DATA HASIL PENGUKURAN KEBUGARAN CALON JAMAAH HAJI TAHUN 2019

PUSKESMAS MARTAPURA TIMUR

JK JARAK TEMPUH
NO NAMA UMUR KET
L P MENIT DETIK

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJAR DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJAR
UPT. PUSKESMAS MARTAPURA TIMUR UPT. PUSKESMAS MARTAPURA TIMUR
KEC. MARTAPURA TIMUR KEC. MARTAPURA TIMUR
JL. K.H Anang Sya’rani Arif Rt 1 Kampung Melayu Kode Pos 70617 JL. K.H Anang Sya’rani Arif Rt 1 Kampung Melayu Kode Pos 70617

SURAT RUJUKAN PEMERIKSAAN PENUNJANG SURAT RUJUKAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kepada Yth. Kepada Yth.

TS. Dokter TS. Dokter
RSUD Ratu Zaleckha RSUD Ratu Zaleckha
di Martapura di Martapura

Sehubungan dengan pemeriksaan pertama Jamaah Calon Haji (JCH) 2020, Sehubungan dengan pemeriksaan pertama Jamaah Calon Haji (JCH) 2020,
bersama ini kami kirimkan JCH : bersama ini kami kirimkan JCH :

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis Kelamin : L / P Jenis Kelamin : L / P
Alamat : Alamat :

Pemeriksaan yang diperlukan : Pemeriksaan yang diperlukan :

1. Laboratorium 1. Laboratorium
√ Darah Lengkap (DL) √ Test Fungsi Ginjal √ Darah Lengkap (DL) √ Test Fungsi Ginjal
√ Golongan Darah √ Ureum √ Golongan Darah √ Ureum
√ Gula Darah Sewaktu (GDS) √ Kreatinin √ Gula Darah Sewaktu (GDS) √ Kreatinin
√ Asam Urat √ Asam Urat
√ Test Fungsi Hati √ Test Fungsi Hati
√ Profil Lipid : √ SGOT √ Profil Lipid : √ SGOT
√ HDL √ SGPT √ HDL √ SGPT
√ LDL √ LDL
√ TG Test Kehamilan √ TG Test Kehamilan
√ Kolesterol Total (Untuk PUS) √ Kolesterol Total (Untuk PUS)

Urine Lengkap (UL) Urine Lengkap (UL)

2. EKG : 3. Rontgen : Thorax 2. EKG : √ 3. Rontgen : √ Thorax
Pemeriksaan lain : Pemeriksaan lain :

Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya di ucapkan terima kasih. Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

Dokter Pemeriksa, Dokter Pemeriksa,

 dr. Dewi Ayu Rinjani dr. Dewi Ayu Rinjani
NIP. 19730417 200212 2 005 NIP. 19730417 200212 2 005
 DATA JAMAAH CALON HAJI TAHUN 2019
PUSKESMAS MARTAPURA TIMUR

JK
NO NAMA TGL LAHIR ALAMAT NO. TELP./HP KET
L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22