SURAT KETERANGAN SAKIT

Dengan ini menerapkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan kepada pasien :

Nama : …………………………………………………

Umur : …………………………………………………

Alamat : ………………………………………………..

Diberikan istirahat sakit selama ………(……..) hari terhitung mulai tanggal ………………s.d
tanggal ………………

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya

Bekasi,………………
Dokter pemeriksa

dr. Putu Irma Yustini

NIP. 19680715200212 2 010