PUSKESMAS : Langsa Baro

BULAN : JANUARI
TAHUN : 2023
Form 2 : Persalinan dan Nifas

PERSALINAN DI TOLONG NAKES TEMPAT PERSALINAN

PN PN DI FASYANKES Polindes BPS/ Klinik PUSKESMAS PONED/PUSTU

BUMIL
NO. DESA BULIN
RESTI
Abs Bln Lalu Bulan Ini Kumulatif Abs Bln Lalu Bulan Ini Kumulatif Abs Bln Lalu Bulan Ini Kumulatif Abs Bln Lalu Bulan Ini Kumulatif Abs Bln Lalu Bulan Ini Kumulatif

∑ % ∑ % Abs % ∑ % ∑ % Abs % ∑ % ∑ % Abs % ∑ % ∑ % Abs % ∑ % ∑ % Abs %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 22 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

1 Timbang langsa 50 11 0 0.0 6 12.0 6 12.0 0 0.0 6 0.0 6 12.0 0 0.0 33.3 2 33.33 0 0.0 0 0.0 0 0 0 0,0 0 0 0 0
2

2 Alur dua 96 16 0 0.0 9 9.4 9 9.4 0 0.0 9 9.4 9 9.4 0 0.0 0.0 0 0.0 0 0.0 5 55.6 5 55.56 0 0.0 - 0 - -
-

3 Birem puntong 81 18 0 0.0 6 7.4 6 7.4 0 0.0 6 7.4 6 7.4 0 0.0 66.7 4 66.67 0 0.0 0 0.0 0 - 0 0,0 0 0 0 0.0
4

4 Pb seulemak 249 53 0 0.0 15 6.0 15 6.0 0 0.0 15 6.0 15 6.0 0 0.0 26.7 4 26.67 0 0.0 3 20.0 3 20.00 0 0.0 0 0 0 0.0
4

5 Pondok kelapa 40 11 0 0.0 2 5.0 2 5.0 0 0.0 2 5.0 2 5.0 0 0.0 0 0 0.0 0 0.0 0 - - - 0 0.0 0 0 0 0.0
1

6 Karang anyar 92 20 0 0.0 7 7.6 7 7.6 0 0.0 7 7.6 7 7.6 0 0.0 71.4 5 71.43 0 0.0 0 - - - 0 0,0 0 0 0 0.0
5

7 Pb tunong 164 33 0 0.0 13 7.9 13 7.9 0 0.0 13 7.9 13 7.9 0 0.0

7
53.8 7 53.85 0 0.0 3 23.1 3 23.08 0 0.0 0 0 0 0.0

8 Gedubang jawa 83 18 0 0.0 7 8.4 7 8.4 0 0.0 7 8.4 7 8.4 0 0.0

2
28.6 2 28.57 0 0.0 1 14.3 1 14.29 0 0,0 0 0 0 0.0

9 Geudubang aceh 71 16 0 0.0 3 4.2 3 4.2 0 0.0 3 4.2 3 4.2 0 0.0

1
33.3 1 33.33 0 0.0 1 0.0 0 0.0 0 0,0 0 0 0 0.0

10 Bakaran bate 58 13 0 0.0 3 5.2 3 5.2 0 0.0 2 3.4 2 3.4 0 0.0

0
- - - 0 #DIV/0! 0 - - - 0 #DIV/0! - 0 0 0.0

11 Lengkong 57 14 0 0.0 6 10.5 6 10.5 0 0.0 6 10.5 6 10.5 0 0.0 50.0 3 50.00 0 0.0 2 0.0 1 0.0 0 0,0 0 0 0 0.0
3
12 Sukajadi makmur 13 3 0 0.0 1 7.7 1 7.7 0 0.0 1 7.7 1 7.7 0 0.0 0.0 1 100.00 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0 0 0.0
1
JUMLAH 1054 226 0 0.0 78 7.4 78 7.4 0 0.0 77 7.3 77 7.3 0 0.0 30 2.6 29 37.18 0 0.0 15 19.2 13 16.7 0 0.0 - 0 - -

VIT A NIFAS KF1 KF2 KF3 KF4

BUMIL
NO. desa
RESTI
BUFAS Abs Bln Lalu Bulan Ini Kumulatif Abs Bln Lalu Bulan Ini Kumulatif Abs Bln Lalu Bulan Ini Kumulatif Abs Bln Lalu Bulan Ini Kumulatif Abs Bln Lalu Bulan Ini Kumulatif
∑ % ∑ % Abs % ∑ % ∑ % Abs % ∑ % ∑ % Abs % ∑ % ∑ % Abs % ∑ % ∑ % Abs %
1 2 3 3 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 52 53 54 55 56 57

1 Timbang langsa 11 46 0 0.0 6 54.5 6 13.0 0 0.0 6 13.0 6 13.0 0 0.0 5 10.9 5 10.9 0 0.0 4 8.7 4 8.7 0 0.0 8 17.4 8 17.4
2 Alur dua 16 97 0 0.0 9 9.3 9 9.3 0 0.0 9 9.3 9 9.3 0 0.0 9 9.3 9 9.3 0 0.0 3 3.1 3 3.1 0 0.0 7 7.2 7 7.2
3 Birem Puntong 18 80 0 0.0 6 7.5 6 7.5 0 0.0 6 7.5 7 8.8 0 0.0 6 7.5 6 7.5 0 0.0 6 7.5 6 7.5 0 0.0 7 8.8 7 8.8
4 Pb seulemak 53 256 0 0.0 15 5.9 15 5.9 0 0.0 15 5.9 15 5.9 0 0.0 18 7.0 18 7.0 0 0.0 13 5.1 13 5.1 0 0.0 24 9.4 24 9.4
5 Pondok kelapa 11 42 0 0.0 2 4.8 2 4.8 0 0.0 2 4.8 2 4.8 0 0.0 2 4.8 2 4.8 0 0.0 2 4.8 2 4.8 0 0.0 2 4.8 2 4.8
6 Karang anyar 20 94 0 0.0 7 7.4 7 7.4 0 0.0 7 7.4 7 7.4 0 0.0 7 7.4 7 7.4 0 0.0 7 7.4 7 7.4 0 0.0 10 10.6 10 10.6
7 PB. Tunong 33 165 0 0.0 13 7.9 13 7.9 0 0.0 13 7.9 13 7.9 0 0.0 13 7.9 13 7.9 0 0.0 10 6.1 10 6.1 0 0.0 10 6.1 10 6.1
8 Gedubang jawa 18 85 0 0.0 7 8.2 7 8.2 0 0.0 7 8.2 7 8.2 0 0.0 7 8.2 7 8.2 0 0.0 5 5.9 5 5.9 0 0.0 2 2.4 2 2.4
9 Geudubang aceh 16 69 0 0.0 3 4.3 3 4.3 0 0.0 3 4.3 3 4.3 0 0.0 3 4.3 3 4.3 0 0.0 3 4.3 3 4.3 0 0.0 5 7.2 5 7.2
10 Bakaran bate 13 57 0 0.0 3 5.3 3 5.3 0 0.0 3 5.3 3 5.3 0 0.0 3 5.3 3 5.3 0 0.0 3 5.3 3 5.3 0 0.0 5 8.8 5 8.8
11 Lengkong 14 57 0 0.0 6 10.5 6 10.5 0 0.0 6 10.5 6 10.5 0 0.0 6 10.5 6 10.5 0 0.0 5 8.8 5 8.8 0 0.0 5 8.8 5 8.8
12 Sukajadi makmur 3 13 0 0.0 1 7.7 1 7.7 0 0.0 1 7.7 1 7.7 0 0.0 1 7.7 1 7.7 0 0.0 1 7.7 1 7.7 0 0.0 2 15.4 2 15.4
Jumlah 226 1061 0 0.0 78 7.4 78 7.4 0 0.0 78 7.4 78 7.4 0 14.5 80 7.5 80 7.5 0 0.0 62 5.8 62 5.8 0 0.0 87 8.2 87 8.2
 PENOLONG PERSALINAN
PN DI NON FASYANKES
RSU BIDAN DESA BPS/Klinik

Abs Bln
Abs Bln Lalu Bulan Ini Kumulatif Abs Bln Lalu Bulan Ini Kumulatif Abs Bln Lalu Bulan Ini Kumulatif
Lalu
Bulan Ini Kumulatif

∑ % ∑ % Abs % ∑ % ∑ % Abs % ∑ % ∑ % Abs % ∑ % ∑ % Abs %

35 36 37 38 39 40 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

0 0.0 4 0 4 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0

0 #DIV/0! 4 44.44 4 44.44 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0

0 0.0 2 33.33 2 33.33 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0

0 0.0 8 53.33 8 53.33 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0.0

0 0.0 1 0.0 1 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0.0

0 0.0 2 28.57 2 28.57 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0.0

0 0.0 3 23.08 3 23.08 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0.0

0 0.0 4 57.14 4 57.14 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0

0 0.0 1 0.0 1 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0

0 0.0 2 66.67 2 66.67 0 0.0 1 33.3 1 33.3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 33.3 1 0.0

0 0.0 1 0.0 1 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0.0

0 0.0 0 0.0 - 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0

0 #DIV/0! 32 41.03 32 41.03 0 0.0 1 1.3 1 1.3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1.3 1 0.0

 JENIS PERSALINAN
Persalinan Ditolong Non Nakes Komplikasi Maternal Ditangani (PK)
NORMAL SECTIO SESAREA

Abs Bln Abs Bln

Lalu
Bulan Ini Kumulatif
Lalu
Bulan Ini Kumulatif Abs Bln Lalu Bulan Ini Kumulatif Abs Bln Lalu Bulan Ini Kumulatif

∑ % ∑ % Abs % ∑ % ∑ % Abs % ∑ % ∑ % Abs % ∑ % ∑ % Abs %

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57

0 0.0 2 33.3 2 33.3 0 0.0 4 66.7 4 66.7 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0

0 0.0 5 55.6 5 55.6 0 0.0 4 44.4 4 44.4 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0

0 0.0 4 66.7 4 66.7 0 0.0 2 33.3 2 33.3 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0

0 0.0 7 46.7 7 46.7 0 0.0 8 53.3 8 53.3 0 0.0 0 0.0 0 0.5 0 0.0 0 0.0 0 0.0

0 0.0 1 50.0 1 50.0 0 0.0 1 50.0 1 50.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0

0 0.0 5 71.4 5 71.4 0 0.0 2 28.6 2 28.6 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0

0 0.0 10 76.9 10 76.9 0 0.0 3 23.1 3 23.1 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 2 6.1 2 6.1

0 0.0 3 42.9 3 42.9 0 0.0 4 57.1 4 57.1 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0

0 0.0 2 66.7 2 66.7 0 0.0 1 33.3 1 33.3 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0

0 0.0 1 33.3 1 33.3 0 0.0 2 66.7 2 66.7 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1 7.7 1 7.7

0 0.0 5 83.3 5 83.3 0 0.0 1 16.7 1 16.7 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0

0 0.0 1 0 1 100.0 0 0.0 0 0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0

0 0.0 46 59.0 46 59.0 0 0.0 32 41.0 32 41.0 0 0.0 0 0.0 0 0.5 0 0.0 3 1.3 3 1.3
 LAPORAN CAKUPAN ANTENATAL CARE
PUSKESMAS : Langsa Baro
BULAN JANUARI
TAHUN : 2023
FORM 1 : ANC

Buku KIA KI K4 K6 K1 Oleh Dokter

Jumlah ABS ABS ABS ABS ABS
No Desa Pddk Bumil Bln Bulan Ini Kumulatif Bln Bulan Ini Kumulatif Bln Bulan Ini Kumulatif Bln Bulan Ini Kumulatif Bln Bulan Ini Kumulatif
Lalu Lalu Lalu Lalu Lalu
∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 17 18 19 20 21 22 17 18 19 20 21 22
Timbang langsa
1
2406 50 0 0.0 6 12.0 6 12.0 0 0.0 6 12.0 6 12.0 0 0.0 8 16.0 8 16.0 0 0.0 4 8.0 4 8.0 0 0.0 6 12.0 6 12.0

2 Alur dua
5086 101 0 0.0 4 4.0 4 4.0 0 0.0 4 4.0 4 4.0 0 0.0 5 5.0 5 5.0 0 0.0 7 6.9 7 6.9 0 0.0 4 4.0 4 4.0
Birem
3
Puntong 4196 87 0 0.0 8 9.2 8 9.2 0 0.0 8 9.2 8 9.2 0 0.0 8 9.2 8 9.2 0 0.0 5 5.7 5 5.7 0 0.0 8 9.2 8 9.2

4 PB Seulemak
13386 263 0 0.0 16 6.1 16 6.1 0 0.0 16 6.1 16 6.1 0 0.0 12 4.6 12 4.6 0 0.0 8 3.0 8 3.0 0 0.0 16 6.1 16 6.1
Pondok
5
Kelapa 2181 43 0 0.0 4 9.3 4 9.3 0 0.0 4 9.3 4 9.3 0 0.0 3 7.0 3 7.0 0 0.0 3 7.0 3 7.0 0 0.0 4 9.3 4 9.3
Karang
6
Anyar 4904 96 0 0.0 8 8.3 8 8.3 0 0.0 8 8.3 8 8.3 0 0.0 8 8.3 8 8.3 0 0.0 4 4.2 4 4.2 0 0.0 8 8.3 8 8.3

7 pb tunong
8642 170 0 0.0 12 7.1 12 7.1 0 0.0 12 7.1 12 7.1 0 0.0 11 6.5 11 6.5 0 0.0 10 5.9 10 5.9 0 0.0 12 7.1 12 7.1
Geudubang
8
Jawa 4444 87 0 0.0 3 3.4 8 9.2 0 0.0 3 3.4 3 3.4 0 0.0 4 4.6 4 4.6 0 0.0 3 3.4 3 3.4 0 0.0 3 3.4 3 3.4
Geudubang
9
Aceh 3636 73 0 0.0 3 4.1 3 4.1 0 0.0 3 4.1 3 4.1 0 0.0 3 4.1 3 4.1 0 0.0 3 4.1 3 4.1 0 0.0 3 4.1 3 4.1
Bakaran
10
Batee 2968 61 0 0.0 5 8.2 5 8.2 0 0.0 5 8.2 5 8.2 0 0.0 5 8.2 5 8.2 0 0.0 5 8.2 5 8.2 0 0.0 5 8.2 5 8.2

11 Lengkong
2962 60 0 0.0 3 5.0 3 5.0 0 0.0 3 5.0 3 5.0 0 0.0 3 5.0 3 5.0 0 0.0 3 5.0 3 5.0 0 0.0 3 5.0 3 5.0
Sukajadi
12
Makmur 700 15 0 0.0 2 13.3 2 13.3 0 0.0 2 13.3 1 6.7 0 0.0 2 13.3 2 13.3 0 0.0 2 13.3 2 13.3 0 0.0 2 13.3 2 13.3
jumlah 55,511 1106 0 0.0 74 6.7 74 6.7 0 0.0 74 6.7 73 6.6 0 0.0 72 6.5 72 6.5 0 0.0 57 5.2 57 5.2 0 0.0 74 6.7 74 6.7
 K5 Oleh Dokter Status TT Bumil
ABS T1 T2 T3 T4 T5
Bln Bulan Ini Kumulatif
Abs Bln lalu Bulan Ini Kumulatif Bulan Ini Kumulatif Bulan Ini Kumulatif Abs Bln Lalu Bulan Ini Kumulatif Abs Bln Lalu Bulan Ini Kumulatif
Lalu Abs Bln Lalu Abs Bln Lalu
∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ %
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1 2.0 3 6.0 0 0.0 2 4.0 2 4.0 0 0.0 2 4.0 2 4.0 0 0.0 1 2.0 1 2.0
0 0.0 6 12.0 6 50.0
0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1 1.0 1 1.0 0 0.0 2 2.0 2 2.0 0 0.0 1 1.0 1 1.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 3 3.0 3 75.8
0 0.0 1 1.1 1 1.1 0 0.0 1 1.1 1 1.1 0 0.0 3 3.4 3 3.4 0 0.0 2 2.3 2 2.3 0 0.0 1 1.1 1 1.1
0 0.0 4 4.6 4 43.5
0 0.0 2 0.8 2 0.8 0 0.0 5 1.9 5 1.9 0 0.0 3 1.1 3 1.1 0 0.0 3 1.1 3 1.1 0 0.0 3 1.1 3 1.1
0 0.0 17 6.5 17 279.4
0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1 2.3 1 2.3 0 0.0 2 4.7 2 4.7 0 0.0 1 2.3 1 2.3 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 2 4.7 2 21.5
0 0.0 1 1.0 1 1.0 0 0.0 3 3.1 3 3.1 0 0.0 2 2.1 2 2.1 0 0.0 1 1.0 1 1.0 0 0.0 1 1.0 1 1.0
0 0.0 3 3.1 3 36.0
0 0.0 1 0.6 1 0.6 0 0.0 2 1.2 2 1.2 0 0.0 3 1.8 3 1.8 0 0.0 3 1.8 3 1.8 0 0.0 3 1.8 3 1.8
0 0.0 10 5.9 10 141.7
0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1 1.1 1 1.1 0 0.0 1 1.1 1 1.1 0 0.0 1 1.1 1 1.1
0 0.0 4 4.6 4 116.0
0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1 1.4 1 1.4 0 0.0 1 1.4 1 1.4 0 0.0 1 1.4 1 1.4 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 3 4.1 3 73.0
0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1 1.6 1 1.6 0 0.0 3 4.9 3 4.9 0 0.0 1 1.6 1 1.6 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 3 4.9 3 36.6
0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1 1.7 1 1.7 0 0.0 2 3.3 2 3.3 0 0.0 1 1.7 1 1.7 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 3 5.0 3 60.0
0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1 6.7 1 6.7 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
0 0.0 2 13.3 2 30.0
0 0.0 60 5.4 60 909.0 0 0.0 5 0.5 5 0.5 0 0.0 18 1.6 18 1.6 0 0.0 24 2.2 24 2.2 0 0.0 17 1.5 17 1.5 0 0.0 10 0.9 10 0.9
 LAPORAN CAKUPAN ANTENATAL CARE

PUSKESMAS : Langsa Baro

BULAN : JANUARI
TAHUN : 2023
FORM 1 : ANC

TT2+ FE1 FE2 DETEKSI RESTI RUJUKAN

BUMIL 4 T ABORTUS
ABS ABS ABS NAKES MASYARAKAT MATERNAL NEONATAL
Bulan Kumulati
No Desa Bumil Bulan Ini Kumulatif Bulan Ini Kumulatif Bulan Ini Kumulatif Bulan Kumul Kumul Abs Bln Bulan Kumulatif Abs Bln
Ini f
Bulan Ini Kumulatif
Bln Bln Bln Abs Bln Bulan Ini Kumulatif Abs Bln Bulan Ini
Ini atif Abs Bln atif Abs Bln
Lalu Lalu Lalu Lalu Lalu Lalu Lalu Ini Lalu Lalu
∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ %
53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 71 72 73 77 78 79 80 81 82 83 84 85
Timbang 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0.0 6 12.8 6 12.8 0
Langsa 50 0 0.0 6 12.0 6 12.0 0 0.0 8 16.0 8 16.0 0 5 5 0 0 0 0 3 3
0 0 0 0 0 0 0 0
2 Alue Dua 0 0.0 4 4.8 4 4.8 0
101 0 0.0 4 4.0 4 4.0 0 0.0 5 5.0 5 5.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Birem 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0.0 7 7.7 7 7.7 0
Puntong 87 0 0.0 8 9.2 8 9.2 0 0.0 8 9.2 8 9.2 0 2 2 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
4 PB Seulemak 0 0.0 14 5.0 14 5.0 0
263 0 0.0 16 6.1 16 6.1 0 0.0 12 4.6 12 4.6 0 4 4 0 0 0 0 1 1
Pondok 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0.0 4 6.6 4 6.6 0
Kelapa 43 0 0.0 4 9.3 4 9.3 0 0.0 3 7.0 3 7.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Karang 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0.0 7 7.1 7 7.1 0
Anyar 96 0 0.0 8 8.3 8 8.3 0 0.0 8 8.3 8 8.3 0 1 1 0 0 0 0 2 2
0 0 0 0 1 1 2 2
7 PB Tunong 0 0.0 11 6.8 11 6.8 0
170 0 0.0 12 7.1 12 7.1 0 0.0 11 6.5 11 6.5 0 3 3 0 0 0 0 2 2
Geudubang 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0.0 3 3.8 3 3.8 0
Jawa 87 0 0.0 3 3.4 3 3.4 0 0.0 4 4.6 4 4.6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Geudubang 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0.0 3 3.9 3 3.9 0
Aceh 73 0 0.0 3 4.1 3 4.1 0 0.0 3 4.1 3 4.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bakaran 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0.0 5 7.6 5 7.6 0
Batee 61 0 0.0 5 8.2 5 8.2 0 0.0 5 8.2 5 8.2 0 4 4 0 0 0 0 3 3
0 0 0 0 0 0 0 0
11 Lengkong 0 0.0 3 5.4 3 5.4 0
60 0 0.0 3 5.0 3 5.0 0 0.0 3 5.0 3 5.0 0 2 2 0 0 0 0 0 0
Sukajadi 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0.0 2 14.3 2 14.3 0
Makmur 15 0 0.0 2 13.3 2 13.3 0 0.0 2 13.3 2 13.3 0 1 1 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 1106 0 0.0 69 7.5 69 6.2 0 0.0 74 6.7 74 6.7 0 0.0 72 6.5 72 6.5 0 22 22 0 0 0 0 11 11 0 0 0 0 1 1 0 2 2

Langsa, Januari 2023

Pengelola Program Ibu

Rinda Febrianti, AM. Keb

PUSKESMAS : Langsa Baro
BULAN : Januari
TAHUN : 2023
FORM 3 : Sumber Daya

JUMLAH DESA JUMLAH PUSKESMAS

Jml
Rumah PKM Perawatan
NO. DESA Jml Desa Tunggu Jml PKM Jml PKM Jml PKM
Jml PKM
Jml PKM
JMLH Jml Jml Memiliki Dengan Jml PKM Melaks Melaks
Melaksanak Kelahira Total PKM MAMPU Mampu
DESA Posyandu Poskesdes n Dokter JML Ruang PKRT Kelas Ibu Supervisi
an P4K PONED PP-KtP
Umum Bersalin Hamil Fasilitatif

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 Timbang langsa 1 2 1 1 0

2 Alur dua 1 2 0 1 0

3 Birem puntong 1 2 1 1 0

4 Pb seulemak 1 5 1 1 0

5 Pondok kelapa 1 2 1 1 0

6 Karang anyar 1 2 1 1 0

7 Pb tunong 1 4 1 1 0

8 Gedubang jawa 1 2 1 1 0

9 Geudubang aceh 1 2 1 1 0

10 Bakaran bate 1 2 1 1 0

11 Lengkong 1 2 1 1 0
12 Sukajadi makmur 1 2 1 1 0
JUMLAH 12 29 11 12 0 1 6 0 0 1 0 1 0 1
 Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai Dokter Umum
Rumah Sakit
Standar Dokter Spesialis Bidan Dukun Beranak
(DU)
RS Pemerintah RS Swasta Jml
Jml Jml Jml Jml
Jml RS Jml RS Jml Jml Jml Jml Jml BDD
RSU Poskesd Jml DU SpAn Bidan di BDD Jml Dukun
Jml Mampu MEMILIK PKM Pustu Jml Total Total SpOG SpA Total Bidan Punya
Jml RSU Jml RSU Jml RSIA PONEK I PPT/PKT Pemerintah es di PKM (Anest Desa Tinggal Dukun Bermitr
RSIA DU (Obgin) (Anak) Bidan di PKM Bidan
esi) (BDD) di Desa a
Kit
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

1 1 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0
1 0 2 0 0 0 0 1 1 0 0 0
0 1 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0
1 1 2 0 0 0 0 1 1 1 0 0
0 1 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0
0 1 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0
0 1 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0
0 1 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0
0 1 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0
0 1 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0
0 1 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0
0 1 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0
0 0 1 0 0 0 0 1 3 11 14 8 8 0 0 0 44 11 11 11 11 0 0
PUSKESMAS : Langsa baro
BULAN : Januari
TAHUN : 2023
FORM 4 : (Kematian)

SEBAB KEMATIAN IBU KEMBAR JUMLAH BAYIN LAHIR HIDUP BBLR

GGN
SISTEM Abs Bln Lalu Bulan Ini ∑ Absolut Abs Bln Lalu Bulan Ini ∑ Absolut
JUMLAH
PEREDAR
NO. DESA KEMATIA
HIPERTE AN
GGN
N IBU METABOL
PERDARA NSI DLM INFEKS DARAH LAIN2
IK (DM,
HAN KEHAMIL I (JANTUN
DLL) Lk PR L+P Lk Pr L+P Lk Pr L+P Lk PR L+P Lk Pr L+P Lk Pr L+P
AN G,
STROKE,
DLL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

1 Timbang langsa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Alur dua 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Birem puntong 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Pb seulemak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Pondok kelapa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Karang anyar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Pb tunong 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Gedubang jawa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Geudubang aceh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 Bakaran bate 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 Lengkong 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12 Sukajadi makmur 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN :
Jumlah Persalinan:78
LAHIR MATI: 0
Jumlah Lahir Hidup:78
Jumlah Lahir Kembar: 0
bblr bulan ini :0
 JUMLAH BAYIN LAHIR MATIi BBLR TOTAL JML BAYI LAHIR HIDUP JML BAYI LAHIR MATI

Abs Bln Lalu Bulan Ini ∑ Absolut Hidup Mati Abs Bln Lalu Bulan Ini ∑ Absolut Abs Bln Lalu Bulan Ini ∑ Absolut

Lk PR L+P Lk Pr L+P Lk Pr L+P L P Lk PR L+P Lk Pr L+P Lk Pr L+P Lk PR L+P Lk Pr L+P Lk Pr L+P

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 4 6 2 4 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 4 9 5 4 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 6 3 3 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 7 15 8 7 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 2 7 5 2 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 4 13 9 4 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 2 7 5 2 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 3 2 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 4 6 2 4 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 3 3 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 45 33 78 45 33 78 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS : Langsa Baro
Bulan : JANUARI
Tahun : 2023
Form 5 : Inter Prog

HB KEK Protein Urine Gula Darah PEMERIKSAAN Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)

Ibu Hamil
HIV(+)

Ibu Ibu
Ibu Persali
GD Hamil Hamil
Anemia Anemia Positif Ibu Hamil ditawarkan Hamil Persali nan
Diperiksa Hb Diperiksa LiLA KEK (LiLA < 23,5 cm) Diperiksa Diperiksa >140 HIPERTENSI POSITIF ( +) Datang Ibu Hamil dites HIV Hasil
(8-11 mg/dl) (<8 mg/dl) (+) Tes HIV Mendap nan Perabd
g/dl dengan Tes
at ART Pervag omina
HIV(+) HIV (+) inam
m (SC)

ABS AB
Abs abs
Abs Bln Bln Abs Bln Bln Abs Bln Abs Bln Abs Bln BULA BLN bulan BULA bulan Abs bln bulan
Abs Bln Ini Abs Bln Abs Bln Ini Abs Bln Ini Abs Bln Ini Abs ABS bulan abs abs abs
Lalu Ini Lalu Ini Lalu Lalu Lalu N INI ini N ini lalu ini
Lalu lalu
LALU LALU

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

1
Timbang langsa 0 6 6 0 3 3 0 0 0 0 6 6 0 0 3 0 5 5 0 3 0 0 6 6 0 1 1 0 0 6 6 0 6 6 0 0 0 0

2
Alur dua 0 4 4 0 0 0 0 0 0 0 4 4 0 0 0 0 4 7 0 4 0 0 4 4 0 0 0 0 0 4 4 0 4 4 0 0 0 0

3 Birem puntong
0 8 8 0 0 0 0 0 0 0 8 8 0 1 1 0 8 8 0 8 0 0 8 8 0 0 0 0 0 8 8 0 8 8 0 0 0 0

4
Pb seulemak 0 16 16 0 0 0 0 0 0 0 16 16 0 0 0 0 10 10 0 16 0 0 16 16 0 0 0 0 0 16 16 0 16 16 0 0 0 0

5 Pondok kelapa
0 4 4 0 0 0 0 0 0 0 4 4 0 0 0 0 4 4 0 4 0 0 4 4 0 0 0 0 0 4 4 0 4 4 0 0 0 0

6 Karang anyar
0 8 8 0 0 0 0 0 0 0 8 8 0 1 1 0 8 8 0 8 0 0 8 8 0 0 0 0 0 8 8 0 8 8 0 0 0 0

7
Pb tunong 0 12 12 0 0 0 0 0 0 0 12 12 0 1 1 0 8 8 0 12 0 0 12 12 0 0 0 0 0 12 12 0 12 12 0 0 0 0

8
Gedubang jawa 0 3 3 0 0 0 0 0 0 0 3 3 0 0 0 0 3 3 0 3 0 0 3 3 0 0 0 0 0 3 3 0 3 3 0 0 0 0

9 Geudubang aceh
0 3 3 0 0 0 0 0 0 0 3 3 0 0 0 0 3 3 0 3 0 0 3 3 0 0 0 0 0 3 3 0 3 3 0 0 0 0

10 Bakaran bate
0 5 5 0 0 0 0 0 0 0 5 5 0 1 1 0 5 5 0 5 0 0 5 5 0 0 0 0 0 5 5 0 5 5 0 0 0 0

11
Lengkong 0 3 3 0 1 1 0 0 0 0 3 3 0 1 1 0 3 3 0 3 0 0 3 3 0 0 0 0 0 3 3 0 3 3 0 0 0 0

12 Sukajadi makmur
0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 1 1 0 2 2 0 2 0 0 2 2 0 0 0 0 0 2 2 0 2 2 0 0 0 0

JUMLAH
0 74 74 0 4 4 0 0 0 0 74 74 0 6 6 0 63 63 0 71 0 0 74 74 0 1 1 0 0 74 74 0 74 74 0 0 0 0
PUSKESMAS : Langsa baro
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2023
Form 6 : (KB)

Sasaran Pelayanan Keluarga Berencana Jml Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern

NO. DESA
Jumlah Jumlah KB Pasca PUS 4T Komplika
KB Aktif Kegagalan Drop out Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP
PUS PUS 4T Persalinan Ber KB si

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Timbang Langsa
1 547 382 1 1 0 0 6 31 149 145 28 24 5 0 0 1 0 0 0 0 0

Alur dua
2 669 463 1 0 0 0 8 35 207 167 30 20 4 0 1 1 0 0 0 0 0

Birem puntong 661 463 1

3 2 0 0 7 31 195 187 28 19 3 0 0 1 0 0 0 0 0

Pb seulemak
4 2067 1455 2 2 0 0 14 98 693 526 72 58 8 0 1 1 1 0 0 0 0

Pondok kelapa 515 359 1

5 1 0 0 7 26 96 168 40 24 5 0 0 1 0 0 0 0 0

Karang anyar 743 517 2

6 1 0 0 9 24 219 198 34 35 7 0 0 1 1 0 0 0 0

PB. Tunong
7 3212 829 2 1 0 0 11 41 279 358 70 69 12 0 1 1 1 0 0 0 0

Gedubang jawa
8 625 434 1 1 0 0 7 16 177 180 29 25 7 0 0 1 0 0 0 0 0

Geudubang aceh 559 380 1

9 1 0 0 8 8 145 176 27 17 7 0 0 1 0 0 0 0 0

Bakaran bate 509 351 1

10 1 0 0 9 13 133 159 25 16 5 0 0 1 0 0 0 0 0

Lengkong 259 347 1

11 0 0 0 10 19 133 161 17 11 6 0 0 1 0 0 0 0 0

Sukajadi makmur 887 177 0

12 0 0 0 6 10 33 96 14 20 4 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH
8,874 6,157 14 11 0 0 102 352 2,459 2,521 414 338 73 0 3 11 3 0 0 0 0