PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU PUTIH
Jln. Trans Sulawesi Kecamatan Batu Putih Kode Pos. 93555

BERITA ACARA
PENGEMBALIAN OBAT KADALUARSA

NO. : 445/ /PKM-BTP/BA/2018

Pada hari ini SENIN tanggal 03 bulan SEPTEMBER tahun 2018, kami yang bertanda tangan dibawah
ini :

1. Nama : FAISAL SULAIMAN, SKM

2. NIP : 19771203 199803 1 003
3. Jabatan : KEPALA PUSKESMAS BATU PUTIH

Berdasarkan laporan petugas pengelola obat dan perbekalan kesehatan Puskesmas tentang adanya
pengembalian obat expired yang akan di kembalikan ke IFK Dinas Kesahatan Kolaka Utara, dengan
ini kami telah melakukan Pemeriksaan/Penelitian obat dan Bahan medis habis pakai digudang
Puskesmas dengan hasil pemeriksaan seperti terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Batu Putih, 03 september 2018

Kepala Puskesmas Batu Putih

Faisal Sulaiman, SKM

NIP. 19771203 199803 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU PUTIH
Jln. Trans Sulawesi Kecamatan Batu Putih Kode Pos. 93555

BERITA ACARA
SERAH TERIMA PENGEMBALIAN OBAT

NO. : NO. : 445/ /PKM-BTP/BA/2018

Pada hari ini Selasa Tanggal 04 Bulan September Tahun 2018, kami yang bertanda tangan dibawah
ini :

1. Nama : FAISAL SULAIMAN, SKM

NIP : 19771203 199803 1 003
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS BATU PUTIH

2. Nama : KARMILA AKRI, S.FARM, APT

NIP : 19820303 200604 2 017
Jabatan : KEPALA GUDANG FARMASI KABUPATEN

Berdasarkan hasil Pemeriksaan/Penelitian tentang adanya pengembalian atau penarikan Obat Expired
yang akan di kembalikan ke Intalasi Farmasi Kabupaten, dengan ini telah melakukan serah terima
obat-obatan tersebut sebagaimana daftar terlampir untuk ditindaklanjuti sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Selasa, 04 September 2018

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Kepala Gudang Farmasi Kepala Puskesmas Batu Putih

Karmila Akri, S.Farm, APT Faisal Sulaiman, SKM

NIP. 19820303 200604 2 017 NIP. 19771203 199803 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU PUTIH
Jln. Trans Sulawesi Kecamatan Batu Putih Kode Pos. 93555

DAFTAR OBAT KADALUARSA YANG DI KEMBALIKAN

BULAN
NO NAMA OBAT NO BATCH JUMLAH
EXPIRED
Cefadroxil sirup kering
1 Januari 6406014 34

2 Doxicicline kaps Januari C0317h5 1300

Povidon 300 ml
3 Januari F48509 35

4 Asam Ascorbat 50mg Februari B150263b 4700

5 Ceterizine syr Februari F10336401 170

6 Antasida tab Maret 5550157 7500

7 Dexamethasone tab Maret 00715c0100 9500

8 Metronidazole Vaginal Maret 105d002 30

9 Pyrantel Pamoat Maret 0609062 200

10 Amoxicillin syr April 15050896 50

11 Sucralfat syr Mei A05147 138

12 Cefotaxime Inj Mei 715082tt 200

13 Fitomenadion Tab Mei 461605142 600

14 Amlodipine 5 mg Juni 95465025 1560

15 Glucosa 5 % Juni 230718a 295

16 Albendazole susp Agustus 1608010 98

17 Aminophyline tab Agustus 1602052 1000

18 Dexamethasone inj September 1409074 1300

Batu Putih, Senin 04 September 2018

Mengetahui,
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,
Kepala Gudang Farmasi Kepala Puskesmas Batu Putih

Karmila Akri, S.Farm, APT Faisal Sulaiman, SKM

NIP. 19820303 200604 2 017 NIP. 19771203 199803 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU PUTIH
Jln. Trans Sulawesi Kecamatan Batu Putih Kode Pos. 93555