Anda di halaman 1dari 1

KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN

BHAKTI JAYA
Jl. Kartini Raya No.18A, Pancoran Mas Depok
Tlp. 021-92273455
SURAT KETERANGAN SAKIT

Dengan ini menerapkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan kepada pasien :

Nama : …………………………………………………

Umur : …………………………………………………

Alamat : ………………………………………………..

Diberikan istirahat sakit selama ………(……..) hari terhitung mulai tanggal ………………s.d
tanggal ………………

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya

Jakarta,………………
Dokter pemeriksa

dr. Putu Irma Yustini


NIP. 19680715200212 2 010

Anda mungkin juga menyukai