BERITA ACARA SERAH TERIMA OBAT RUSAK/ED

Pada hari ini rabu, tanggal sebelas bulan juli tahun dua ribu delapan belas, yang bertanda
tangan di bawah ini :

Nama : Hirdayanti, A.Md.Farm

Jabatan : Pengelola obat puskesmas

Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Anreapi

Menyerahkan obat rusak/ED dari UPTD Puskesmas Perawatan Anreapi kepada Instalasi
Farmasi Kabupaten Polewali Mandar sebagai berikut :

No Nama Obat Jumlah Exp Date Manufacture No. Batch

1. ACYCLOVIR 400 MG 194 08-2017 08-2012 IB2946J

2. ASAM MEFENAMAT 1880 07-2018 07-2016 160693

CETRIZINE SIRUP 5 MG/5 18 02-2018 02-2016 1602051

3.
ML

4. CIMETIDINE 200 MG 60 03-2018 - TPD20244

5. DOXYCYCLINE 100 MG 98 03-2017 - 4504210

DIAZEPAM RECTAL 10 9 04-2018 - T23691704

6.
MG/2,5 ML (Stesolid)

DIAZEPAM RECTAL 5 MG 10 04-2018 - T23681710

7.
/ML (Stesolid)

ERYTHROMYCIN SIRUP 14 07-2017 04-2014 YD920324

8.
KERING 60 ML
9. GRISEOFULVIN 30 04-2017 - 1301003

10. GRISEOFULVIN 125 MG 90 11-2017 - 300111121

IPATROPIUM BROMIDE 29 01-2018 - 6984001

11. SALBUTAMOL SULPHATE
(COMBIVENT)

METHYL ERGOMETRIN 8 07-2017 07-2014 14F0596

12.
AMP

13. MINERAL MIX 78 06-2017 06-2015 1506036

METRONIDAZOL INFUS 500 5 06-2018 06-2015 F10176528

14. MG/100 ML

15. NIFEDIPINE 10 MG 601 01-2018 - AI50013B

16. ORALIT 290 02-2018 - 85373094CC

OXYMETAZOLINE Tts Hidung 8 21-06- 21-062016 Z0896472

17. 0,05 % (Iliadin) 2018

100 21-10- 21-10-2014 341020

18. PHENYTOIN SODIUM
2017

19. PROPANOLOL 40 MG 300 03-2018 - 1503143

20. PYTOMENADIONE AMP 9 07-2017 - 85478024

PHYTOMENADIONE 10 112 05-2018 - 85381002

21.
MG

22. SPIRONOLACTONE 25 MG 80 06-2018 06-2016 GF0488

TETRACYCLINE HCl KAPSULl 318 07-2018 09-07-2015 G13508

23. 500 MG

VALPROAT Tablet 250 MG 100 21-05- 2-15-2016 -

24.
(Depakote) 2018

XYLOCAINE LIDOCAINE 10 2 01-2018 02-2015 -

25.
MG/DOSE (PUMP SPRAY)

26. ZINC SULPHATE SIRUP 18 03-2018 - S068F007

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai mestinya.

Anreapi, 08 juli 2018

Mengetahui, Yang menyerahkan,

Ka. UPTD Puskesmas Anreapi Petugas Pengelola Obat

drg. Indrawati Rahim Hirdayanti A.Md.Farm

NIP : 19780906 200803 2 002

Yang Menerima,

Ka. Instalasi Farmasi Kab. Polewali Mandar

Wahida Mandawari, S.Si, Apt, M.Si

NIP : 19771107 200502 2 002