SEKRETARIAT JENDERAL

Jalan M.I. Ridwan Rais No. 5 Jakarta 10110

Tel. 021-23528440, 021-3858171 Ext. 32900
Fax. 021 - 3858171

KLINIK PRATAMA
KEMENTERIAN PERDAGANGAN
SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)
BAGI ORANG BEPERGIAN KE LUAR WILAYAH DKI JAKARTA
WAJIB DIISI OLEH PETUGAS*
Nama : Rizky Wahyu Pratama
Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 09 Desember 1997
NIK : 3175040912971003
No.Passport : …………………………….(bila perjalanan dari/keluar negeri)
Jenis Kelamin : Laki- laki
Alamat : Jl. Dukuh V RT.005 RW. 002 No. 16 Dukuh – Kramat Jati
No.Telp./HP : 0857-7611-7353
Tanggal Pemeriksaan : ………………………………………………………..............
Keluhan saat ini : Demam (x), Batuk (x),Flu (x), Sakit tenggorokan (x), Sesak
Nafas (x), Nyeri dada (x), Mual (x),Sakit kepala (x)
Keluhan lainnya : Tidak Ada

Hasil Antigen Test : Reaktif / Non Reaktif, pada tanggal 20 September 2021………...

Hasil PCR Test : Positif / Negatif, pada tanggal........................................................

Tempat Tujuan : Semarang………...……………………………………..............

Tanggal Keberangkatan : 20 September 2021……………………………….....................
Kelengkapan
SAMPAI Administrasi:
DI TEMPAT TUJUAN,AGAR SEGERA MELAPOR KE PUSKESMAS ATAU RUMAH SAKIT TERDEKAT
DAN MENYERAHKAN SURAT INI. SELALU GUNAKAN MASKER DAN LAKUKAN ISOLASI MANDIRI SELAMA
14 HARI
 Fotokopi KTP
 Fotokopi Surat Tugas (bagi yang mewakili instansi)
 Fotokopi Surat Pernyataan Bermaterai dan diketahui oleh lurah(bagi yang tidak mewakili instansi)
 Fotokopi Surat Keterangan Kematian(bila keperluan keluarga meninggal dunia)
 Fotokopi Surat Keterangan dari Badan Perlindungan Pekerja Migran Indonesia( BPPMI) (bagi pekerja
migran)
 Fotokopi Surat Keterangan dari Perwakilan RI di Luar Negeri(bagi penumpang dari luar negeri)
 Fotokopi Surat Keterangan dari Universitas atau Sekolah(bagi mahasiswa/pelajar
Untuk Dokter yang memeriksa:
Orang yang menyerahkan kartu ini datang dari propinsi DKI Jakarta. Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit
tersebut anda diminta melaporkan segera ke Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.

Jakarta, 20 September 2021

Dokter Pemeriksa,

Nama :
SIP :