. mm Hg
Denyut nadi = ……………….. /menit
Frekuensi Pernapasan = ……………….. /menit
Suhu = ……………….. 0
C

Bising Jantung Tidak (T) Ya (Y)

Bising Paru Tidak (T) Ya (Y)

B Pemeriksaan Status Gizi

Berat badan = ……………….. kg
Tinggi badan = ……………….. cm
Kategori Status Gizi
IMT ( BB/TB2 ) = …………..
Sangat Kurus Normal Sangat Gemuk
Kurus Gemuk

TB/U (Stunting) Tidak (T) Ya (Y)

Tanda Klinis anemia Tidak (T) Ya (Y)

(conjungtiva/kelopak mata bag dalam bawah pucat,
bibir, lidah, telapak tangan pucat)
C Pemeriksaan Kebersihan Diri
Rambut Tidak Sehat (T) Sehat (S)
Kulit berbercak keputihan, kemerahan/ kehitaman Jika ya, apakah bercak putih
Tidak (T) Ya (Y) mati rasa ?
Kulit bersisik Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada Memar Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka sayatan Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka koreng Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka koreng yang sukar sembuh Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada bekas suntikan Tidak (T) Ya (Y)
Kuku Tidak Sehat Sehat
D Pemeriksaan Kesehatan Penglihatan
Mata Luar Normal (N) Tidak Sehat

Tajam penglihatan Normal (N) Kelainan Refraksi

low vision Kacamata Tidak
kebutaan Ya (Y)

Buta Warna Tidak (T) Ya (Y)

E Pemeriksaan Kesehatan Pendengaran
Telinga Luar Sehat Infeksi
Tajam pendengaran Normal (N) Ada Gangguan :

F Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut

Kesehatan Rongga Mulut
Celah bibir/langit-langit* Tidak (T) Ya (Y)
Luka pada sudut mulut Tidak (T) Ya (Y)
Sariawan Tidak (T) Ya (Y)
Lidah kotor Tidak (T) Ya (Y)
Luka lainnya Tidak (T) Ya (Y)
Lokasi :

Kesehatan Gigi dan Gusi

Gigi berlubang / karies Tidak (T) Ya (Y)
Gusi mudah berdarah Tidak (T) Ya (Y)
Gusi bengkak Tidak (T) Ya (Y)
Gigi kotor (ada plak & sisa makanan) Tidak (T) Ya (Y)
Karang gigi Tidak (T) Ya (Y)
Susunan gigi depan tidak teratur Tidak (T) Ya (Y)

G Pemakaian Alat Bantu

Penglihatan/Loupe Tidak (T) Ya (Y)
Pendengaran Tidak (T) Ya (Y)
Kursi Roda Tidak (T) Ya (Y)
Tongkat/Kurk Tidak (T) Ya (Y)
Kaki/tangan/mata protese Tidak (T) Ya (Y)

H Pemeriksaan Kebugaran Jasmani

Jumlah Nilai
Klasifikasi tingkat kebugaran jasmani daya tahan Baik Sekali Cukup Kurang Sekali
jantung-paru dengan single tes Baik Kurang
IV KESIMPULAN

V RUJUK Tidak (T) Ya (Y)

Tanggal :………………………

MENGETAHUI Petugas Puskesmas Wali Kelas/Guru

(……………………………….) (……………….………….….)

VI TINDAK LANJUT
Pemantauan oleh Orang Tua / Guru
(tulis tindak lanjut yang dilakukan oleh guru dan / atau orang tua)
Orang Tua Wali Kelas/Guru

(……………………………….) (……………….………….….)

Mendampingi peserta didik ke Puskesmas Orang Tua Wali Kelas/Guru

jika diperlukan rujukan
Tanggal :…………………………………… (……………………………….) (……………….………….….)