RUMAH SAKIT:..................................................................................

DAFTAR PEMAKAIAN OBAT/BAHAN UNTUK OPERASI DI IBS

Nama Penderita: Dx pre Op: Jenis Op ( K / S /

No. Register: Jenis anastesi ( G
Ruangan/Kelas: Dx post Op: Lama Operasi: J

Status 1. Askes 2. Umum 3. Tidak Mampu

No Nama Barang Satuan Jumlah Jlh Harga No Nama Barang Satuan
I Obat Anastesi Vial 16 Alkohol 95% Cc
1 Aquadest 25ml Amp 17 Betadine Cc
2 Atropin Amp 18 Hibiscufe Cc
3 Ephedrin Hcl Amp 19 Savlon Cc
4 Valium Amp 20 Formalin Cair Cc
5 Dormicum Amp 21 Sarung Tangan Bh
6 Lidodex 5% Amp 22 Kasa Mtr
7 Halotan Cc 23 Plester Mtr
8 Isoflurane/foran Cc 24 Sofratule Lbr
9 Sevoflursne Cc 25 Gypsona Rol
10 Ketalar Cc 26 Garamycin 80mg Vial
11 Pentotal/recopol Amp 27 Garamycin Calf mata Tube
12 Succinil Cholin Cc 28 Pisau Bh
13 Adrenalin Amp 29 Treeway Bh
14 Nitrogen Oksida Menit 30 Kapas Gr
15 Oksigen Menit 31 Brongostand Lbr
16 Pavulon Amp 32 Otolin Tetes Telinga Lbr
17 Tracrium Amp 33 H202 Cc
18 Prostigmin Amp 34 Verban Rol
19 Sintosinon/oksiton Amp 35 Formalin Tablet Tab
20 Metergin Amp 36 Verban Rol Rol
21 Dexametasone Amp 37 Catgut Chromic 1 Mtr
22 Pronalges Supp Supp 38 Catgut Chromic 2 Mtr
23 Tomit inj Amp 39 Catgut Chromic 3 Mtr
24 Cedantron Amp 40 Catgut Chromic 0 Mtr
25 Transamin amp 41 Catgut Chromic 00 Mtr
26 Amp 42 Catgut Chromic 000 Mtr
27 Amp 43 Catgut Plain 1 Mtr
28 Amp 44 Catgut Plain 2 Mtr
29 Amp 45 Catgut Plain 0 Mtr
II Cairan/BAKHP 46 Catgut Plain 00 Mtr
II Asering Btl 47 Catgut Plain 000 Mtr
1 Ringer Laktat 500 cc Btl 48 Zide 1 Mtr
2 Normal Salin 500 cc Btl 49 Zide 2 Mtr
3 Dextran L Bl 50 Zide 0 Mtr
4 Spuit 2,5cc/3cc Buah 51 Zide 00 Mtr
5 Spuit 5cc/10cc Buah 52 Zide 000 Mtr
6 Spuit 20 cc Buah 53 Dermalom no: Mtr
7 Spuit 1 cc Buah 54 Maxom no: Mtr
8 Spinocan no: Buah 55 Dexon no: Mtr
9 NGT no: Buah 56 Biopore Cm
10 Surflo/Abocat Buah 57
11 Tranfusi set Buah 58
12 Infuset Buah 59
13 Cateter no: Buah 60
14 Urine bag Buah 61
15 Xylocain spray Cc 62 Jumlah Total

Petugas OK Kepala Rg. OK Martapura,....

Op ( K / S / B / kh )
nastesi ( G / Sp reg )
Operasi: Jam Menit

ak Mampu
Jumlah Jlh Harga

Rp

apura,..................... 20...