PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH

TAHUN (s/d bulan) Januari 2023

Form 1 (ANC)
Mempunyai Buku KIA K1 K1 Murni K4 K6 Status T Bumil
Jumlah
NO. PUSTU Bumil T1
Penduduk
kum % kum % kum % kum % kum %
kum
1 Puruk Cahu seberang 2,889 48 8 16.67 6 12.50 2 4.17 0 0.00 0 0.00 6
2 Muara sumpoi 918 8 2 25.00 1 12.50 1 12.50 0 88.23 0 0.00 0
3 Danau Usung 1,787 37 6 16.22 5 13.51 1 2.70 4 10.81 1 2.70 1
4 Bahitom 3,169 70 3 4.29 3 4.29 2 2.86 4 5.71 2 2.86 6
5 UPT Trans Bahitom 647 3 2 66.67 2 66.67 0 0.00 1 33.33 0 0.00 0

Total PKM 9,410 166 21 12.65 17 10 6 3.61 9 5.42 3 2 13

 Jml Bumil Mendapat Tablet Jml Bumil Mendapat
Status T Bumil Fe 1 Tablet Fe 3
DETEKSI RISIKO RUJUKAN KASUS RISTI
JLH SSR
T1 T2 T3 T4 T5 T2+ NAKES MASY MATERNAL NEONATAL BUMIL
kum % kum %
% kum kum kum kum kum % kum % kum % kum % kum % RESIKO
12.50 12 0 0 0 0 0.00 6 12.50 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 10
0.00 0 0 0 0 0 0.00 1 12.50 1 12.50 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 2
2.70 6 0 0 0 0 0.00 5 13.51 4 10.81 3 40.54 0 0.00 3 40.54 0 0.00 7
8.57 2 0 0 0 0 0.00 3 4.29 4 5.71 2 14.29 0 0.00 0 0.00 0 0.00 14
0.00 0 0 0 0 0 0.00 2 66.67 1 33.33 0 0.00 0 0.00 2 333.33 0 0.00 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
15 20 0 0 0 0 0 17 10 10 6 5 14.70 0 0.00 5 15.06 0 0.00 33.2

Puruk Cahu,
Pengelola Program,
PROVINSI :KALIMANTAN TENGAH
TAHUN (s/d bulan) Januari 2023

Form 2 (Persalinan Dan Nifas)

Persalinan Ditolong Nakes (PN) Persalinan Ditolong Non
PN PN DI FASYANKES PN DI NON FASYANKES Nakes
NO. PUSTU BUMIL BULIN
kum % kum % kum % kum %

1 Puruk cahu seberang 48 45 3 6.67 3 6.67 0 0.00 0 0.00

2 Muara sumpoi 8 8 2 25.00 2 25.00 0 0.00 0 0.00
3 Danau Usung 37 35 1 2.86 1 2.86 0 0.00 3 8.57
4 Bahitom 70 65 7 10.77 3 4.62 4 6.15 0 0.00
5 UPT Trans bahitom 3 2 1 50.00 1 50.00 0 0.00 0 0.00

6 Total PKM 166 155 14 9.03 10 6.45 4 9.40 3 1.94

 Kunjungan Nifas (KF) Jlh KMD
Komplikasi Maternal Ditangani (PK) VIT A NIFAS
KF1 KF2 KF3
kum % kum % kum % kum % kum %
0 16.00 3 6.67 3 6.67 3 6.67 3 6.67 4
0 5.20 2 25.00 2 25.00 2 25.00 2 25.00 1
1 14.25 4 11.43 4 11.43 4 11.43 4 11.43 7
0 20.00 7 10.77 7 10.77 7 10.77 7 10.77 11
0 0.00 1 50.00 1 50.00 1 50.00 1 50.00 0
0.00

1 15.09 17 10.97 17 10.97 17 10.97 17 10.97 33.2

Mengetahui Pengelola Program,

Kepala Bidang Kesmas

Wayan Tahanitha,Amd.Keb
Daniel Patandianan,SKM NIP.19840331 200604 2 012
NIP.19711201 200012 1 005
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH
TAHUN (s/d bulan) Januari 2023

Form 3 (Sumber Daya)

JUMLAH DESA JUMLAH PUSKESMAS
Jml Rumah Jml PKM Jml PKM Jml PKM
NO. PUSTU Jml Desa Tunggu Jml PKM PKM Perawatan Jml PKM
Dengan Jml PKM Melaks Melaks
JMLH DESA Jml Posyandu Jml Poskesdes Melaksanakan Kelahiran Total PKM Memiliki MAMPU Mampu PP-
JML Ruang PKRT Kelas Ibu Supervisi
P4K Dokter Umum PONED KtP
Bersalin Hamil Fasilitatif
1 Puruk cahu seberang 1 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
2 Muara sumpoi 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
3 Danau usung 1 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
4 Bahitom 1 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
5 UPT Trans Bahitom 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL 5 8 0 5 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0
 Rumah Sakit Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai Standar Dokter Umum (DU) Dokter Spesialis Bidan Dukun Beranak
RS Pemerintah RS Swasta Jml RS Jml Bidan Jml BDD Jml BDD
Jml RS RSU Jml Total Jml DU di Jml SpOG Jml SpA Jml SpAn Jml Total Jml Bidan Jml Dukun
Mampu PKM Pustu Poskesdes Jml Total Di Desa Tinggal di Punya Jml Dukun
Jml RSU Jml RSIA Jml RSU Jml RSIA PPT/PKT Pemerintah DU PKM (Obgin) (Anak) (Anestesi) Bidan di PKM Bermitra
PONEK (BDD) Desa Bidan Kit
0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 2 1 1 0 0 0 3 10 3 2 1 2 2
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 3 0 3 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 2 0 2 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 3 0 3 2 1 2 2
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 2 0 2 0 1 1 1

0 0 0 0 0 0 0 1 5 0 6 1 1 0 0 0 13 10 13 5 5 7 7

Mengetahui Puruk Cahu, Februari 2017

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Pengelola Program,
Dinas Kesehatan Kabupaten Murung Raya

Langkap,SST.M.Kes
NIP. 19650619 198603 1 006 Wayan Tahanitha,Amd.Keb
NIP. 19840331 200604 2 012
PROVINSI :KALIMANTAN TENGAH
TAHUN (s/d bulan) Januari 2023

Form 4 (Kematian)

SEBAB KEMATIAN IBU

JML
JUMLAH
GGN SISTEM JML BAYI JML BAYI KAB/KOTA
NO. PUSTU KEMATIAN
HIPERTENSI PEREDARAN GGN LAHIR HIDUP LAHIR MATI MELAKSANA
IBU
PERDARAHAN DLM INFEKSI DARAH METABOLIK LAIN2 KAN AMP
KEHAMILAN (JANTUNG, (DM, DLL)
STROKE, DLL)
1 Puruk cahu seberang 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0
2 Muara sumpoi 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0
3 Danau Usung 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0
4 Bahitom 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0
5 UPT Trans Bahitom 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 17 0 0

Puruk Cahu,
Mengetahui Pengelola Program,
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Murung Raya

Langkap,S.ST.,M.Kes Wayan Tahanitha,Amd.Keb

NIP. 19650619 198603 1 006 NIP. 19840331 200604 2 012
KABUPATEN :MURUNG RAYA
TAHUN (s/d bulan) Januari 2023

Form 5 (Ante Natal Terpadu)

Hb KEK Protein urin Gula Darah (GD)

Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)

NO. PUSTU Ibu Hamil

Ibu Hamil Ibu Hamil
Diperiksa Anemia Anemia Diperiksa KEK (LiLA GD >140 Datang Ibu Hamil
Diperiksa Positif (+) Diperiksa ditawarkan Hasil Tes
Hb (8-11 mg/dl) (<8 mg/dl) LiLA < 23,5 cm) g/dl dengan dites HIV
Tes HIV HIV (+)
HIV(+)

1 Puruk cahu seberang 0 0 0 6 1 0 0 0 0 0 6 6 0

2 Muara Sumpoi 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0
3 Danau Usung 13 2 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Bahitom 2 0 0 4 3 1 0 0 0 0 0 0 0
5 UPT Trans Bahitom 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL 15 2 0 13 6 1 0 0 0 0 7 7 0
 Integrasi Program

Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK) TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan

Ibu Hamil HIV(+) Ibu Hamil Ibu Hamil

Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Ibu Hamil Diperiksa Ibu Hamil Ibu Hamil Hasil Hasil Tes Ibu Hamil
Persalinan mendapatkan mendapatkan diperiksa Obat** diperiksa
Mendapat ART Persalinan Mikroskopis/R Malaria (+) Dahak TB(+) Ankylostoma diobati
Perabdominam kelambu Kina/ ACT Dahak Ankylostoma
Pervaginam DT (+)
(SC)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil

Pencegahan IMS dalam Kehamilan Pencegahan Hepatitis B dalam Kehamilan

Puskesmas yg Jumlah Bumil yg Jumlah Jumlah Bidan yg Jumlah

Jumlah Kls Bumil yg
Ibu Hamil Melaksanakan kls Mengikuti kls Suami/Keluarga yg Melakukan Kls Kelas Ibu
Ibu Hamil Ibu Hamil Hasil Ibu Hamil Hasil Terbentuk
Ibu Hamil diobati diperiksa Hepatitis Ibu Hamil diobati Bumil Bumil Mengikuti Bumil yang Tamat
diperiksa IMS Tes IMS (+) Tes Hep B (+)
B

0 0 0 6 0 0 1 2 15 0 3 0
0 0 0 1 0 0 1 1 8 0 2 0
0 0 0 4 1 0 1 1 9 0 2 0
14 0 0 14 0 0 1 2 18 0 2 0
0 0 0 0 0 0 1 1 3 0 2 0

14 0 0 25 1 0 5 7 53 0 11 0

Puruk Cahu, Februari 2017

Pengelola Program,
Mengetahui
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Murung Raya

Wayan Tahanitha,Amd.Keb
Langkap,S.ST.,M.Kes NIP. 19840331 200604 2 012
NIP.19650619 198603 1 006
Kabupaten : MURUNG RAYA
TAHUN (s/d bulan) Januari 2023

PUSTU MAMPU MEMBERIKAN

PUSTU MELAKUKAN ORIENTASI
NO. Puskesmas BIDAN TERLATIH APN PELAYANAN PERTOLONGAN
P4K
PERSALINAN

1 Puruk cahu seberang 12 1 1

2 Muara Sumpoi 3 1 1

3 Danau usung 2 1 1
4 Bahitom 3 1 1

5 UPT trans bahitom 2 1 1

6
7
8

9
10
11

12
13
14
15

TOTAL 22 5 5

Mengetahui Puruk Cahu, Februari 2017

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Pengelola Program,
Dinas Kesehatan Kabupaten Murung Raya

Langkap,S.ST.,M.Kes Wayan Tahanitha,Amd.Keb

NIP.19650619 198603 1 006 NIP. 19840331 200604 2 012
KABUPATEN : MURUNG RAYA
TAHUN (s/d bulan) Januari 2023

Form 6 (KB)
Sasaran Pelayanan Keluarga Berencana Jml Peserta KB Aktif Me

KB Aktif KB Pasca Persalinan PUS 4T Ber KB Komplikasi Kegagalan Drop out

NO. PUSTU Jumlah PUS
Jumlah PUS Kondom
4T
abs % abs % abs % abs % abs % abs %

1 Puruk cahu seberang 338 80 105 31.07 2 0.59 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0
2 Muara sumpoi 220 0 87 39.55 2 0.91 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0
3 Danau Usung 205 31 84 40.98 1 0.49 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0
4 Bahitom 412 82 148 35.92 3 0.73 4 4.88 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0
5 UPT trans bahitom 84 86 30 35.71 1 1.19 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0

1,259 279 454 36.06 9 0.71 4 1.43 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

Dinas Kesehatan Kabupaten Murung Raya

Langkap,S.ST.,M.Kes
NIP.19650619 198603 1 006
 Jml Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern

Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP

150 156 0 1 17 0 0 0 2 0 0 0 0
0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 6 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0
7 20 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0
3 3 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

0 0 0 0
162 191 0 1 17 0 0 3 4 0 1 0 0

Puruk Cahu, Februari 2017

Mengetahui Pengelola Program,
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Murung Raya

Langkap,S.ST.,M.Kes Wayan Tahanitha,Amd.Keb

NIP.19650619 198603 1 006 NIP. 19840331 200604 2 012
 JUMLAH KEMATIAN IBU MENURUT KELOMPOK UMUR
PKM PURUK CAHU SEBERANG
Januari 2023
KEMATIAN IBU
NO PUSTu JUMLAH KEMATIAN IBU HAMIL JUMLAH KEMATIAN IBU BERSALIN JUMLAH KEMATIAN IBU NIFAS JUMLAH KEMATIAN IBU
< 20 THN 20 - 34 THN ≥ 35 THN JUMLAH < 20 THN20 - 34 THN≥ 35 THN JUMLAH < 20 THN20 - 34 THN≥ 35 THN JUMLAH < 20 THN20 - 34 THN≥ 35 THN JUMLAH
1 Puruk cahu seberang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Muara Sumpoi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Danau Usung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Bahitom 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 UPT Trans Bahitom 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6
7

8
9
10

11

12
13
14

15
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN PENEMUAN HIV PADA IBU DAN ANAK KABUPATEN/ KOTA...................
BULAN/ TRIWULAN : Januari
TAHUN: 2023
jumlah Jumlah Bumil HIV Bumil HIV Jumlah Bumil melahirkan
Jumlah
No PUSTU Bumil K1 Bumil Tes Bumil HIV masuk baru
HIV positif perawata memulai SC pervaginam
1 Puruk Cahu sebera 3
2 M.Sumpoi 1
3 Danau Usung 5
4 Bahitom 3
5 UPT Trans 2
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL 14 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Seksi Kesga dan Gizi
Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota......
KOTA................................TAHUN..................

Jumlah Bayi diberikan jumlah Jumlah Jumlah

Bayi lahir mendapa Bayi di
dari ibu tkan ARV kotrimoks tes HIV Balita tes Bayi/balit
azol Serologis a positif
HIV profilaksi (EID/PCR)

0 0 0 0 0 0

......................., ......., ..................., 2019

Pelaksana Program Kesga
LAPORAN PENEMUAN SIFILIS PADA IBU HAMIL DAN ANAK KABUPATEN/ KOTA.......................
BULAN/ TRIWULAN : Januari
TAHUN: 2023
jumlah Jumlah Jumlah Jumlah dari ibu
Jumlah Bumil Bumil Bayi lahir
No PUSTU Bumil K1 Bumil Tes Sifilis Sifilis dari ibu Sifilis
Sifilis mendapa
positif diterapi Sifilis
1 Puruk Cahu seberang 3
2 M.Sumpoi 1
3 Danau Usung 5
4 Bahitom 3
5 UPT Trans 2

Total PKM 14 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Seksi Kesga dan Gizi ......................., ......., ..................., 2019
Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota...... Pelaksana Program Kesga

NIP. ....................... NIP..............................

OTA................................TAHUN..................
 LAPORAN PENEMUAN HEPATITIS B. PADA IBU DAN ANAK KABUPATEN/ KOTA..........
BULAN/ TRIWULAN : Januari
TAHUN: 2023
jumlah Jumlah Bumil Jumlah Bumil
Jumlah Bumil Tes
No PUSTU Bumil K1 Hepatitis Hepatitis B Hepatitis B
positif dirujuk
B
1 Puruk Cahu seberang 3
2 M.Sumpoi 1
3 Danau Usung 5
4 Bahitom 3
5 UPT Trans 2

Totak PKM 14
AK KABUPATEN/ KOTA................................TAHUN..................

jumlah Bayi
Jumlah Bayi lahir dari mendapatkan Jumlah Bayi yang lahir dari ibu Hep B
ibu hep B imunisasi Hb0 < 24 diberikan HbIg
jam
No INDIKATOR

Sarana

1 Jumlah Posyandu Lansia / Posbindu Lansia

2 Jml PKM PKRT

3 Jml PKM Mampu PP-KtP/A

Puskesmas yang membina bayi/ balita/ anak usia

4
sekolah/ remaja terlantar di panti/LKSA

Puskesmas yang membina Lapas/Rutan/Lembaga

5
Pembinaan Anak

Puskesmas yang melaksanakan pelayanan

6
Neonatal Esensial sesuai standar

Jumlah Puskesmas yang menyelenggarakan

7
Pelayanan Santun Lansia

8 Jml RS MEMILIKI Poliklinik Khusus Geriatri

9 RS/RSUD/RS Bhayangkara yang memiliki PPT-PKT

10 Jumlah Puskesmas yang melaksanakan MTBS

No INDIKATOR

11 Jumlah Puskesmas yang melaksanakan SDIDTK

Jumlah Puskesmas yang melaksanakan kelas ibu

12
balita

Kegiatan Program

13 K1 Akses

K1 Murni

14 K4

15 PN

16 PN DI FASYANKES

17 PN DI NON FASYANKES

18 KF1

19 KF2
No INDIKATOR

20 KF3

21 VIT A NIFAS

22 KN1

23 KN Lengkap

24 NK

25 Jumlah Balita yang memiliki dan menggunakan

buku KIA

26 Jumlah Balita yang dilayani SDIDTK

27 Jumlah Balita yang berobat ke Puskesmas

28 Jumlah Balita yang dilayani MTBS

29 Puskesmas melaksanakan kelas ibu

No INDIKATOR

30 Puskesmas Melaksanakan Orientasi P4K

Puskesmas melaksakan
31
penjaringan

Puskesmas yang
melaksanakan penjarkes
peserta didik kelas 1 (yang Jumlah SD yang
32
mencakup target 100% dijaring
sekolah sasaran)

Jumlah Peserta Didik

33
Kelas 1 yang dijaring

Puskesmas
34 melaksanakan
penjaringan

Jumlah SMP yang

35
dijaring

Puskesmas yang
melaksanakan penjarkes
peserta didik kelas 7 & 10 Jumlah Peserta Didik
36 (yang mencakup target Kelas 7 yang dijaring
100% sekolah sasaran)

Jumlah SMU yang

37
dijaring

38 Jumlah Peserta Didik

Kelas 10 yang dijaring

Puskesmas yang melaksnakan kegiatan kesehatan

39 remaja

Jumlah Kelompok Lansia / Posyandu Lansia yang

40
Aktif
No INDIKATOR

Jumlah Puskesmas yang Melaksanakan

41 Home Care

42 umur ≥ 60 tahun

Lansia yang dibina

/ yang mendapat
pelayanan

43 umur ≥ 70 tahun

Lansia yang diskrining

44 kesehatan umur ≥ 60 tahun

45 Tingkat Kemandirian A

46 Lansia dengan Tingkat Kemandirian B

tingkat kemandirian
 tingkat kemandirian

No INDIKATOR

47 Tingkat Kemandirian C

Pasangan calon pengantin mendapat pelayanan

48 kesehatan reproduksi calon pengantin

49 Pasangan calon pengantin dengan anemia

50 Pasangan calon pengantin dengan kekurangan gizi

KB

51 PUS 4 T ber KB

52 Komplikasi

Pelayanan Keluarga
Berencana
53 Kegagalan

54 Efek Samping

55 Drop Out
No INDIKATOR

56 Kondom

57 Pil

58 Suntik

59 AKDR

Peserta KB Aktif

60 Implan

61 MOW

62 MOP

63 Jml Peserta KB Aktif

64 Kondom

65 Pil

66 Suntik

67 AKDR
Jumlah Peserta KB Paska
Persalinan
68 Implan

69 MOW
No INDIKATOR

70 MOP

Jml Kb Paska
71
Persalinan
 DEFINISI OPERASIONAL

Posyandu yang melayani kesehatan Lansia

Puskesmas yang telah melaksanakan minimal 3 komponen

kesehatan reproduksi yaitu KIA, KB, dan salah satu dari program
kesehatan reproduksi lainnya (seperti kespro remaja, IMS dan HIV
AIDS, deteksi dini kanker leher rahim, kespro lansia, PP KtPA, dll)
secara terintegrasi

Puskesmas yang mempunyai tenaga terlatih PP-KtPA dan atau

telah memberikan pelayanan kesehatan bagi perempuan dan anak
korban kekerasan

Cakupan puskesmas yang melaksanakan pembinaan kesehatan

bay/balita/anak usia sekolah/remaja terlantar di panti/LKSA di
wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun

Cakupan puskesmas yang melaksanakan pembinaan kesehatan di

Lapas/Rutan/Lembaga Pembinaan Anak di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun

Cakupan puskesmas yang melaksanakan pelayanan Neonatal

Esensial sesuai standar di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun

Jumlah Puskesmas dengan kriteria:

• Memberikan pelayanan yang baik dan berkualitas -- > Petugas
terlatih atau memahami pelayanan kesehatan lansia dan geriatri
• Memberikan prioritas pelayanan kepada lanjut usia dan
penyediaan sarana yang aman dan mudah diakses
• Melakukan pelayanan secara pro-aktif --- > minimal 50% desa
mempunyai Posyandu Lansia
• Melakukan koordinasi dengan lintas program dengan
pendekatan siklus hidup

Rumah Sakit yang mempunyai pelayanan bagi geriatri dengan

konsep pelayanan dengan tim terpadu (interdisiplin)

RS yang memiliki pelayanan pemulihan kesehatan yang terpadu 1

pintu bagi perempuan dan anak korban kekerasan

puskesmas yang memberikan layanan MTBS kepada seluruh balita

dengan keluhan yang datang berobat ke Puskesmas
 DEFINISI OPERASIONAL

puskesmas yang memberi layanan pemantauan pertumbuhan dan

perkembangan pada balita minimal 2 kali setahun menggunakan
KPSP atau Buku KIA atau instrumen baku lainnya minimal 80%
balita di wilayah kerjanya

Cakupan puskesmas yang di wil. Kerjanya melaksanakan kelas ibu

balita dalam kurun waktu 1 tahun

Cakupan ibu hamil yang pertama kali mendapat pelayanan

antenatal oleh tenaga kesehatan di suatu wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu

Cakupan ibu hamil yang pertama kali saat trimester 1 kehamilan

mendapat pelayanan antenatal oleh tenaga kesehatan di suatu
wilayah kerja pada kurun waktu tertentu

Cakupan ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan antenatal

sesuai dengan standar paling sedikit 4x dengan distribusi waktu 1x
pada trimester 1, 1x pada trimester ke 2, 2x pada trimester ke 3 di
suatu wil, kerja pada kurun waktu tertentu

Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan oleh

tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di suatu
wil. Kerja dalam kurun waktu tertentu

Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan oleh

tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di fasilitas
pelayanan kesehatan di suatu wil. Kerja dalam kurun waktu
tertentu

Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan oleh

tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di luar
fasilitas pelayanan kesehatan di suatu wil. Kerja dalam kurun
waktu tertentu

Cakupan pelayanan kepada ibu pada masa 6 jam - hari ke 3 pasca

persalinan sesuai standar

Cakupan pelayanan kepada ibu pada hari ke 4 - 28 pasca

persalinan sesuai standar
 DEFINISI OPERASIONAL
Cakupan pelayanan kepada ibu pada masa 6 jam sampai dengan
42 hari pasca bersalin sesuai standar paling sedikit 3x dengan
distribusi waktu 6 jam - hari ke 3 (KF1), hari ke 4 - hari ke 28 (KF2),
dan hari ke 29 - 42 (KF3) setelah bersalin di suatu wil. kerja pada
kurun waktu tertentu

Cakupan ibu nifas yang mendapatkan Vit A 200.000 SI sebanyak 2

kali yaitu 1 kaspsul segera setelah melahirkan dan 1 kapsul 24 jam
setelah pemberian kapsul pertama

Cakupan neonatus yang mendapatkan pelayanan sesuai standar

pada usia 6 jam - 48 jam setelah lahir di suatu wil. Kerja pada
kurun waktu tertentu

Cakupan neonatus mendapatkan pelayanan sesuai standar paling

sedikit 3 kali dengan distribusiwaktu: 1 x pd usia 6-48 jam, 1x pada
usia 3 - 7 hari, dan 1 x pada usia 8 - 28 hari setelah lahir di suatu
wil. Kerja pada kurun waktu tertentu.

Cakupan neonatus dengan komplikasi/gangguan kesehatan yang

ditangani secara definitif oleh tenaga kesehatan yang kompeten
pada tingkat pelayanan dasar dan rujukan di suatu wil. Kerja pada
kurun waktu tertentu.
Penanganan definitif adalah pemberian tindakan akhir pada setiap
kasus komplikasi neonatus yang pelaporannya dihitung 1x pada
masa neonatal. Kasus komplikasi yang ditangani asalh seluruh
kasus yang ditangani tanpa melihat hasilnnya hidup atau mati

balita yang memiliki buku KIA dan telah terisi sesuai usia dalam
kurun waktu 1 tahun

Balita yang dipantau tahapan perkembangan sesuai usianya

menggunakan KPSP atau Buku KIA atau instrumen baku yang
diperiksa oleh guru PAUD dan kader terlatih/ terorientasi di bawah
supervisi tenaga kesehatan dalam kurun waktu 1 tahun

Balita dengan keluhan yang mencari pengobatan ke Puskesmas

dalam kurun waktu 1 tahun

Jumlah balita yang datang berobat ke Puskesmas dilayani dengan

pendekatan MTBS dalam kurun waktu 1 tahun

Cakupan puskesmas yang minimal 50% desa / kelurahan di wil.

Kerjanya melaksanakan kelas ibu dalam kurun waktu 1 tahun
 DEFINISI OPERASIONAL
Cakupan puskesmas yang melaksanakan orientasi P4K di suatu wil.
Kerja dalam kurun waktu 1 tahun

Cakupan puskesmas yang melaksakan penjaringan kesehatan bagi

peserta didik kelas 1 SD/MI/SDLB di wilayah kerja puskesmas
dalam kurun waktu 1 tahun ajaran.

Cakupan sekolah (SD/MI/SDLB ) yang dilakukan penjaringan

kesehatan bagi Peserta Didik kelas 1 dalam wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun ajaran.

Cakupan peserta didik kelas 1 SD/MI/SDLB yang mendapatkan

penjaringan kesehatan di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun ajaran.

Cakupan puskesmas yang melaksakan penjaringan kesehatan bagi

peserta didik kelas 7 SMP/MTs/SMPLB dan kelas 10
SMA/SMK/MA/SMALB di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun ajaran.

Cakupan sekolah (SMP/MTs/SMPLB ) yang dilakukan penjaringan

kesehatan bagi Peserta Didik kelas 7 dalam wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun ajaran.

Cakupan peserta didik kelas 7 SMP/MTs/SMPLB yang

mendapatkan penjaringan kesehatan di wilayah kerja puskesmas
dalam kurun waktu 1 tahun ajaran.

Cakupan sekolah (SMA/SMK/MA/SMALB ) yang dilakukan

penjaringan kesehatan bagi Peserta Didik kelas 10 dalam wilayah
kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun ajaran.

Cakupan peserta didik kelas 10 SMA/SMK/MA/SMALB yang

mendapatkan penjaringan kesehatan di wilayah kerja puskesmas
dalam kurun waktu 1 tahun ajaran.

Cakupan Puskesmas yang menyelenggarakan kegiatan kesehatan

peduli remaja di satu wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun

Jumlah Posyandu Lansia / Posbindu Lansia yang frekuensi

pertemuannya minimal 4 kali dalam 1 tahun
 DEFINISI OPERASIONAL

Puskesmas yang memberikan intervensi kepada lansia dengan

ketergantungan sedang, berat dan total, yang tidak sepenuhnya
mampu merawat dirinya sendiri, hidup sendiri atau bersama
keluarga namun tidak ada yang mengasuh. Perawatan diberikan
oleh care giver (pengasuh/pelaku rawat) informal atau
profesional, dengan home nursing (kunjungan rumah) oleh
perawat profesional atau petugas puskesmas

Lansia (umur ≥ 60 tahun) yang dibina / yang mendapat pelayanan

kesehatan / diskreening kesehatannya di wilayah kerja Puskesmas
minimal 1 kali dalam kurun waktu 1 tahun

Lansia Risiko Tinggi (umur ≥ 70 tahun) yang dibina / yang

mendapat pelayanan kesehatan / diskreening kesehatannya di
wilayah kerja Puskesmas minimal 1 kali dalam kurun waktu 1
tahun

Lansia (umur ≥ 60 tahun) yang mendapat skrining kesehatan di

wilayah kerja Puskesmas minimal 1 kali dalam kurun waktu 1
tahun. Komponen skrining meliputi :
1) Pengukuran tekanan darah dengan menggunakan tensimeter
(manual atau digital)
2) Pengukuran kadar gula darah dan kolesterol dalam darah
menggunakan alat monitor/pemeriksaan laboratorium sederhana
3) Pemeriksaan gangguan mental emosional usia lanjut
menggunakan instrumen Geriatric Depression Scale (GDS) ,
4) Pemeriksaan gangguan kognitif usia lanjut menggunakan
instrumen Abbreviated Mental Test (AMT),
5) Pemeriksaan tingkat kemandirian usia lanjut menggunakan
penilaian Activity Daily Living (ADL) dengan instrument Indeks
Barthel Modifikasi

Jumlah lanjut usia yang masih mampu melakukan kegiatan hidup

sehari-hari tanpa bantuan sama sekali dari orang lain : mandiri
(Skor ADL : 20)

Jumlah Lansia dengan adanya gangguan dalam melakukan sendiri,

hingga kadang-kadang perlu bantuan - Ketergantungan Ringan
(skor ADL : 12 – 19) atau Ketergantungan Sedang (skor ADL 12-19
atau 9 – 11)
 DEFINISI OPERASIONAL

Jumlah lanjut usia yang sama sekali tidak mampu melakukan

kegiatan sehari-hari, sehinga sangat tergantung : Ketergantungan
Berat (skor ADL : 5-8) atau Ketergantungan Total (skor ADL : 0 – 4)

Cakupan calon pengantin (terpilah laki-laki dan perempuan) yang telah

mendapat pelayanan kesehatan reproduksi calon pengantin di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun

Cakupan calon pengantin (terpilah laki-laki dan perempuan) dengan

anemia (berdasarkan pemeriksaan klinis dan/atau laboratorium) di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun

Cakupan calon pengantin (terpilah laki-laki dan perempuan) dengan

kekurangan gizi (Indeks Massa Tubuh/IMT <18,5 atau Lingkar Lengan
Atas/LiLA <23,5 cm) di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1
tahun

PUS dimana istrinya memiliki salah satu kriteria “4T” yaitu : 1)

berusia kurang dari 20 tahun; 2) berusia lebih 35 tahun; 3) telah
memiliki anak hidup lebih dari 3 orang; atau 4) jarak kelahiran
antara satu anak dengan lainnya kurang dari 2 tahun.

Peserta KB baru atau lama yang mengalami gangguan kesehatan

mengarah pada keadaan patologis, sebagai akibat dari proses
tindakan/pemberian/pemasangan
alat kontrasepsi yang digunakan seperti: perdarahan,
infeksi/abses, fluor albus bersifat patologis, perforasi, translokasi,
hematoma, tekanan darah meningkat, perubahan HB, expulsi
(Depkes, 2005:16)

Kasus terjadinya kehamilan pada peserta KB aktif yang pada saat

tersebut menggunakan metode kontrasepsi (Depkes, 2005:15)

Peserta KB yang mengalami efek yang tidak diinginkan akibat

pesertaan alat kontrasepsi tetapi tidak menimbulkan akibat yang
serius (PMK 97)

Peserta yang tidak melanjutkan pesertaan

kontrasepsi (drop-out) dalam satu tahun kalender dibandingkan
jumlah peserta aktif di wilayah kerja tertentu. Kasus DO tidak
termasuk mereka
yang ganti cara.
 DEFINISI OPERASIONAL
Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai kondom
terus-menerus hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan atau
yang mengakhiri kesuburan.

Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai kontrasepsi

pil terus-menerus hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan
atau yang mengakhiri kesuburan.

Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai kontrasepsi

suntik terus-menerus hingga saat ini untuk menjarangkan
kehamilan atau yang mengakhiri kesuburan.

Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai AKDR hingga
saat ini untuk menjarangkan kehamilan atau yang mengakhiri
kesuburan.

Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai implan hingga
saat ini untuk menjarangkan kehamilan atau yang mengakhiri
kesuburan.

Peserta KB baru dan lama yang menjalani MOW untuk mengakhiri

kesuburan.

Peserta KB baru dan lama yang menjalani MOP untuk mengakhiri

kesuburan.

Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai alokon terus-
menerus hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan atau yang
mengakhiri kesuburan.

ibu yang suami nya menggunakan kontrasepsi kondom langsung

setelah istrinya melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah
melahirkan)

Ibu yang mulai menggunakan KB pil langsung (setelah 3 hari) pasca

melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan).

Ibu yang mulai menggunakan KB suntik langsung sesudah

melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan).

Ibu yang mulai menggunakan AKDR langsung sesudah melahirkan

(sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan).

Ibu yang mulai menggunakan implan langsung sesudah melahirkan

(sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan).

Ibu yang menjalani MOW langsung sesudah melahirkan (sampai

dengan 42 hari sesudah melahirkan).
 DEFINISI OPERASIONAL
Ibu yang suami menjalani MOP langsung sesudah istrinya
melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan).

Ibu yang mulai menggunakan alat kontrasepsi langsung sesudah

melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan).
 CARA PERHITUNGAN

Jumlah Posyadu Lansia DIBAGI Jumlah Posyandu di wilayah kerja

Jumlah absolut puskesmas PKRT di kab/kota DIBAGI Jumlah Puskesmas di wilayah kerja

Jumlah absolut puskesmas mampu PP KtPA di kab/kota DIBAGI Jumlah Puskesmas di

wilayah kerja

Jumlah absolut puskesmas yang membina bayi/ balita/ anak usia sekolah/ remaja
terlantar di panti/LKSA DIBAGI Jumlah Puskesmas di wilayah kerja

Jumlah absolut puskesmas yang melaksanakan pembinaan kesehatan di

Lapas/Rutan/Lembaga Pembinaan Anak DIBAGI Jumlah Puskesmas di wilayah kerja

Jumlah absolut puskesmas yang melaksanakan pelayanan Neonatal Esensial DIBAGI

Jumlah Puskesmas di wilayah kerja

Jumlah Puskesmas yang menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan Santun Lansia

Jumlah seluruh Puskesmas di wilayah kerja

Jumlah absolut RS yang memiliki Poliklinik Khusus Geriatri DIBAGI Jumlah RS di

Kab/Kota

Jumlah absolut RS/RSUD/RS Bhayangkara yang memiliki PPT/PKT di kab/kota DIBAGI

Jumlah RS di Kab/Kota

puskesmas yang memberikan layanan MTBS kepada seluruh balita dengan keluhan
yang datang berobat ke Puskesmas DIBAGI Jumlah Puskesmas di wilayah kerja
 CARA PERHITUNGAN
puskesmas yang memberi layanan pemantauan pertumbuhan dan perkembangan pada
balita minimal 2 kali setahun menggunakan KPSP atau Buku KIA atau instrumen baku
lainnya minimal 80% balita DIBAGI Jumlah Puskesmas di wilayah kerja

Jumlah absolut puskesmas yang di wil. Kerjanya melaksanakan kelas ibu balita DIBAGI
Jumlah Puskesmas di wilayah kerja

Cakupan ibu hamil yang pertama kali mendapat pelayanan antenatal oleh tenaga
kesehatan di suatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu DIBAGI Jumlah sasaran ibu
hamil di suatu wilayah kerja pada waktu tertentu

Cakupan ibu hamil yang pertama kali saat trimester 1 kehamilan mendapat pelayanan
antenatal oleh tenaga kesehatan di suatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu
DIBAGI Jumlah sasaran ibu hamil di suatu wilayah kerja pada waktu tertentu

Cakupan ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan antenatal sesuai dengan standar
paling sedikit 4x dengan distribusi waktu 1x pada trimester 1, 1x pada trimester ke 2, 2x
pada trimester ke 3 di suatu wil, kerja pada kurun waktu tertentu DIBAGI Jumlah
sasaran ibu hamil di suatu wilayah kerja pada waktu tertentu

Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan
yang memiliki kompetensi kebidanan di suatu wil. Kerja dalam kurun waktu tertentu
DIBAGI Jumlah sasaran ibu bersalin di suatu wilayah kerja pada waktu tertentu

Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan
yang memiliki kompetensi kebidanan di fasilitas pelayanan kesehatan di suatu wil.
Kerja dalam kurun waktu tertentu DIBAGI Jumlah sasaran ibu bersalin di suatu wilayah
kerja pada waktu tertentu

Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan
yang memiliki kompetensi kebidanan di luar fasilitas pelayanan kesehatan di suatu wil.
Kerja dalam kurun waktu tertentu DIBAGI Jumlah sasaran ibu bersalin di suatu wilayah
kerja pada waktu tertentu

Cakupan pelayanan kepada ibu pada masa 6 jam - hari ke 3 pasca persalinan sesuai
standar DIBAGI Jumlah sasaran ibu bersalin di suatu wilayah kerja pada waktu tertentu

Cakupan pelayanan kepada ibu pada hari ke 4 - 28 pasca persalinan sesuai standar
DIBAGI Jumlah sasaran ibu bersalin di suatu wilayah kerja pada waktu tertentu
 CARA PERHITUNGAN
Cakupan pelayanan kepada ibu pada masa 6 jam sampai dengan 42 hari pasca bersalin
sesuai standar paling sedikit 3x dengan distribusi waktu 6 jam - hari ke 3 (KF1), hari ke 4
- hari ke 28 (KF2), dan hari ke 29 - 42 (KF3) setelah bersalin di suatu wil. kerja pada
kurun waktu tertentu DIBAGI Jumlah sasaran ibu bersalin di suatu wilayah kerja pada
waktu tertentu

Cakupan ibu nifas yang mendapatkan Vit A 200.000 SI sebanyak 2 kali yaitu 1 kaspsul
segera setelah melahirkan dan 1 kapsul 24 jam setelah pemberian kapsul pertama
DIBAGI Jumlah sasaran ibu bersalin di suatu wilayah kerja pada waktu tertentu

(jumlah neonatus yangmendapat layanan sesuai standar pada 6 - 48 jam setelah lahir di
suatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu DIBAGI jumlah seluruh sasaran bayi di
suatu wilayah kerja dalam 1 tahun)

(jumlah neonatus yangmendapat 3 kali layanan KN sesuai standar di suatu wilayah

kerja pada kurun waktu tertentu DIBAGI jumlah seluruh sasaran bayi di suatu wilayah
kerja dalam 1 tahun)

(jumlah neonatus dengan komplikasi/gangguan kesehatan yang ditangani tenaga

kesehatan yang kompeten di suatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu DIBAGI
15% dari jumlah seluruh sasaran bayi di suatu wilayah kerja dalam 1 tahun)

balita yang memiliki buku KIA dan telah terisi sesuai usia dalam kurun waktu 1 tahun
DIBAGI Jumlah sasaran balita di suatu wilayah kerja dalam 1 tahun

Balita yang dipantau tahapan perkembangan sesuai usianya menggunakan KPSP atau
Buku KIA atau instrumen baku yang diperiksa oleh guru PAUD dan kader terlatih/
terorientasi di bawah supervisi tenaga kesehatan dalam kurun waktu 1 tahun DIBAGI
jumlah sasaran balita di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun

Balita dengan keluhan yang mencari pengobatan ke Puskesmas dalam kurun waktu 1
tahun DIBAGI jumlah sasaran balita di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 tahun

Jumlah balita yang datang berobat ke Puskesmas dilayani dengan pendekatan MTBS
dalam kurun waktu 1 tahun DIBAGI jumlah balita sakit yang datang berobat ke
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun

Cakupan puskesmas yang minimal 50% desa / kelurahan di wil. Kerjanya melaksanakan
kelas ibu dalam kurun waktu 1 tahun DIBAGI Jumlah Puskesmas di suatu wil. Kerja
dalam waktu tertentu
 CARA PERHITUNGAN
Cakupan puskesmas yang melaksanakan orientasi P4K di suatu wil. Kerja dalam kurun
waktu 1 tahun DIBAGI Jumlah Puskesmas di suatu wil. Kerja dalam waktu tertentu

Cakupan puskesmas yang melaksakan penjaringan kesehatan bagi peserta didik kelas 1
SD/MI/SDLB di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun ajaran DIBAGI
Jumlah Puskesmas di suatu wil. Kerja dalam waktu tertentu

Cakupan sekolah (SD/MI/SDLB ) yang dilakukan penjaringan kesehatan bagi Peserta

Didik kelas 1 dalam wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun ajaran DIBAGI
Jumlah Sekolah (SD/MI/SDLB) di suatu wil. Kerja dalam waktu tertentu

Cakupan peserta didik kelas 1 SD/MI/SDLB yang mendapatkan penjaringan kesehatan

di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun ajaran DIBAGI Jumlah peserta
didik kelas 1 SD/MI/SDLB di wilayah kerja puskesmas

Cakupan puskesmas yang melaksakan penjaringan kesehatan bagi peserta didik kelas 7
SMP/MTs/SMPLB dan kelas 10 SMA/SMK/MA/SMALB di wilayah kerja puskesmas
dalam kurun waktu 1 tahun ajaran DIBAGI Jumlah Puskesmas di suatu wil. Kerja dalam
waktu tertentu

Cakupan sekolah (SMP/MTs/SMPLB ) yang dilakukan penjaringan kesehatan bagi

Peserta Didik kelas 7 dalam wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun ajaran
DIBAGI Jumlah Sekolah (SMP/MTs/SMPLB) di suatu wil. Kerja dalam waktu tertentu

Cakupan peserta didik kelas 7 SMP/MTs/SMPLB yang mendapatkan penjaringan

kesehatan di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun ajaran DIBAGI
Jumlah peserta didik kelas 7 SMP/MTs/SMPLB di wilayah kerja puskesmas

Cakupan sekolah (SMA/SMK/MA/SMALB ) yang dilakukan penjaringan kesehatan bagi

Peserta Didik kelas 10 dalam wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
ajaran DIBAGI Jumlah Sekolah (SMA/SMK/MA/SMALB) di suatu wil. Kerja dalam waktu
tertentu

Cakupan peserta didik kelas 10 SMA/SMK/MA/SMALB yang mendapatkan penjaringan

kesehatan di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun ajaran DIBAGI
Jumlah peserta didik kelas 10 SMA/SMK/MA/SMALB di wilayah kerja puskesmas

(Cakupan Puskesmas yang menyelenggarakan kegiatan kesehatan

peduli remaja di satu wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun) dibagi
Jumlah seluruh puskesmas di satu wilayah kerja dalam kurun waktu yang
sama) x 100%

Jumlah absolut Kelompok Lansia / Posyandu Lansia yang Aktif

 CARA PERHITUNGAN

Jumlah Absolut Puskesmas yang melaksanakan Home Care

Jumlah Lansia yang dibina / yang mendapat pelayanan (umur ≥ 60 tahun)

Jumlah sasaran Lansia (umur ≥ 60 tahun) di wilayah kerja dalam kurun 1 tahun

Jumlah Lansia Risti yang dibina / yang mendapat pelayanan (umur ≥ 70 tahun)

Jumlah sasaran Lansia (umur ≥ 70 tahun) di wilayah kerja dalam kurun 1 tahun

Jumlah Lansia yang mendapat skrining kesehatan

Jumlah sasaran Lansia (umur ≥ 60 tahun) di wilayah kerja dalam kurun 1 tahun

Jumlah Lansia dengan tingkat kemandirian A

Jumlah Lansia yang dibina / mendapatkan pelayanan

Jumlah Lansia dengan tingkat kemandirian B

Jumlah Lansia yang dibina / mendapatkan pelayanan

 CARA PERHITUNGAN

Jumlah Lansia dengan tingkat kemandirian C

Jumlah Lansia yang dibina / mendapatkan pelayanan

Jumlah calon pengantin (terpilah laki-laki dan perempuan) yang telah mendapat pelayanan
kesehatan reproduksi calon pengantin, dibagi jumlah calon pengantin (terpilah laki-laki dan
perempuan) yang terdaftar di KUA/lembaga agama lain di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun, dikali 100%.

Jumlah calon pengantin (terpilah laki-laki dan perempuan) dengan anemia (berdasarkan
pemeriksaan klinis dan/atau laboratorium), dibagi jumlah calon pengantin (terpilah laki-laki dan
perempuan) yang mendapat pelayanan kesehatan reproduksi calon pengantin di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun, dikali 100%.

Jumlah calon pengantin (terpilah laki-laki dan perempuan) dengan kekurangan gizi (Indeks Massa
Tubuh/IMT <18,5 atau Lingkar Lengan Atas/LiLA <23,5 cm), dibagi jumlah calon pengantin
(terpilah laki-laki dan perempuan) yang mendapat pelayanan kesehatan reproduksi calon
pengantin di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun, dikali 100%.

Persentase PUS dengan “4T” yang menjadi peserta KB terhadap seluruh PUS dengan
“4T” di wilayah kerja tertentu.
= Jumlah PUS “4T” ber-KB / Jumlah PUS dengan “4T”
x 100%

Persentase peserta KB yang mengalami komplikasi terhadap seluruh peserta KB aktif di

wilayah kerja tertentu.
= Jumlah Kasus Komplikasi/
Jumlah peserta KB aktif
x 100%

Persentase peserta KB yang mengalami kegagalan kontrasepsi terhadap

seluruh peserta aktif di wilayah kerja tertentu.
= Jumlah Kasus Kegagalan KB / Jumlah peserta KB aktif x 100%

= Jumlah peserta KB yang mengalami efek samping / Jumlah peserta KB aktif x 100%

= Jumlah kasus drop-out / Jumlah peserta KB aktif x 100%

 CARA PERHITUNGAN
Persentase peserta kondom aktif terhadap total Peserta KB Aktif, di suatu wilayah kerja
tertentu.
= Jumlah peserta Kondom Aktif / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%

Persentase peserta KB pil aktif terhadap total Peserta KB AKtif, di suatu wilayah kerja
tertentu.
= Jumlah peserta KB Pil Aktif / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%

Persentase peserta KB suntik aktif terhadap total Peserta KB Aktif, di suatu wilayah
kerja tertentu.
= Jumlah peserta KB Suntik Aktif / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%

Persentase peserta AKDR aktif terhadap total Peserta KB Aktif, di suatu wilayah kerja
tertentu.
= Jumlah peserta AKDR Aktif / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%

Persentase peserta implan aktif terhadap total Peserta KB Aktif, di suatu wilayah kerja
tertentu.
= Jumlah peserta Kondom Aktif / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%

Persentase perempuan di-MOW terhadap total Peserta KB Aktif, di suatu wilayah kerja
tertentu.
= Jumlah Perempuan di-MOW / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%

Persentase laki-laki di-MOP terhadap total Peserta KB Aktif, di suatu wilayah kerja
tertentu.
= Jumlah Laki-laki di-MOP / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%

Persentase peserta KB aktif terhadap total PUS, di suatu wilayah kerja

tertentu.
= Jumlah Peserta KB Aktif / Jumlah PUS x 100%

= Jumlah ibu paska persalinan menggunakan KB Pil / Jumlah Peserta KBPP x 100%

= Jumlah ibu paska persalinan menggunakan KB Pil / Jumlah Peserta KBPP x 100%

= Jumlah ibu paska persalinan menggunakan KB Suntik / Jumlah Peserta KBPP x 100%

= Jumlah ibu paska persalinan menggunakan AKDR / Jumlah Peserta KBPP x 100%

= Jumlah ibu paska persalinan menggunakan implan / Jumlah Peserta KBPP x 100%

= Jumlah ibu paska persalinan menjalani MOW / Jumlah Peserta KBPP x 100%
 CARA PERHITUNGAN
= Jumlah ibu paska persalinan yang suaminya menjalani MOP / Jumlah Peserta KBPP x
100%

= Jumlah ibu paska persalinan ber KB / Jumlah sasaran ibu bersalin x 100%
No INDIKATOR

1 Kematian Ibu

Penyebab Kematian Ibu-

2
Perdarahan

Penyebab Kematian Ibu-

3
Hipertensi

Penyebab Kematian Ibu-

4
Infeksi

Penyebab Kematian Ibu

Penyebab Kematian Ibu-
5
Gangguan Darah

Penyebab Kematian Ibu-

6
Gangguan Metabolik

Penyebab Kematian Ibu-

7
Lain2

8 Lahir Mati

9 Kematian Neonatal 0-6 hari

Kematian Neonatal 7-28

10 Kematian Neonatal
hari
 Kematian Neonatal

Kematian Neonatal 0-28

11
hari

Penyebab Kematian
12
Neonatal-BBLR

Penyebab Kematian
13
Neonatal-Asfiksia

Penyebab Kematian
14
Penyebab Kematian Neonatal Neonatal-Tetanus

Penyebab Kematian
15
Neonatal-Sepsis

Penyebab Kematian
16 Neonatal-Kelainan
Kongenital

Penyebab Kematian
17
Neonatal-Lain2

18 Kematian Post-Neo

Penyebab Kematian PostNeo-

19
Pneumonia

Penyebab Kematian PostNeo-

20
Diare

Penyebab Kematian PostNeo-

21
Saluran Cerna

Penyebab Kematian Post-Neo

 Penyebab Kematian PostNeo-
22
Penyebab Kematian Post-Neo Tetanus

Penyebab Kematian PostNeo-

23
Kelainan Saraf

Penyebab Kematian PostNeo-

24
Malaria

Penyebab Kematian PostNeo-

25
Lain2

26 Kematian Bayi

27 Kematian Anak Balita

Penyebab Kematian Anak

28
Balita-Diare

Penyebab Kematian Anak

29
Balita-Pneumonia

Penyebab Kematian Anak

30
Balita-Malaria

Penyebab Kematian Anak

31
Balita-Campak
Penyebab Kematian Balita

Penyebab Kematian Anak

32 Balita-Demam Berdarah
Dengue (DBD)
 Penyebab Kematian Anak
33
Balita-Difteri

Penyebab Kematian Anak

34
Balita-Lain2

35 Kab/Kota Melaksanakan AMP

 DEFINISI OPERASIONAL

Kasus kematian seorang perempuan yang diakibatkan oleh proses yang

berhubungan dengan kehamilan (termasuk hamil ektopik), persalinan, abortus
(termasuk abortus mola), dan masa dalam kurun waktu 42 hari setelah
berakhirnya kehamilan tanpa melihat usia gestasi, dan tidak termasuk
didalamnya sebab kematian akibat kecelakaan atau kejadian incidental
kasus kematian seorang perempuan pada masa hamil, bersalin dan nifas yang
disebabkan karena perdarahan antepartum, inpartum maupun postpartum.

kasus kematian seorang perempuan pada masa hamil, bersalin dan nifas
karena hipertensi dalam kehamilan, preeklamsi dan eklamsi.

kasus kematian seorang perempuan pada masa hamil, bersalin dan nifas yang
disebabkan karena penyakit infeksi yang langsung terkait kehamilannya. Misal
: abortus sepsis, sepsis puerperalis, dsb

kasus kematian seorang perempuan pada masa hamil, bersalin dan nifas yang
disebabkan karena penyakit terkait gangguan darah . Misal : ITP, Thalasemia,
leukemia, dsb

kasus kematian seorang perempuan pada masa hamil, bersalin dan nifas yang
disebabkan karena penyakit gangguan metabolik. Misal : penyakit diabetes
melitus, penyakit jantung, dsb.

kasus kematian seorang perempuan pada masa hamil, bersalin dan nifas yang
bukan disebabkan karena perdarahan, hipertensi, infeksi kehamilan, gangguan
darah, dan gangguan metabolik . Misal : malaria, meningitis, tuberkulosis, dsb.

Kelahiran seorang bayi dari kandungan yang berumur paling sedikit 28minggu,
tanpa menunjukkan tanda-tanda kehidupan

Kematian Neonatal dini: kematian bayi yang terjadi pada 7 hari pertama
kehidupannya

Kematian Neonatal Lanjut : Kematian bayi yang terjadi pada masa 8-28 hari
kehidupannya
Kematian Neonatal: kematian bayi lahir hidup yang terjadi pada masa 0-28 hari
kehidupannya

Kasus kematian neonatal diakibatkan oleh prematuritas/BBLR ( BBLR adalah

bayi yang lahir dengan berat lahir kurang dari 2500 gram tanpa memandang
masa kehamilan.) Prematur adalah: semua kelahiran yang terjadi sebelum usia
kehamilan 37 minggu. (Manajemen BBLR)

Kasus kematian neonatal yang mengalami gangguan berat pernafasan selama

proses persalinan dan kelahiran. (AMP 2015)
Kasus kematian neonatal yang diakibatkan masuknya bakteri Clostridium tetani
ke dalam tubuh bayi melalui praktik persalinan yang tidak higienis, seperti
memotong tali pusar dengan alat-alat yang tidak steril.

Kasus kematian neonatal akibat sindrom klinik penyakit sistemik disertai infeksi
bakteri, infeksi jamur dan infeksi virus. (modul TOT Gadar)

kasus kematian neonatal yang diakibatkan kelainan yang terlihat pada saat
lahir, bukan akibat proses persalinan. Kelainan kongenital bisa herediter, dapat
dikenali saat lahir. Misalnya atreis ani, anensefali.

kasus kematian neonatal yang tidak dapat diklasifikasikan ke penyebab

kematian neonatal diatas.

kematian bayi yang terjadi pada masa 28 hari - 1 tahun kehidupannya

Kasus kematian post-neo diakibatkan oleh pneumonia (dengan gejala batuk,

nyeri tenggorok, demam dan sesak nafas yang menunjukkan gejala infeksi
pernapasan akut) Surveilans Kesehatan Anak, 2014

Kasus kematian post-neo diakibatkan oleh diare (buang air besar cair lebih dari
3 kali dalam sehari) Surveilans Kesehatan Anak, 2014

Kasus kematian post-neo diakibatkan oleh kelainan saluran cerna (kelainan

saluran cerna dengan gejala-gejala sebelum meninggal adalah gangguan
pencernaan: sulit buang air besar,perut membesar, perut kembung ) Surveilans
Kesehatan Anak, 2014
Kasus kematian bayi/balita diakibatkan oleh tetanus (dengan gejala penyakit
rewel, sulit menyusui, mulut mencucu, otot mengalami kekakuan, dan kejang)
Surveilans Kesehatan Anak, 2014

Kasus kematian post-neo diakibatkan oleh kelainan saraf (penyakit akibat oleh
peradangan susunan saraf seperti yang ditandai dengan gejala demam,
kesadaran menurun, kaku kuduk, dan kejang dan muntah, contoh meningitis,
encephalitis, dll ) Surveilans Kesehatan Anak, 2014

Kasus kematian post-neo diakibatkan oleh malaria (dengan gejala demam,

menggigil dan pemeriksaan apusan darah atau RDT positif) Surveilans
Kesehatan Anak, 2014

kasus kematian post-neo yang tidak dapat diklasifikasikan ke penyebab

kematian post-neo diatas.

kematian bayi yang terjadi pada masa 1 tahun kehidupannya

kematian bayi yang terjadi pada masa 1 - 5 tahun kehidupannya

Kasus kematian bayi/balita diakibatkan oleh diare (buang air besar cair lebih
dari 3 kali dalam sehari) Surveilans Kesehatan Anak, 2014

Kasus kematian bayi/balita diakibatkan oleh pneumonia (dengan gejala batuk,

nyeri tenggorok, demam dan sesak nafas yang menunjukkan gejala infeksi
pernapasan akut) Surveilans Kesehatan Anak, 2014

Kasus kematian bayi/balita diakibatkan oleh malaria yang ditegakkan dengan

diagnosis klinis (dengan gejala demam, menggigil dan pemeriksaan apusan
darah atau RDT positif) Surveilans Kesehatan Anak, 2014

Kasus kematian bayi/balita diakibatkan oleh campak (dengan gejala penyakit

demam, batuk pilek, bercak kemerahan (ruam) pada kulit dengan penyebaran
khusus, mata merah dan bercak koplik) Surveilans Kesehatan Anak, 2014

Kasus kematian balita yang diakibatkan oleh penyakit demam berdarah yang
biasanya ditandai dengan : demam, tanda-tanda perdarahan (bercak
kemerahan pada kulit, perdarahan gusi, dll), dan atau adanya tanda-tanda syok
(kesadaran menurun, penurunan tekanan darah, dll). Surveilans Kesehatan
Anak, 2014
Kasus kematian bayi/balita diakibatkan oleh difteri (infeksi saluran pernapasan
atas (nasofaring) yang ditandai dengan selaput berwarna keabuan, dapat
mengenai laring atau trakea dan menimbulkan gejala sekret berwarna
kemerahan, stridor, serta paralisis otot dan miokarditis akibat toksin dari
bakteri penyebabnya) Surveilans Kesehatan Anak, 2014

kasus kematian bayi/balita yang tidak dapat diklasifikasikan ke penyebab

kematian bayi/balita diatas.

kab/kota yang melaksanakan pengkajian minimal 4 kali dalam 1 tahun dan

pembelajaran minimal 1 kali dalam 1 tahun
 CARA PERHITUNGAN

Jumlah kematian ibu karena perdarahan dibagi jumlah seluruh kematian ibu
dikali 100%

Jumlah kematian ibu karena hipertensi dibagi jumlah seluruh kematian ibu
dikali 100%

Jumlah kematian ibu karena infeksi dibagi jumlah seluruh kematian ibu dikali
100%

Jumlah kematian ibu karena gangguan darah dibagi jumlah seluruh kematian
ibu dikali 100%

Jumlah kematian ibu karena gangguan metabolik dibagi jumlah seluruh

kematian ibu dikali 100%

Jumlah kematian ibu karena lain-lain dibagi jumlah seluruh kematian ibu dikali
100%

jumlah kelahiran bayi dari kandungan yang berumur paling sedikit 28 minggu
tanpa menunjukkan tanda-tanda kehidupan per 1000 kelahiran hidup

jumlah kematian bayi yang terjadi pada 7 hari pertama kehidupannya per 100
kelahiran hidup

jumlah kematian bayi yang terjadi pada masa 8-28 hari kehidupannya per
1000 kelahiran hidup
jumlah kematian bayi lahir hidup yang terjadi pada masa 0 - 28 hari
kehidupannya per 1000 kelahiran hidup
Jumlah kematian neonatal karena prematuritas/BBL dibagi jumlah seluruh
kematian neonatal dikali 100%

Jumlah kematian neonatal karena asfiksia dibagi jumlah seluruh kematian

neonatal dikali 100%

Jumlah kematian neonatal karena tetanus dibagi jumlah seluruh kematian

neonatal dikali 100%

Jumlah kematian neonatal karena sepsis dibagi jumlah seluruh kematian

neonatal dikali 100%

Jumlah kematian neonatal karena kelainan kongenital dibagi jumlah seluruh

kematian neonatal dikali 100%

Jumlah kematian neonatal karena penyebab lain-lain dibagi jumlah seluruh

kematian neonatal dikali 100%

Jumlah kematian pos-neo karena pneumonia dibagi jumlah seluruh kematian

post-neo dikali 100%

Jumlah kematian pos-neo karena diare dibagi jumlah seluruh kematian post-
neo dikali 100%

Jumlah kematian pos-neo karena saluran cerna dibagi jumlah seluruh kematian
post-neo dikali 100%
Jumlah kematian pos-neo karena tetanus dibagi jumlah seluruh kematian post-
neo dikali 100%

Jumlah kematian pos-neo karena kelainan saraf dibagi jumlah seluruh

kematian post-neo dikali 100%

Jumlah kematian pos-neo karena malaria dibagi jumlah seluruh kematian post-
neo dikali 100%

Jumlah kematian pos-neo karena penyebab lain-lain dibagi jumlah seluruh

kematian post-neo dikali 100%

Jumlah kematian bayi/balita karena diare dibagi jumlah seluruh kematian

bayi/balita dikali 100%

Jumlah kematian bayi/balita karena pneumonia dibagi jumlah seluruh

kematian bayi/balita dikali 100%

Jumlah kematian bayi/balita karena malaria dibagi jumlah seluruh kematian

bayi/balita dikali 100%

Jumlah kematian bayi/balita karena campak dibagi jumlah seluruh kematian

bayi/balita dikali 100%

Jumlah kematian bayi/balita karena demam berdarah dengue dibagi jumlah

seluruh kematian bayi/balita dikali 100%
Jumlah kematian bayi/balita karena difteri dibagi jumlah seluruh kematian
bayi/balita dikali 100%

Jumlah kematian bayi/balita karena penyebab lain-lain dibagi jumlah seluruh

kematian bayi/balita dikali 100%