BORANG REGISTRASI

RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !
Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah JAWA TIMUR Diterima tanggal : .....................
Melalui PC IAI Kab JOMBANG ( diisi oleh petugas )
Di
Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. NamaLengkap,gelar : Boby Daryono, S.Farm., Apt
2. Tempat / Taggal lahir : Balikpapan, 03 September 1982
3. No.KTA IAI : 03091982008037
4. No.KTP : 3517030309820001
5. Alamat lengkap (sesuai : Jl. ARJUNO Gg. II No. 01 RT 04 RW 02 Ngoro, Jombang
KTP)
6. No.Handphone : 085331141193
7. Alamat email : bobydaryono@gmail.com
8. Tempat praktek , : Alamat Jadwal
1) PUSKESMAS CUKIR Ada, lampirkan
2) Ada, lampirkan
3) Ada, lampirkan
9. No. STRA : 19820903/STRA-UMP/2007/15663 Berlaku s.d: 03 / 09 / 2016
10. No. Sertifikat Kompetensi : 14.1151/PP.ISFI/X/2007 Berlaku s.d: 04 / 11 / 2012
11. No. Rekomendasi IAI : 103/B/ISFI/PC-JBG/II/2009 Tertanggal: 03 / 02 / 2009
12. PC-IAI asal : JOMBANG
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) Fotocopy KTP yang masih berlaku
2) Fotocopy KTA yang masih berlaku
3) Fotocopy STRA yang masih berlaku
4) Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang diperoleh
5) Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
6) Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
7) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
8) Fotocopy Standar Prosedur Operasional (SPO) dan Patient Medication Record (PMR)
9) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Pembelajaran dan SKP-Pengabdian)
10) Rekapitulasi Perolehan SKP

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Mengetahui, Jombang, 15 April 2016

PC IAI KAB JOMBANG Pemohon,

Cocak Awan Prihandoko, S.Si., Apt Boby Daryono, S.Farm. Apt

1|J UK NI S R ES ER TIF IK AS I 2015

 BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER

Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :

A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)

1. Nomor Sertifikat 14.1151/PP.ISFI/X/2007

2. Nama Lengkap Pemegang Sertifikat Boby Daryono, S.Farm., Apt

3. Tempat dan tanggal lahir Balikpapan, 03 September 1982

4. Alamat tinggal sekarang (lengkap) Jl. ARJUNO Gg. II No. 01 RT 04 RW 02 Ngoro, Jombang

5. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker H.1.0239/UMP-APT/XI/2007, 1 November 2007

6. Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker) Universitas Muhammadiyah Purwokerto – Purwokerto

B. Dokumen Pendukung
19820903/STRA-UMP/2007/15663; 3 September 2016
1. Nomor STRA, tanggal berakhir
103/B/ISFI/PC-JBG/II/2009; 3 Februari 2009
2. Nomor Rekomendasi IAI, tanggal berakhir

3. Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir

C. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)

1. Tahun Ke- Praktik Jabatan Nama & Alamat Kantor

Utama : Apoteker Puskesmas Cukir Puskesmas Cukir

I Jl. Raya Mojowarno No. 9 Jombang

Lainnya :
Apoteker Puskesmas Cukir Puskesmas Cukir
Utama : Jl. Raya Mojowarno No. 9 Jombang
II

Lainnya :
Apoteker Puskesmas Cukir Puskesmas Cukir
Utama : Jl. Raya Mojowarno No. 9 Jombang
III

Lainnya :
Apoteker Puskesmas Cukir Puskesmas Cukir
Utama : Jl. Raya Mojowarno No. 9 Jombang
IV
Lainnya :
Apoteker Puskesmas Cukir Puskesmas Cukir
Utama : Jl. Raya Mojowarno No. 9 Jombang
V

Lainnya :

D. Tempat dan Jadwal Praktik

1. Bidang Praktik Kefarmasian (pilih)
(1) Pelayanan Kefarmasian Dasar (Apotek, Klinik, Puskesmas)
(2) Pelayanan Kefarmasian Lanjut (Instalasi Farmasi RS)
(3) Distribusi Kefarmasian
(4) Produksi/Industri Kefarmasian (Far/OT/Kosm/Makmin)
(5) Lainnya: ...........................................................................................

2. Alamat Tinggal ......................................................................................

3. Perkiraan jarak rumah
Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan No SIPA/SIKA
ke tempat praktik
i. Puskesmas Cukir ........................
15 Km
Jl. Raya Mojowarno No.9, Jombang
ii. .................................................... ........................ ..........................
iii. .................................................... ........................ ..........................
2|J UK NI S R ES ER TIF IK AS I 2015
4. Jam Buka - Jam Tutup
Hari Kerja Lama Praktik (Σ jam) Keterangan
Operasional Fasilitas
Senin 07.30-13.30 6 jam
Selasa 07.30-13.30 6 jam
Rabu 07.30-13.30 6 jam
Kamis 07.30-13.30 6 jam
Jum’at 07.00-11.00 4 jam
Sabtu 07.30-13.30 6 jam
Minggu
TOTAL : 34 jam

E : Laporan Kinerja Pembelajaran

Jumlah
No. Nomor Sertifikat/SK Penerbit Sertifikat
SKP
1. 493-700/IAI-JATIM/SKP/17/III/2015 10 PC IAI Jombang – PD IAI Jawa Timur

2. 026/IAI-JATIM/SK-SKP/II/2015 10 PC IAI Kota Kediri – PD IAI Jawa Timur

Direktorat Bina Pelayanan Kefarmasian
3. 10
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
4. 033/IAI-JATIM/SK-SKP/III/2015 10 PC IAI Kab Mojokerto – PD IAI Jawa Timur

5. 466/IAI-JATIM/SK-SKP/IX/2015 6 PC IAI Kab Pamekasan – PD IAI Jawa Timur

6. 540/IAI-JATIM/SK-SKP/X/2015 6 PC IAI Kab Mojokerto – PD IAI Jawa Timur

7. Kep-013/SKP/PD IAI/Jatim / I /2016 20 HISFARMA – PD IAI Jawa Timur

8.

9.

10.

JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN : 72

F : Laporan Kinerja Pengabdian

Jumlah
No. Nomor Sertifikat/SK Penerbit Sertifikat/Nama Kegiatan
SKP
1. 182-350/IAI-JATIM/SKP/17/III/2016 2 PC IAI Jombang – PD IAI Jawa Timur

2.
189-350/IAI-JATIM/SKP/17/III/2016 2 PC IAI Jombang – PD IAI Jawa Timur

3. 194-350/IAI-JATIM/SKP/17/III/2016 2 PC IAI Jombang – PD IAI Jawa Timur

4. 205-350/IAI-JATIM/SKP/17/III/2016 2 PC IAI Jombang – PD IAI Jawa Timur

5.
199-350/IAI-JATIM/SKP/17/III/2016 3 PC IAI Jombang – PD IAI Jawa Timur

6.

7.

8.

9.

10.

JUMLAH SKP-PENGABDIAN : 11

3|J UK NI S R ES ER TIF IK AS I 2015

7|J UK NI S R ES ER TIF IK AS I 2015