Borang Re-Sertifikasi Yunita Hidayah

BORANG LOG BOOK
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Nama : YunitaHidayah, S.Farm., Apt.
Nomor Anggota : 20061987015293
IAI Cabang : Banyuwangi
Borang ini berisi :

1. Borang Registrasi Re-Sertifikasi
2. Borang Kehadiran Praktik Apoteker
3. Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker
4. Borang Rencana Pengembangan Diri
DAFTAR ISI
Halaman Judul ……………………………………………………………………………….............1

Daftar Isi ……………………………………………………………………………………………..2
Borang Registrasi Re-Sertifikasi Apoteker …………………………………………………………..

Lampiran 1: KTP Apoteker ………………………………………………………………………
Lampiran 2: KTA Apoteker …………………………………………………………………......
Lampiran 3: STRA Apoteker ……………………………………………………………………6
Lampiran 4: Surat Rekomendasi IAI Banyuwangi ………………………………………………7
Lampiran 5: SIPA Apoteker ……………………………………………………………………..8
Lampiran 6: Sertifikat Kompetensi Apoteker ……………………………………………………9
Borang Kehadiran Praktek Apoteker ………………………………………………………………10

I. Borang Kehadiran Harian Praktek Apoteker ………………………………………………10
II. Borang Kehadiran Bulanan Praktek Apoteker …………………………………………….37
III. Borang Kehadiran Tahunan Praktek Apoteker …………………………………………….40
Borang Pelaksanaan Praktek Apoteker ……………………………………………………………

Lampiran 1: Contoh Standar Prosedur Operasional ……………………………………121
Lampiran 2: Contoh Daftar Tilik Skrining Resep ……………………………………………134
Lampiran 3: Contoh Patient Madication Record (PMR) ………….…………………………135
Lampiran 4: Laporan Kinerja Pembelajaran dan Pengabdian Apoteker ………………………136
Lampiran 5: Sertifikat Kinerja Pembelajaran dan Pengabdian …………………………...…..138
Borang Rencana Pengembangan Diri (RPD) …………………………………………………….150
Portofolio Pembelajaran Apoteker ………………………………………………………………..160

I. Data Pribadi Pengisi Portofolio ……………………………………………………….161
II. Contoh Lembar Isian Portofolio Pembelajaran Apoteker …………………………….165
III. Rekapitulasi Portofolio Apoteker ……………………………………………………..177
2
BORANG REGISTRASI
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !
Kepada Yth.
Diterima tanggal : .....................
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi DaerahJawa Timur
Melalui PC IAI Kab/Kota Banyuwangi ( diisi oleh petugas )
Di
Tempat
Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. NamaLengkap,gelar : YunitaHidayah, S.Farm., Apt.
2. Tempat / Taggal lahir : Pengastulan, 20Juni 1987
3. No.KTA IAI : 20061987015293
4. No.KTP : 5108026006870001
5. Alamat lengkap (sesuai : RT 01/ RW 03 Dusun Resomulyo, DesaGentengWetan,
KTP) KecamatanGenteng, KabupatenBanyuwangi
6. No.Handphone : 081234906578
7. Alamat email : Yunitahidayah888@gmail.com
8. Tempat praktek , : Alamat Jadwal
ApotekFajarSehat 1) Jalan Raya Cluring23, CluringBanyuwangi Ada, lampirkan
KlinikD’Va 2) Jalan Diponegoro No. 364 GentengBanyuwangi Ada, lampirkan
-
9. No. STRA : 19870620/STRA-ITB/2011/26602 Berlaku s.d: 20/06/2021
10. No. Sertifikat Kompetensi : 16.1004/PP.IAI/VIII/2015 Berlaku s.d: 20/06/2021
11. No. Rekomendasi IAI : No. Rek-89/PC IAI/Banyuwangi/V/2017 Tertanggal:18 /05/2017
12. PC-IAI asal : Banyuwangi
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) Fotocopy KTP yang masih berlaku
2) Fotocopy KTA yang masih berlaku
3) Fotocopy STRA yang masih berlaku
4) Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang diperoleh
5) Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
6) Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
7) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
8) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
9) RekapitulasiPerolehan SKP
10) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
11) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.
Mengetahui, Banyuwangi,17 February 2021

PC IAIKAB/KOTA BANYUWANGI Pemohon,
……………………………………………….
Tanda tangan dan Stempel YunitaHidayah, S. Farm., Apt.
3
Tanda tangan
Lampiran 1
KTP Apoteker
4
Lampiran 2
KTA Apoteker
5
Lampiran 3
STRA Apoteker
6
Lampiran 4
Surat Rekomendasi IAI BanyuwangiTerakhir
7
Lampiran 5
SIPA Apoteker
8
9
10
Lampiran 6
SertifikatKompetensiApoteker
11
BORANG REKAP KEHADIRAN PRAKTEK APOTEKER
I. BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
II. BORANG REKAP KEHADIRAN BULANAN PRAKTIK APOTEKER
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
III. BORANG REKAP KEHADIRAN TAHUNANPRAKTIK APOTEKER
BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER
Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :

A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)
1. Nomor Sertifikat 16.1004/PP.IAI/VIII/2015
2. Nama Lengkap Pemegang Sertifikat YunitaHidayah, S. Farm., Apt.
3. Tempat dan tanggal lahir Pengastulan, 20 Juni 1987
Dusun Resomulyo RT 01 RW 03 GentengWetan,Genteng,
4. Alamat tinggal sekarang (lengkap)
Banyuwangi
5. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker 907/112/I1.A/PP/IJZ/APT/2011 , 12 Oktober 2011
6. Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker) InstitutTeknologi Bandung
B. Dokumen Pendukung
1. Nomor STRA, tanggal berakhir 19870620/STRA-ITB/2011/26602
2. Nomor Rekomendasi IAI, tertanggal 89/PC IAI/Banyuwangi/v/2017
440/1867/sipa/429.114/IX/2016
3. Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir
440/1867.2/SIPA/429.114/V/2017
C. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)

1. Tahun Ke- Praktik Jabatan Nama & Alamat Kantor
Utama :Apote Jalan Raya Cluring no.23
APA
I kFajarSehat CluringBanyuwangi
Lainnya :
APA
kFajarSehat CluringBanyuwangi
II
Lainnya :D’v Jalan Diponegoro no.364
ApotekerPraktek
a Clinic GentengBanyuwangi
APA
III
ApotekerPraktek
APA
IV
ApotekerPraktek
APA
V
ApotekerPraktek
D. Tempat dan Jadwal Praktik

1. Bidang Praktik Kefarmasian (pilih)
Pedoman Re-SertifikasiKompetensiApoteker 118

(1) Pelayanan Kefarmasian Dasar (Apotek, Klinik, Puskesmas)isi Kolom E1
(2) Pelayanan Kefarmasian Lanjut (Instalasi Farmasi RS)
(3) Distribusi Kefarmasian
(4) Produksi/Industri Kefarmasian (Far/OT/Kosm/Makmin)
2. Alamat Tinggal Dusun Resomulyo RT 01 RW 03 GentengWetan, Genteng, Banyuwangi
3. Perkiraan jarak
Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan No SIPA/SIKA rumah ke tempat
praktik
i. Jalan Raya Cluring No.23 Cluring, 440/1867/sipa/429.114/IX/2016
20Km
Banyuwangi
ii. Jalan Diponegoro No.362 Genteng,
440/1867.2/SIPA/429.114/V/2017 5 km
Banyuwangi
iii. .................................................... ........................ ..........................
4. Jam Buka - Jam
Hari Kerja Tutup Operasional Lama Praktik (Σ jam) Keterangan
Fasilitas
Senin 07.30-22.00 8,5 jam
Selasa 07.30-22.00 8,5 jam
Rabu 07.30-22.00 8,5 jam
Kamis 07.30-22.00 8,5 jam
Jum’at 07.30-22.00 8,5 jam
Sabtu 07.30-22.00 -
Minggu libur -
TOTAL : 42,5 jam
E.2.4. Laporan Kinerja Praktik di Apotek

(SKP yang harus dicapai : 60 – 75 SKP; WAJIB)
Bukti Pelaksanaan
Point
No Kegiatan Praktik Profesi Alat Bukti Ada / (Perolehan SKP-
Penilaian
Tidak Praktik)
Kehadiran (2000 jam) Daftar
1 Daftar Hadir, SIPA Ada
Standar Prosedur
2 30 SKP SPO ada
Operasional (SPO)
3 PMR DTSR, form PMR ada
4 Informed Consent tidak
Kelebihan Kehadiran (>2000 Daftar Hadir,
5 20 ada 50skp
jam) rekappraktek
5 skp
Melakukan perencanaan -SPO
6 untuk 5 ada 4skp
perbekalan farmasi
tahun
Melakukan penyimpanan 5 SKP
-SPO
7 perbekalan farmasi yang baik untuk 5 Ada 4skp
dan benar tahun
Melakukan pelayanan 5 SKP
-SPO
8 swamedikasi dan atau untuk 5 ada 4skp
pelayanan resep tahun

Menjadi Pendamping
Minum Obat dan atau 2 skp per
9 Informed consent tidak
Home Pharmacy Care pasien
Memberi edukasi ke
kelompok pasien(minimal 3 skp per
10 Ada
10 orang) kegiatan
Melakukan pemantauan 5skp

11 terapi obat untuk 5 Sop tidak
tahun
Melakukan Monitoring
Efek Samping Obat 2skp per
12 Tidak
(MESO) laporan
Terlibat dalam Pokja 2 skp per

13 Kefarmasian tidak
sk
Membuat dan menyediakan

3 skp per
14 brosur/leaflet untuk tidak
kegiatan
informasi aktif
Mematuhi peraturan 10 SKP Papannamapraktik,
15 organisasi yang berkaitan untuk 5 jaspraktik ada 8skp
dengan praktik kefarmasian tahun
JUMLAH SKP-PRAKTIK : 70

Lampiran1 :Standart Prosedure Operasional
nal

SURAT PESANAN

Lampiran 4: ContohResep

Lampiran 2: Contoh Patient Medication Record (PMR)

Lampiran 3: Contoh Daftar TilikSkriningResep (DTSR)

F.Laporan Kinerja Pembelajaran
Jumlah
No. Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat
SKP
1. No.SK:172/SK-SKP/PP.IAI/V/2016 DirektoratJendralKefarmasian dan Alat
5
Kesehatan Kementrian Kesehatan RI
SK No: Kep-003/SKP/PD IAI JAWA
2. 6 PC IAI Probolinggo
TIMUR/I/2019
Akreditas PD IAI No: Kep-134/SKP/PD
3. 1 PC IAI Banyuwangi
IAI/ JAWATIMUR/V/2019
SK PD IAI JAWA TIMUR NOMOR :
4. Kep-388/SKP/PD IAI/JAWA 6 PC IAI Mojokerto
TIMUR/XII/2017
SK PD IAI Jawa Timur No :
5. Kep-379/SKP/PD IAI/JAWA 6 PC IAI Kediri
TIMUR/XII/2017
SK PD-IAI No : Kep-005/SKP/PD
6. 6 PC IAI Jombang
IAI/Jawa Timur/I/2017
SKP.No. Kep-327/SKP/PD IAI/Jawa
Timur/XI/2018
SK PD IAI No: Kep-320/SKP/PD
IAI/Jawa Timur/X/2017
Keputusan PD IAI Nomor:
9. Kep-027/SKP/PD IAI/Jawa 6 PC IAI Nganjuk
Timur/II/2017
10. Kep-031/SKP/PD IAI/JAWA 6 PC IAI Jember
TIMUR/II/2019
11. Kep-140/SKP/PD IAI/JAWA 10 PC IAI Jember
TIMUR/V/2019
IAI/ Jawa Timur/II/2019
IAI/ Jawa Timur/I/2019
IAI/ Jawa Timur/x/2016
SKP No. Kep-050/SKP/PD IAI/ Jawa
15. 3,5 PC IAI Banyuwangi
Timur/III/2017
Kep-089/SKP/PD IAI/JAWA
16. 6 PC IAI Nganjuk
TIMUR/III/2016
JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN : 83,5

G.Laporan Kinerja Pengabdian
Jumlah
No. Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat
SKP
1. SK PD IAI No: Kep-280/SKP/PD IAI/JAWA

5 PC IAI Banyuwangi
TIMUR/XI/2017
2. SK PD IAI No: Kep-279/SKP/PD IAI/ JAWA TIMUR/XI
5 PC IAI Banyuwangi
2017
Akreditas PD IAI Jawa Timur No: Kep-248/SKP/PD
3. 3 PC IAI BAnyuwangi
IAI/ Jawa Timur/VII/2018
Akreditas PD IAI No: Kep-042/SKP/PD IAI/ Jawa
Timur/II/2019
Timur/I/2019
Timur/x/2016
JUMLAH SKP-PENGABDIAN : 25

FOTO PAPAN PRAKTEK

BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)
Nama : YunitaHidayah.,S.Farm,Apt
No.AnggotaIAI : 20061987015293
Tahunke : 1/ 2/ 3/ 4/ 5
1. Rencana Pengembangan Diridalam Kinerja Profesional
Rencana Kegiatan:Membuatpapanpraktek yang baru
1) Mematuhikodeetikprofesi
2) Melakukankomunikasiaktifdenganpasien
3) Melakukankomunikasiaktifdengandokter
2. Rencana Pengembangan Diridalam Kinerja Pembelajaran

Rencana Kegiatan:mengikutipembelajaranbaik di dalanmaupun di luardaerah
1) Aktif mengikuti seminar dan workshop
2)AktifmempelajaritentangkodeetikprofesiApoteker
3. Rencana Pengembangan Diridalam KinerjaPengabdian

Rencana Kegiatan:MelakukanPenyuluhan
1) Melakukan penyuluhan terkait penggunaan obat yang benar
2)
3).
4. Rencana Pengembangan DiridalamPublikasi Ilmiah/PopulerKefarmasian

Rencana Kegiatan:
1) -
2)
3).
5. Rencana Pengembangan DiridalamPengembangan Ilmu/Pendidikan

Rencana Kegiatan:
1)
2)
3).

No Domain Proporsi yang ingin dicapai (%)
1. Kinerja Profesional 50
2. Kinerja Pembelajaran 40
3. Kinerja Pengabdian 10
4. Kinerja Publikasi Ilmiah/PopulerKefarmasian -
5. Kinerja PengembanganIlmudan Pendidikan

BORANGRENCANAPENGEMBANGANDIRI(RPD)
Tahunke : 1/ 2/ 3/ 4/ 5
Rencana Kegiatan:MenetapkanStandarPelayananFarmasi di Apotek
1) MelakukanperbaikanApotekbaiksarana, prasarana dan administrasi
2) Memahami dan mempraktekkan proses pengelolaan obat di Apotek
3) Memahami sistem pelayanan farmasi di Apotek

1) Aktif mengikuti seminar dan workshop tentang pharmaceutical care
2)Aktifmengikuti workshop tentangApotek
3)Aktif mengikuti diskusi /sharing mengenai terapi penggunaan obat dengan teman sejawat
dan tenaga Kesehatan lain.

Rencana Kegiatan:Mengadakanpenyuluhan dan baksos
1) Melakukan penyuluhan terkait penggunaan obat yang benar
2)Mengikutibaksos
3).
4. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

Rencana Kegiatan:
1) -
2)
3).
5. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan

Rencana Kegiatan:
1)
2)
3).

Tahunke : 1/ 2/ 3/ 4/ 5
Rencana Kegiatan:Mengembangakankeahlianpharmapreneur
1) Mengembangkan diri tentangteknikpemasaran dan pengembanganApotek
2) Memahami dan mempraktekkan proses pengelolaan obat di Apotek
3) Memahami dan menerapkansistemkeuangan di Apotek

1) Aktif mengikuti seminar dan workshop tentangpengembanganApotek
2)Aktifmengikuti workshop pengelolaankeuanganapotek
3)Aktif mengikuti diskusi /sharingpengelolaanApotek

Rencana Kegiatan:Mengadakanbakti social
1) Mengadakanbakti social pemeriksaan Kesehatan gratis
2)
3).

Rencana Kegiatan:
1) -
2)
3).

Rencana Kegiatan:
1)
2)
3).


Tahunke : 1/ 2/ 3/ 4/ 5
Rencana Kegiatan:mengembangkankeahlianswamedikasi
1) Pelatihan komunikasi yang efektif kepada pasienuntukmengetahuiadanya DRP atau ESO
2) Memahamiprosedurpelayananswamedikasi Di Apotek
3)Mengembangkanpengetahuanfarmakologi

1) aktif mengikuti seminar dan pelatihantentangpengendaliandrug abuse
2)Aktif mengikuti diskusi /sharing mengenai terapi penggunaan obat
4) AktifmengikutidiskusimengenaiterapipasiendengantenagaKesehatan lain

Rencana Kegiatan:MelakukanPenyuluhan
1) memberikan penyuluhan kepada masyarakat terkait pengendaliandrug abuse
2)
3).

Rencana Kegiatan:
1)
2)
3).

Rencana Kegiatan:
1)
2)
3).

4. Kinerja Publikasi Ilmiah/PopulerKefarmasian 5

Tahunke : 1/ 2/ 3/ 4/ 5

Rencana Kegiatan:MenetapkanStandarPelayananFarmasi di Apotek
1)Membuatrencanakriteriapasienkonseling dan menyiapkanruangankhusus
2) Selalu melatih cara berkomunikasi yang baik terhadap pasien, rekansejawat dan
tenagakesehatanlainnya
3) Melakukanpemantauanterapiobatdenganmemahamipengisianrekammedis

1) mengikuti berita kefarmasian (info-info terbaru tentang obat atau peraturan kefarmasian)
2)mengikuti workshop mengenaistandarpelayananfarmasi di apotek
3) mengikutibimbinganteknis monitoring efeksampingobattradisonal, suplemenkesehatan dan
kosmetik
4) Aktif mengikuti diskusi /sharing mengenai terapi penggunaan obat dengan teman sejawat
dan tenaga Kesehatan lain

Rencana Kegiatan:Mengadakanpenyuluhan
1) Memberikan penyuluhan kepada masyarakat dan kaderpuskesmasterkait 5 O
2)Memberikanpenyuluhantentanggemacermat

Rencana Kegiatan:
1)
2)
3).

Rencana Kegiatan:
1)

5. Kinerja PengembanganIlmudan Pendidikan -

BERKAS PORTOFOLIO
PEMBELAJARAN APOTEKER
IAI Cabang : Banyuwangi
Berkas iniberisi:
1. Data pribadi pengisi portofolio
2. Lembar isian portofoliopembelajaranApoteker
3. Rekapitulasi portofolioApoteker

Data Pribadi
Nama :Yunita Hidayah., S. Farm. Apt

Nomor Anggota : 20061987015293
Tempat/tanggal lahir :Pengastulan, 20 Juni 1987
Status :Meikah
Agama : Islam
Alamattempattinggal : Dusun Resomulyo RT 1 RW 3 GentengWetan, Genteng, Banyuwangi.
Alamatsuratmenyurat : D’va Clinic, Jalan Diponegoro No.364 (Selatan
PLN Genteng), Genteng, Banyuwangi.
Alamatemail : yunitahidayah888@gmail.com
No Telp/Handphone : 081234906578
RiwayatPendidikanFormal:
Tahun Strata/Profesi InstitusiPendidik

an
2006-2010 S1 FARMASI UNIVERSITAS JEMBER
2010-2011 PROFESI INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG
Pengalaman Akademis:
 Penghargaan dan Pencapaian Profesional
Pemberi
Tahun Penghargaan Deskripsi Penghargaan
Penghargaan

 PendidikanProfesiTersertifikasi
Keterampilanatau ilmu
Tahun Sertifikat PemberiSertifikat pengetahuanyang
2016 Kompetensi PP IAI Keterampilan untuk Didapa
menjalankan praktek
Apoteker kefarmasian sebagai apoteker
 KeikutsertaandalamLokakarya/seminar/pelatihan
Keterampilanatau
Tahun Lokakarya/seminar/ LembagaPenyedia ilmu
pelatihan
2016 Seminar IAI Banyuwangi Pengetahuanyangdida
SosialisasiApotekersebagai
Agent Of Change
2016 Seminar IAI BAnyuwangi Stop
Penyalahgunaanobatdenganapot
ekerstanby di
2016 Seminar IAI Nganjuk MengenalRitmeSirkardianuntuk
MengoptimalkanEfektifitasPem
berianObat
2017 Workshop IAI Banyuwangi Resertifikasi apoteker dan
sosialisasipelaksanaanPermenk
es No.31 Tahun 2016
2017 Seminar IAI Jombang Optimizing Treatment For
Metabolic Syndrome
2017 Seminar IAI Nganjuk Penerapan Peran
KonselingPraktekApoteker
yang Bertanggung Jawab
TerhadapKualitasHidupPasien
di PelayananKefarmasian
2018 Seminar IAI Mojokerto Improved Quality of Life by
Health Professionals
2018 Seminar IAI Kediri KomunikasiEfektif dan

PengetahuanPenggunaanObat
Off-Label
SebagaiUpayaPeningkatanKual
itasPelayanan oleh
Apotekerkepada Masyarakat
2018 Seminar IAI Banyuwangi Pelayanan Prima

2019 Seminar IAI Banyuwangi Pharmaprenermewujudkanapot
eker yang mandiri
2019 Seminar IAI Probolinggo Diabetes
TidakTerkontrolsertaPengaruhn
ya pada ginjal dan Jantung
2019 Seminar IAI Banyuwangi Halal Bihalal dan
SilaturahmiApotekerdengan
Investor Apotek Se
2019 Seminar IAI Jember Banyuwangi
PeningkatanProfesionalismeAp
otekerdalamMenjalankanPrakte
kKefarmasian
2019 Seminar IAI Banyuwangi Peran
ApotekerdalamManajemen
Nyeri dan SwamedikasiKasus
Nyeri dalamPenggunaan Long
Term Anal Analgetic pada
Pasien
2019 Seminar IAI Jember Pengelolaan dan Pengawasan
PPO DalamPraktikKefarmasian
di Era Milenial
2020 Pelatihan IAI Banyuwangi PembinaanApoteker oleh Dinas
Kesehatan dan
PertemuanKanitReserseNarkob
aKepolisian Resort serta Update
BPJS TerbaruKab/Kota
2020 Seminar UnibersitasAirlangga Banyuwangi
Inovasi dan digitalisasi pada
pelayananKefarmasian
 PublikasidalamKonferensi
Tahun Konferensi LembagaPenyelenggara Judulpresentasi

 Pengalamansebagai Pembicara
Tahun Nama Forum Judul presentasi
Riwayat Pekerjaan:
PeriodeKerja Nama Instansi Posisi

2016-sekarang Apotek Fajar Sehat Apoteker Penanggung Jawab
2017- Sekarang D’va Clinic Apoteker Praktek

No.Urut Porto folio
LEMBAR PORTOFOLIO PEMBELAJARAN
1
Nama Apoteker :Yunita Hidayah, S. Farm, Apt.
Tempat Praktik :Apotek Fajar Sehat

Tanggal Pembelajaran : 3 – 10 Oktober 2016
Topik yang dipelajari : 2.1 Penggunaan Obat yang Rasional
Elemen Kompetensi yang ingin dicapai : 2.1.1
PERTANYAAN REFLEKSI :
1. Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari?
Penggunaan obat yang rasional terutama tentang bagaimana cara melakukan penulusuran
riwayat pengobatan pasien (patient medication history).
2. Mengapa tertarik mempelajari hal tersebut?
Karena dengan mengetahui riwayat penggunaan obat pasien maka kita dapat menentukan ada
atau tidaknya DRP dan MESO mencegah terjadinya DRP sehingga pengobatan pasien bisa
maksimal.

TAHAP PERSIAPAN:
1. Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai? 7 hari
2. Seberapa penting topik tersebut mendukung pekerjaan Anda?
Tidakpenti Kurang Cukup Sangat

TujuanPembelaja ng Penting
Penting Penting penting
ran samaseka
SKOR: 0 1 2 3 4
Pengembangandiri X
Kepentingan X
pelanggandala
m layanan
Kemajuansejawat X
apoteker
Kemajuaninstitusi X
tempatkerja
3. Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan
pembelajaran tersebut?
Gunakan tabel berikut untuk membantu menganalisis metode pembelajaran yang Anda pilih!
Kegiatan
Pilihan Deskripsi Aktivitas Keuntungan Kerugian terpilih
1. Pelatihan Ada narasumber Butuh biaya (
yang tambahan untuk
berpengalaman melakukan
terkait dengan pelatihan tersebut
komunikasi
2. Belajar mandiri Hemat waktu dan Tidak ada masukan (√)

biaya ilmu dari
narasumber/ahliny
a
3. Seminar Ada narasumber Butuh biaya
yang tambahan untuk
berpengalaman mengikuti seminar
terkait dengan tersebut
komunikasi
4.

TAHAP PELAKSANAAN:
 Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses
pembelajaran tersebut?
Selama proses pembelajaran tersebut telah didapatkan beberapa cara atau teknik untuk
mengetahui riwayat penggunaan oba tpasien, yaitu melalui wawancara dengan pasien/
keluarga pasien, melalui rekam medis, dan melalui PMR pasien. Riwayat penggunaan obat
pasien bisa digunakan untuk rekonsiliasi pengobatan selanjutnya sehingga pasien
mendapatkan terapi v yang dibutuhkan sesuai kondisi pasien sekarang tanpa adanya
duplikasi terapi atau interaksi obat.
TAHAPEVALUASI:
1. Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang diharapkan?
√YA □TIDAK
2. Jika YA,seberapa besar pencapaian Anda ?

√ Sepenuhnya Tercapai □ Sebagian Tercapai
3. Jika YA, berikan beberapa contoh tindakan yang akan Anda aplikasikan di tempat praktik!
Mencatat riwayat penggunaan obat dan mengkomunikasikan dengan tenaga kesehatan

lainnya terutama dokter sehingga tidak terjadi duplikasi terapi
4. Jika YA, manfaat apa yangakan Anda berikan pada tempat praktik ?
Dengan mengetahui riwayat penggunaan obat pasien maka manfaat yang diberikan pada
tempat praktik adalah dapat terlihat kepuasan dari pasien terhadap tempat praktik
disamping itu dapat meningkatkan jumlah kunjungan dan daya tarik pasien.
5. Jika YA, apakah Anda ingin mempelajarinya lebih dalam lagi ?
Ya, dengan semakin dalam mempelajari hal tersebut maka akan lebih mempermudah
pekerjaan kita dalam melayani pasien dan meningkatkan angka kesembuhan pasien

6. Jika TIDAKdan SebagianTercapai, mengapa Anda tidak/ kurang dapat
mencapai tujuan pembelajaran tersebut?
7. Jika TIDAKdan Sebagian Tercapai, apa yang akanAnda lakukan berikutnya?

□Tidak ada, saya merasa sudah cukup.
□Mengkaji kembali proses yang sudah saya lakukan dan mencari penyebab kegagalan.
□Mencari topik baru untuk dipelajari.
*Perkegiatan

No.Urut Portofolio
LEMBAR PORTOFOLIO PEMBELAJARAN
2
Nama Apoteker : Yunita Hidayah, S. Farm, Apt.
TempatPraktik :Apotek Fajar Sehat
Tanggal Pembelajaran : 4-10 April 2017
Topik yangdipelajari :Pemantauan Terapi Obat
Elemen Kompetensi yang ingin dicapai : 2.2, 2.3, 2.4, 2.6
PERTANYAAN REFLEKSI:
1. Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari?
Telaah penggunaan obat sampai dengan monitoring penggunaan obat
Karena dengan telaah penggunaan obat sampai dengan monitoring efek samping obat maka
terapi penggunaan obat pasien akan maksimal dan meningkatkan angka keberhasilan terapi
pasien

TAHAP PERSIAPAN:
1.Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai? 4 hari

ran samaseka
SKOR: 0 1 2 3 4
Pengembangandiri X
Kepentingan X
Pelanggandala
m layanan
Kemajuansejawat X
apoteker
Kemajuaninstitusi X
Tempatkerja
3. PilihanpembelajaranapayangakanAnda usahakan untuk mencapai

tujuanpembelajaran tersebut?
Gunakan tabel berikut untukmembantumenganalisismetodepembelajaranyangAnda pilih!
Kegiatanterpi
Pilihan DeskripsiAktivitas Keuntungan Kerugian lih
yang tambahan untuk
pelatihan tersebut

biaya ilmu dari
narasumber/ahliny
a
3. Seminar Ada narasumber Butuh biaya (√)
yang tambahan untuk
terkait tersebut
4.

TAHAP PELAKSANAAN:
 Ketrampilanatau pengetahuanapa yangtelahAnda dapatkan selamaprosespembelajaran
tersebut?
Dengan keterampilan dan pengetahuan tersebut maka saya lebih mudah untuk memahami
terapi pasien dan mudah untuk mencegah permasalahan terkait pengobatan pasien
sehingga kualitas pengobatan pasien meningkat
TAHAPEVALUASI:
1. Apakah hasil pembelajaranyangAnda dapatkansudahsesuai sepertiyangdiharapkan?
√YA □TIDAK
2. Jika YA,seberapabesar pencapaianAnda?

√ SepenuhnyaTercapai □SebagianTercapai
3. Jika YA, berikan beberapa contohtindakanyangakanAnda aplikasikandi tempatpraktik!
Mencatatpenggunaanobat dan menuliskan SOAP pada rekam medis pasien
4. Jika YA, manfaat apa yang akan Anda berikan padat empat praktik?
Kepuasaan pasien meningkat karena pasien merasa mendapatkan pelayanan terkait obat
dengan baik sehingga tingkat kepercayaan pasien terhadap RS tinggi dan kunjungan pasien
meningkat

5. Jika YA, apakahAndainginmempelajarinya lebihdalamlagi?
pekerjaan kita dalam memantauterapipasien
6. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, mengapa Anda tidak/ kurang dapat
mencapai tujuan pembelajaran tersebut?
7. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, apa yang akan Anda lakukan berikutnya?
□Tidakada, saya merasa sudah cukup.
□Mengkaji kembali proses yang sudah saya lakukan dan mencari penyebab kegagalan.
□Mencari topik baru untuk dipelajari.
*Perkegiatan

LEMBAR PORTOFOLIO PEMBELAJARAN No.Urut Portofolio
Nama Apoteker : Yunita Hidayah., S. Farm, Apt.

3
TempatPraktik : Apotek Fajar Sehat
Tanggal Pembelajaran : 13 November – 17 November 2018
Topik yang dipelajari : Pengelolaan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan

Elemen Kompetensi yang ingin dicapai : 7.1 7.21
PERTANYAAN REFLEKSI:
1. Ketrampilanatau pengetahuanapa yanginginAndapelajari?
Perencanaan obat dengan melihat pola penggunaan obat berdasarkan pemakaian obat 2 tahun
terakhir sehingga dapat melakukan perencanaan dan pengadaan obat untuk tahun 2019 secara
optimal di puskesmas
Karena dengan mengetahui pola penggunaan obat di puskesmas dapat mengoptimalkan

ketersediaan stok obat di puskesmas dan mencegah banyaknya obat kadaluwarsa akibat dead
stok dan perencanaan obat yang berlebih.

TAHAP PERSIAPAN:
1.Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai? 5hari

ran samaseka
SKOR: 0 1 2 3 4
Pengembangandiri X
Kepentingan X
pelanggandala
m layanan
Kemajuansejawat X
apoteker
Kemajuaninstitusi X
tempatkerja
3. PilihanpembelajaranapayangakanAnda usahakan untuk mencapai

tujuanpembelajaran tersebut?
Gunakan tabel berikut untukmembantumenganalisismetodepembelajaranyangAnda pilih!
Kegiatanterpi
Pilihan DeskripsiAktivitas Keuntungan Kerugian lih
yang tambahan untuk
pelatihan tersebut

biaya ilmu dari
narasumber/ahliny
a
3. Seminar Ada narasumber Butuh biaya
yang tambahan untuk
terkait tersebut
4.
TAHAP PELAKSANAAN:

 Ketrampilanatau pengetahuanapa yangtelahAnda dapatkan selamaprosespembelajaran
tersebut?
Dengan keterampilan dan pengetahuan tersebut maka saya lebih mudah untuk memahami
pola pemakaian obat berdasarkan pola konsumsi dan polaterapi 10 penyakit terbayak di
puskesmas sehingga kualitas ketersediaan obat dapat dioptimalkan dan meminimalisir
terjadinya obat kadaluwarsa
TAHAPEVALUASI:
1. Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang diharapkan?
√YA □TIDAK
2. Jika YA,seberapabesar pencapaianAnda?

√ SepenuhnyaTercapai □SebagianTercapai
3. Jika YA, berikan beberapa contoh tindakan yang akanAnda aplikasikan di tempat praktik!
Membuat perencanaan obat puskesmas untuk 1 tahun ke depan yakni untuk kebutuhan
obat 2019
4. Jika YA, manfaat apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik?
Kepuasaan pasien dan teman sejawat meningkat karena pasien merasa mendapatkan
pelayanan terkait obat dengan baik sehingga tingkat kepercayaan pasien terhadap
puskesmas baik dan teman sejawat dapat mengoptimalkan pemberian terapi obat kepada
pasien dengan minimnya kekosongan obat.

5. Jika YA, apakahAndainginmempelajarinya lebihdalamlagi?
pekerjaan kita dalam perencanaan dan pengadaanobat.
6. Jika TIDAKdan SebagianTercapai, mengapa Anda tidak/

kurangdapatmencapaitujuan pembelajaran tersebut?
7. Jika TIDAKdan Sebagian Tercapai, apayangakanAnda lakukanberikutnya?

□Tidakada, sayamerasa sudahcukup.
□Mengkajikembali proses yangsudahsaya lakukandanmencaripenyebabkegagalan.
□Mencaritopikbaruuntuk dipelajari.
*Perkegiatan

REKAPITULASI PORTOFOLIO
Catatan : SKAI=Standar Kompetensi Apoteker Indonesia 2011(Lampiran7)
No. Kode Tanggal Tanggal
Unit Topik yang Dipelajari
Urut Mulai Selesai
1. Kompetensi
2.1.1 Mampu menyelesaikan masalah penggunaan 4 Januari 8 Januari
obat yang rasional 2016 2016
2. 2.2 Mampu melakukan telah penggunaan obat 1 Oktober 1 Oktober
pasien 2017 2017
3. 2.3 Mampu melakukan monitoring efek samping 2 Oktober 2 Oktober
obat 2017 2017
4. 2.4 Mampu melakukan evaluasi penggunaan 3 Oktober 3 Oktober
obat 2017 2017
5. 2.6 Mampu mendampingi pengobatan mandiri 4 Oktober 4 Oktober
(swamedikasi) oleh pasien 2017 2017
6. 7.1 Mampu melakukan Seleksi Sediaan Farmasi 13 15 November
dan Alat Kesehatan November 2018
2018
7. 7.2.1 Mampu melakukan pengadaan sediaan 15 17 November
farmasi dan alat kesehatan November 2018
2018
8.
9.
10.

Borang Re-Sertifikasi Yunita Hidayah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Re-Sertifikasi Yunita Hidayah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BORANG LOG BOOK

Nama : YunitaHidayah, S.Farm., Apt.

Nomor Anggota : 20061987015293

IAI Cabang : Banyuwangi

Borang ini berisi :

Halaman Judul ……………………………………………………………………………….............1

Borang Registrasi Re-Sertifikasi Apoteker …………………………………………………………..

Borang Kehadiran Praktek Apoteker ………………………………………………………………10

Borang Pelaksanaan Praktek Apoteker ……………………………………………………………

Borang Rencana Pengembangan Diri (RPD) …………………………………………………….150

Portofolio Pembelajaran Apoteker ………………………………………………………………..160

Mengetahui, Banyuwangi,17 February 2021

Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :

C. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)

D. Tempat dan Jadwal Praktik

Pedoman Re-SertifikasiKompetensiApoteker 118

E.2.4. Laporan Kinerja Praktik di Apotek

Pedoman Re-SertifikasiKompetensiApoteker 119

Melakukan pemantauan 5skp

Terlibat dalam Pokja 2 skp per

Membuat dan menyediakan

Pedoman Re-SertifikasiKompetensiApoteker 120

Pedoman Re-SertifikasiKompetensiApoteker 121

Pedoman Re-SertifikasiKompetensiApoteker 123

Pedoman Re-SertifikasiKompetensiApoteker 132

Pedoman Re-SertifikasiKompetensiApoteker 133

Pedoman Re-SertifikasiKompetensiApoteker 134

Pedoman Re-SertifikasiKompetensiApoteker 135

1. SK PD IAI No: Kep-280/SKP/PD IAI/JAWA

Pedoman Re-SertifikasiKompetensiApoteker 136

Pedoman Re-SertifikasiKompetensiApoteker 148

2. Rencana Pengembangan Diridalam Kinerja Pembelajaran

3. Rencana Pengembangan Diridalam KinerjaPengabdian

4. Rencana Pengembangan DiridalamPublikasi Ilmiah/PopulerKefarmasian

5. Rencana Pengembangan DiridalamPengembangan Ilmu/Pendidikan

Pedoman Re-SertifikasiKompetensiApoteker 149

4. Kinerja Publikasi Ilmiah/PopulerKefarmasian -

5. Kinerja PengembanganIlmudan Pendidikan

Pedoman Re-SertifikasiKompetensiApoteker 150

2. Rencana Pengembangan Diridalam Kinerja Pembelajaran

3. Rencana Pengembangan Diridalam KinerjaPengabdian

4. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

5. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan

No Domain Proporsi yang ingin dicapai (%)

4. Kinerja Publikasi Ilmiah/PopulerKefarmasian -

5. Kinerja PengembanganIlmudan Pendidikan

Pedoman Re-SertifikasiKompetensiApoteker 151

2. Rencana Pengembangan Diridalam Kinerja Pembelajaran

3. Rencana Pengembangan Diridalam KinerjaPengabdian

4. Rencana Pengembangan DiridalamPublikasi Ilmiah/PopulerKefarmasian

5. Rencana Pengembangan DiridalamPengembangan Ilmu/Pendidikan

Pedoman Re-SertifikasiKompetensiApoteker 153

4. Kinerja Publikasi Ilmiah/PopulerKefarmasian -

5. Kinerja PengembanganIlmudan Pendidikan

Pedoman Re-SertifikasiKompetensiApoteker 154

2. Rencana Pengembangan Diridalam Kinerja Pembelajaran

3. Rencana Pengembangan Diridalam KinerjaPengabdian

4. Rencana Pengembangan DiridalamPublikasi Ilmiah/PopulerKefarmasian

5. Rencana Pengembangan DiridalamPengembangan Ilmu/Pendidikan

Pedoman Re-SertifikasiKompetensiApoteker 155

4. Kinerja Publikasi Ilmiah/PopulerKefarmasian 5

5. Kinerja PengembanganIlmudan Pendidikan

Pedoman Re-SertifikasiKompetensiApoteker 156

1. Rencana Pengembangan Diridalam Kinerja Profesional