BORANG LOG BOOK

RE-SERTIFIKASI
APOTEKER

Nama : Nyak Anesia Riani, S.Farm.,Apt.

Nomor Anggota : 16011991 034979

Borang ini berisi :

1. Borang Registrasi Re-Sertifikasi
2. Borang Kehadiran Praktik Apoteker
3. Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker
4. Borang Rencana Pengembangan Diri
 BORANG REGISTRASI
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !

Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Bengkulu. Diterima tanggal :
Melalui Pengurus Cabang IAI Kab/Kota Rejang Lebong/Curup
Di tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. Nama Lengkap, gelar : Nyak Anesia Riani, S.Farm.,Apt.
2. Tempat / Tanggal lahir : Curup / 16 Januari 1991
3. No.KTA IAI : 16011991 034979
4. No.KTP : 1702095601910001
5. Alamat lengkap (sesuai : Jalan D.I.Panjaitan Gang Dharma Bakti No.40
KTP) RT 03 / RW 02 Talang benih Curup
6. No.Handphone : 085268404342
7. Alamat email : nyakanesia@gmail.com
8. Tempat praktik : Alamat Jadwal
Apotek Fuji 1) Jl.Merdeka No.154 Kepala Siring Curup Ada, lampirkan
Apotek Bunda Difla 2) Jl.Letjen Suprapto Talang Rimbo Lama Curup Ada, lampirkan
RSUD Curup 3) Jl.Basuki Rahmat Dwi Tunggal Curup Ada, lampirkan
9. No. STRA : 19910116/STRA-UNPAD/2014/234889 Berlaku s.d: 16/01/2019
10. No. Sertifikat Kompetensi : 13.8289/PP.IAI/I/2014 Berlaku s.d: 21/01/2019
11. No. Rekomendasi IAI : Tertanggal:
12. PC-IAI asal : Rejang Lebong
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) KTP yang masih berlaku
2) KTA yang masih berlaku
3) STRA yang masih berlaku (sedang dalam proses)
4) Rekomendasi terakhir dari Pengurus Cabang / Pengurus Daerah IAI yang diperoleh
5) SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
6) SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
7) Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
8) Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
9) Rekapitulasi Perolehan SKP
10) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
11) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.
Mengetahui,
PC IAI KAB/KOTA REJANG LEBONG/CURUP Curup, Februari 2019
Pemohon,

Yulia Martin, S.Far.,Apt Nyak Anesia Riani, S.Farm.,Apt.

 BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER

A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)

1. Nomor Sertifikat 13.8289/PP.IAI/I/2014

3. Tempat dan tanggal lahir Curup / 16 Januari 1991

Jalan D.I.Panjaitan Gang Dharma Bakti No. 40 RT.03
4. Alamat tinggal sekarang (lengkap)
RW.02 Talang Benih Curup
5. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker UN6.0091096/Q12.001672 09 Januari 2014

6. Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker) Universitas Padjadjaran

B. Dokumen Pendukung
19910116/STRA-
1. Nomor STRA, tanggal berakhir 16 Januari 2019
UNPAD/2014/234889
2. Nomor Rekomendasi IAI, tertanggal 02/DPC-IAIRL/IX/2014 11 September 2014

3. Nomor SIPA/SIKA, tertanggal 19910116/SIPA_17.02/2014/2033 10 September 2014

C. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)

Nama & Alamat
Tahun ke- Praktik Jabatan
Kantor
Apotek Fuji; Kepala
SIPA 1 Apoteker Penanggungjawab
Siring Curup
SIPA 2
I
SIPA 3

Apotek Fuji; Kepala

SIPA 1 Apoteker Penanggungjawab
Siring Curup
SIPA 2
II
SIPA 3

Apotek Fuji; Kepala

SIPA 1 Apoteker Penanggungjawab
Siring Curup
SIPA 2
III
SIPA 3

Apotek Fuji; Kepala

SIPA 1 Apoteker Penanggungjawab
Siring Curup
SIPA 2
IV
SIPA 3
 Apotek Bunda Difla;
SIPA 1 Apoteker Penanggungjawab Talang Rimbo Lama
Curup
RSUD Curup; Dwi
V SIPA 2 Apoteker Pelayanan (Praktik)
Tunggal Curup
SIPA 3

D. Tempat dan Jadwal Praktik

Bidang Praktik Kefarmasian (pilih)

-1 Pelayanan Kefarmasian Apotek, Klinik, Puskesmas : isi Kolom E1

1. -2 Pelayanan Kefarmasian Rumah Sakit : isi Kolom E2

-3 Distribusi Kefarmasian : isi Kolom E3

Produksi/Pembuatan Kefarmasian (Far/OT/Kosmetik/Produk Komplemen) : isi

-4
Kolom E4

2. Alamat Tinggal Jalan D.I.Panjaitan Gang Dharma Bakti No. 40 RT.03 RW.02 Talang Benih Curup

Perkiraan jarak
Alamat Praktik Kefarmasian
No SIPA/SIKA rumah ke tempat
dilakukan
praktik

i. Apotek Fuji 19910116/SIPA_17.02/2014/2033 2 KM

3
ii. Apotek Bunda Difla 503/10/SIPA/DPMPTSP/2018 4 KM

iii. RSUD Curup 503/16/SIPA/DPMPTSP/2018 2 KM

Jam Buka - Jam

Hari Kerja Tutup Operasional Lama Praktik (Σ jam) Keterangan
Fasilitas

Senin 09.00 - 21.00 WIB 6 Jam

Selasa 09.00 - 21.00 WIB 6 Jam

4
Rabu 09.00 - 21.00 WIB 6 Jam

Kamis 09.00 - 21.00 WIB 6 Jam

Jum’at 09.00 - 21.00 WIB 6 Jam

Sabtu 09.00 - 21.00 WIB 6 Jam

 Minggu 09.00 - 21.00 WIB -

TOTAL : 12 Jam 36 Jam

E1. Laporan Kinerja Praktik Bidang Pelayanan Kefarmasian

Pelaksanaan
Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi (Perolehan SKP-
Ada/Tidak
Praktik)

Kehadiran praktik (2000 jam) 30

· Daftar Hadir Ada

1 · Daftar Tilik Skrining Resep Ada

· PMR Ada

· Informed Consent Ada

Kelebihan jam kehadiran (Tiap kelebihan 100 jam

2 Ada 20
praktik setara dengan 1 SKP)

3 Melakukan perencanaan perbekalan farmasi Ada 5

Melakukan penyimpanan perbekalan farmasi yang

4 Ada 5
baik dan benar
Melakukan pelayanan swamedikasi dan atau
5 Ada 10
pelayanan resep
Menjadi Pendamping Minum Obat dan atau Home
6 Ada 5
Pharmacy Care
Memberi edukasi ke kelompok pasien (minimal 10
7 Ada 9
orang)

8 Melakukan pemantauan terapi obat - -

9 Melakukan Monitoring Efek Samping Obat (MESO) - -

10 Terlibat dalam Pokja Kefarmasian Ada 2

Membuat dan menyediakan brosur/leaflet/banner

11 Ada 5
untuk informasi aktif
Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan
12 - -
dengan praktik kefarmasian

JUMLAH SKP-PRAKTIK : 82

F. Laporan Kinerja Pembelajaran

 Nama Kegiatan/Nomor Jumlah SKP
Sertifikat/Nomor SK
No. Penerbit Sertifikat
Pengurus Pusat atau Konstanta
Pengurus Daerah Awal Akhir
Konversi
001/SK-SKP/PD.IAI
1 12 12 PD IAI DKI JAKARTA
DKI/VIII/2014
2 01/19/PD-IAI BKL/III/2015 8 8 PD IAI BENGKULU
025/A/01.II/PD-IAI
3 6 6 PD IAI BENGKULU
BKL/III/2015
025/A/02.II/PD-IAI
4 2 2 PD IAI BENGKULU
BKL/III/2015
025/A/03.II/PD-IAI
5 2 2 PD IAI BENGKULU
BKL/IV/2015
025/A/04.II/PD-IAI
6 10 10 PD IAI BENGKULU
BKL/IV/2015
003/A/05.II/PD-IAI
7 2 2 PD IAI BENGKULU
BKL/V/2015
093/A/05/PD-IAI
8 6 6 PD IAI BENGKULU
BKL/VIII/2015
090/A/08.I/PD-IAI
9 6 6 PD IAI BENGKULU
BKL/XII/2015
070/A/12.III/PD-IAI
10 4 4 PD IAI BENGKULU
BKL/V/2016
140/A/14.I/PD-IAI
11 6 6 PD IAI BENGKULU
BKL/VII/2016
Direktorat Pelayanan
Kefarmasian DirJen
12 172/SK-SKP/PP.IAI/V/2016 10 10
kefarmasian dan Alat
Kesehatan Kemenkes RI
250.3/SK-
13 2 2 PP IAI
SKP/PP.IAI/XI/2017
250.1/SK-
14 2 2 PP IAI
SKP/PP.IAI/XI/2017
028.a/SK-
15 2 2 PP IAI
SKP/PP.IAI/VIII/2018
16 268.1/SK-SKP/PP.IAI/III/2018 2 2 PP IAI
17 268.2/SK-SKP/PP.IAI/III/2018 2 2 PP IAI
273.1/SK-
18 2 2 PP IAI
SKP/PP.IAI/IV/2018
273.2/SK-
19 2 2 PP IAI
SKP/PP.IAI/IV/2018
125/A/35.I/PD-IAI
20 2 2 PD IAI BENGKULU
BKL/VII/2018
098/A/34.III/PD-IAI
21 4 4 PD IAI BENGKULU
BKL/V/2018
B2-333/PD
22 6 6 PC IAI LUBUKLINGGAU
IAI/SUMSEL/SKP/III/2018

JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN : 100 100

 BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)
Nama : .............................................................
No. Anggota IAI : ..............................................................
Tahun ke : 1 / 2 / 3 / 4 / 5
1. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional
Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).

2. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).

3. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).

4. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).

5. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).

No Domain Proporsi yang ingin dicapai (%)

1. Kinerja Profesional

2. Kinerja Pembelajaran

3. Kinerja Pengabdian

4. Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

5. Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan

BERKAS PORTOFOLIO
PEMBELAJARAN APOTEKER

Nama : Nyak Anesia Riani, S.Farm., Apt.

Nomor Anggota : 16011991 034979

Berkas ini berisi :

1. Data pribadi pengisi portofolio
2. Lembar isian portofolio pembelajaran Apoteker
3. Rekapitulasi portofolio Apoteker
Data Pribadi
Nama : Nyak Anesia Riani, S.Farm.,Apt.
Nomor Anggota : 16011991 034979
Tempat/tanggal lahir : Curup/16 Januari 1991
Status : Menikah/Belum Menikah *
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : Jalan D.I.Panjaitan Gang Dharma Bakti No. 40
RT.03 RW.02 Talang Benih Curup
Alamat surat menyurat` : Jalan D.I.Panjaitan Gang Dharma Bakti No. 40
RT.03 RW.02 Talang Benih Curup
Alamat email : nyakanesia@gmail.com
No Telp/Handphone : 0852 6840 4342

Riwayat Pendidikan Formal:

Tahun Strata/ Profesi Institusi Pendidikan

2014 Profesi Apoteker Universitas Padjadjaran

2012 S1 Farmasi Universitas Islam bandung

2008 SMA SMA Negeri 1 Curup

2005 SMP SMP Negeri 1 Curup

2002 SD SD Negeri 09 Talang benih Curup

Pengalaman Akademis:
 Penghargaan dan Pencapaian Profesional
Pemberi
Tahun Penghargaan Deskripsi Penghargaan
Penghargaan
 Pendidikan Profesi Tersertifikasi
Keterampilan atau ilmu pengetahuan yang
Tahun Sertifikat Pemberi Sertifikat
didapat

 Keikutsertaan dalam Lokakarya/seminar/pelatihan

Keterampilan atau ilmu
Tahun Lokakarya/seminar/pelatihan Lembaga Penyedia
pengetahuan yang didapat

 Publikasi dalam Konferensi

Tahun Konferensi Lembaga Penyelenggara Judul presentasi

  Pengalaman sebagai Pembicara

Tahun Nama Forum Judul presentasi

Riwayat Pekerjaan:

Periode Kerja Nama Instansi Posisi

2014 Apotek Fuji Apoteker penanggungjawab

2018 Apotek Bunda Difla Apoteker penanggungjawab

2018 RSUD Curup Apoteker pelayanan (praktik)

REKAPITULASI PORTOFOLIO
Catatan : SKAI = Standar Kompetensi Apoteker Indonesia 2011 (Lampiran 7)
No. Kode Unit Tanggal Tanggal
Topik yang Dipelajari
Urut Kompetensi (SKAI) Mulai Selesai
The Cosmetic Development In Indonesia And
001/SK-SKP/PD.IAI
1. Opportunities Of Pharmacist In Cosmetic 11/10/2014 11/10/2014
DKI/VIII/2014
Business
01/19/PD-IAI
2. Workshop Resertifikasi Apoteker 01/03/2015 01/03/2015
BKL/III/2015
025/A/01.II/PD-IAI
3. Konfercab PC IAI Rejang Lebong 14/03/2015 14/03/2015
BKL/III/2015
025/A/02.II/PD-IAI Teknis Pelaksanaan Resertifikasi dan SKP
4. 15/03/2015 15/03/2015
BKL/III/2015 Apoteker
025/A/03.II/PD-IAI
5. Diabetes Melitus 11/04/2015 11/04/2015
BKL/IV/2015
025/A/04.II/PD-IAI
6. Rakercab PC IAI Rejang lebong 12/04/2015 12/04/2015
BKL/IV/2015
003/A/05.II/PD-IAI
7. Sistem Pelayanan Obat BPJS 10/05/2015 10/05/2015
BKL/V/2015
093/A/05/PD-IAI Sosialisasi Peraturan Organisasi IAI 2015,
8. 15/08/2015 15/08/2015
BKL/VIII/2015 Registrasi STRA dan Resertifikasi 150 SKP
Workshop DOTS dan ISTC Apoteker di
090/A/08.I/PD-IAI Pelayanan Kesehatan “Building Partnership
9. BKL/XII/2015 between Stakeholders to Establish or 13/12/2015 13/12/2015
Revitalization PPM Running Task and
Functions”
070/A/12.III/PD-IAI Pengobatan Off Label Drug dan peluang
10. BKL/V/2016 28/05/2016 28/05/2016
Apotek/Klinik dalam Era JKN
140/A/14.I/PD-IAI Penguatan Profesi Apoteker dalam pelayanan
11. BKL/VII/2016 31/07/2016 31/07/2016
Kefarmasian
172/SK- Sosialisasi Gerakan Masyarakat Cerdas
12. 28/08/2016 29/08/2016
SKP/PP.IAI/V/2016 Menggunakan Obat (GeMa CerMat)
250.3/SK-
13. SKP/PP.IAI/XI/2017 Peranan Sel Punca dalam Penyembuhan Luka 10/02/2017 10/02/2017

250.1/SK-
14.
SKP/PP.IAI/XI/2017
028.a/SK-
15. SKP/PP.IAI/VIII/2018

268.1/SK-
16. SKP/PP.IAI/III/2018

268.2/SK-
17. SKP/PP.IAI/III/2018

273.1/SK-
18.
SKP/PP.IAI/IV/2018
No. Kode Unit Tanggal Tanggal
Topik yang Dipelajari
Urut Kompetensi (SKAI) Mulai Selesai
273.2/SK-
19.
SKP/PP.IAI/IV/2018
125/A/35.I/PD-IAI
20. BKL/VII/2018
098/A/34.III/PD-IAI
21. BKL/V/2018
B2-333/PD
22.
IAI/SUMSEL/SKP/III/20
18
273.2/SK-
23.
SKP/PP.IAI/IV/2018
125/A/35.I/PD-IAI
24.
BKL/VII/2018
039/SK.SKP/IAI-
25.
JBR/2014
025/A/01.II/PD-IAI
26.
BKL/III/2015
025/A/04.II/PD-IAI
27. BKL/IV/2015
140/A/14.I/PD-IAI
28.
BKL/VII/2016
052/A/18.I/PD-IAI
29.
BKL/XI/2016
125/A/35.I/PD.IAI
30.
BKL/VII/2018
 REKAPITULASI JUMLAH SKP YANG DIKUMPULKAN TAHUN 2014 - 2018

NAMA PEMOHON Nyak Anesia Riani, S.Farm., Apt

ANGGOTA IAI Rejang Lebong
TEMPAT PRAKTEK Apotek Fuji / Apotek Bunda Difla

NO KEGIATAN JUMLAH SKP KET

1 Kegiatan Praktik Profesi
Praktik Bidang Pelayanan Kefarmasian 82
Bidang Rumah Sakit 0
Praktik Bidang Distribusi Kefarmasian 0
Bidang Industri 0
2 Kegiatan Pembelajaran 100
3 Kegiatan Pengabdian Masyarakat 25
4 Publikasi/Pengembangan Ilmu 0
TOTAL SKP 207
Mengetahui
PC IKATAN APOTEKER INDONESIA REJANG LEBONG TIM VERIFIKATOR

(Yulia Martin, S.Far.,Apt.) (Retno Wulandari, S.Farm.,Apt)