MENGHINDARI PENGULANGAN

YANG TIDAK PERLU

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :

UPTD PUSKESMAS
PERAWATAN
drg. Indrawati Rahim
ANREAPI
NIP.19780906 200803 2 002

1. Pengertian Kajian awal klinis merupakan proses awal dari pelaksanaan layanan
medis yang memuat informasi yang dapat di gunakan untuk
menegakkan diagnosa,
menetapkanpelayanan/tindakansesuaikebutuhanpasiendanmencegaha
danyapengulangan yang tidakperlu
2. Tujuan Sebagaiacuanlangkah-
langkahdalampelaksanaankajianawalklinispasien
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Kecamatan Grogol Petamburan Nomor 382
Tahun 2016
tentangPenetapanRencanaLayananKlinisdanLayananTerpaduPusatKe
sehatanMasyarakatKecamatanGrogolPetamburan
4. Referensi  Kepmenkes RI Nomor HK.02.02/MENKES/514/2015
tentangPanduanPraktikKlinisBagiDokter di FasilitasKesehatan
Tingkat Pertama
Permenkes RI No. 269 Tahun 2008 tentangRekamMedis
5. Langkah-langkah A. RawatJalan
1. Petugasmelakukanidentifikasipasiendenganmenanyakannama,
tanggallahir, nomorrekammedis, alamat (minimal
namadantanggallahir) danmencocokandengan data
rekammedis
2. Petugasmelakukananamnesadenganmenanyakankeluhandanri
wayatpenyakit (riwayatpenyakitsekarang,
riwayatpenyakitdahulu/ pengobatansebelumnya, riwayatalergi)
3. Petugasmelakukanpemeriksaanfisik
4. Petugasmenegakkan diagnosisawalpasien
5. Petugasmenyusunrencanalayananmedis yang
 diperlukanpasiendiantaranyarawatjalan,
pemeriksaanpenunjang, rujukan internal,
penanganansecaratim, rujukaneksternal, ataurawatinap
6. Secaraberkesinambungan,
petugasmelakukanpencatatantanggalpemeriksaan,
hasilanamnesa, pemeriksaanfisik, diagnosis/ICD 10,
rencanalayananmedis, pemeriksaanpenunjang,
pengobatan/tindakan yang dilakukan
7. Petugasmencegahterjadinyapengulangan yang
tidakperludenganmemeriksakembalicatatanpelayanan yang
telahdiberikan
8. Petugasmemberiparafdannamajelas di rekammedis

B. RawatInap (RuangBersalin)
1. Petugasmelakukanidentifikasipasiendenganmelihatnama,
tanggallahir, nomorrekammedis, alamat (minimal
namadantanggallahir)
danmencocokandenganrekammedispasien
2. Petugasmelakukananamnesadenganmenanyakankeluhandanri
wayatpenyakit (riwayatpenyakitsekarang,
riwayatpenyakitdahulu/ pengobatansebelumnya, riwayatalergi)
3. Petugasmelakukanpemeriksaanfisik
4. Petugasmenegakan diagnosis
5. Petugasmenyusunrencanalayananmedisselamaperawatan
6. Petugasmelakukankunjunganrutindanobservasiklinisselamapera
watan
7. Petugasmencatattanggal, hasilanamnesa, pemeriksaanfisik,
diagnosa, rencanalayananmedis, pengobatan/ tindakan,
hasilobservasiklinisdanhasilpengobatanselamaperawatan
8. Petugasmencegahterjadinyapengulangan yang
tidakperludenganmemeriksakembalicatatanpelayanan yang
telahdiberikan
9. Petugasmemberiparafdannamajelas di rekammedis

C. Layanan 24 Jam
1. Petugasmelakukanidentifikasipasiendenganmenanyakannama,
 tanggallahir, nomorrekammedis, alamat (minimal
namadantanggallahir) danmencocokandengan data
rekammedis
2. Petugasmelakukananamnesadanpemeriksaanfisik
3. Petugasmenegakan diagnosis
4. Petugasmemberikanpenanganankegawatdaruratansesuaikebut
uhanpasien
5. Petugasmenyusunrencanalayananmedisselanjutnya
6. Petugasmencatattanggalpemeriksaan, kondisisaatpasientiba di
gawatdarurat, hasilanamnesa, pemeriksaanfisik,
rencanalayananmedis, pengobatan/ tindakan,
ringkasankondisipasiensebelummeninggalkangawatdarurat,
danrencanatindaklanjut
7. Petugasmencegahterjadinyapengulangan yang
tidakperludenganmemeriksakembalicatatanpelayanan yang
telahdiberikan
Petugasmemberiparafdannamajelas di rekammedis

6. Unit Terkait Seluruh unit pelayananmedis

7.Riwayat historis
perubahan
8. Diagram Alir