PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : HANNY
Tempat/ Tanggal : Jakarta, 30-08-1939
Lahir
NIK : 3175037008390001
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl Jatinegara Barat /160 Rt 006/001 kel Kampung Melayu Kec Jatinegara
Provinsi DKI Jakarta , Kota Jakarta Timur
Agama : Kristen
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Benar nama tersebut disssatas

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa, melanjutkan
perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi, kenaikan
pangkat dll)

Jakarta, 19 Oktober 2021

NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan

dr. Nurul Uyun

SIP. 4/B.15A/31.75.03.1003.01.013.K.1.a.b/4/-1.779.3/e/2020

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : ZAENAL ABIDIN
Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 10 Oktober 1961
NIK : 3175031010610012
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Tanah Rendah RT/RW : 010/007 Kampung Melayu
No Telp./HP : 085817416624
Tanggal Pemeriksaan : 21 Oktober 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x),
Nyeri Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Surat ini digunakan un : Daftar Grab
tuk keperluan
Berat Badan : 86 Kg
Tinggi Badan : 178 Cm
Tekanan Darah : 124/96 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa,
melanjutkan perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi,
kenaikan pangkat dll)
Jakarta, 21 Oktober 2021
NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan
dr. Wenny Wendia Sari
SIP. 6/B.15A/31.75.03.1003.01.012.P.3.a.b/4/-1.779.3/e/2020

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : MAULIDINA MAGFIRA
Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 17-08-1997
NIK : 3175035708970001
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Rusunawa Jatinegara Barat TWR A lt 14/4 RT 004 RW 009, Kampung
Melayu, Jatinegara Jakarta Timur
No Telp./HP : 085692190910
Tanggal Pemeriksaan : 18 Oktober 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x),
Nyeri Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Surat ini digunakan un : Memperpanjang STRTTK
tuk keperluan
Berat Badan : 44,3 Kg
Tinggi Badan : 150 Cm
Tekanan Darah : 115/78 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
3. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa,
melanjutkan perkuliahan, dll)
4. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi,
kenaikan pangkat dll)

Jakarta, 18 Oktober 2021

NB : Surat Kewaspadaan ini
berlaku hanya 14 (empat belas) Dokter Pemeriksa,

hari dari tanggal diterbitkan

dr. Paulina Maria Situmorang

SIP. 2.1.01.3172.1421./5.30.02/07.17.1
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : MUHAMMAD FADILAH

Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 03 JUNI 2000

NIK : 3175030306000009
Jenis Kelamin : Laki-laki
: JL Kebon Pala II RT 013/004, Kampung Melayu, Jatinegara, Jakarta Timur
No Telp./HP : 081808494300
Tanggal Pemeriksaan : 19 Oktober 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x),
Nyeri Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Surat ini digunakan untu : Pembaruan data diperusahaan
k keperluan
Berat Badan : 52 Kg
Tinggi Badan : 178 cm
Tekanan Darah : 125/78 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa, melanjutkan
perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi, kenaikan
pangkat dll)

Jakarta, 19 Oktober 2021

NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan

dr. Nurul Uyun

SIP. 4/B.15A/31.75.03.1003.01.013.K.1.a.b/4/-1.779.3/e/2020
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : NANCY MARCELYNA
Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 21-09-1996
NIK : 3175106109961002
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. BAMBU PETUNG NO.48 RT010 RW005,KEL.BAMBU APUS,
KEC.CIPAYUNG
No Telp./HP : 0895371631399
Tanggal Pemeriksaan : 15 September 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x),
Nyeri Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Surat ini digunakan un : Memperpanjang SIM
tuk keperluan
Berat Badan : 69 Kg
Tinggi Badan : 162 Cm
Tekanan Darah : 117/80 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa,
melanjutkan perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi,
kenaikan pangkat dll)

Jakarta, 15 September 2021

NB : Surat Kewaspadaan ini
berlaku hanya 14 (empat belas) Dokter Pemeriksa,

hari dari tanggal diterbitkan

dr. Paulina Maria Situmorang

SIP. 2.1.01.3172.1421./5.30.02/07.17.1
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : ADITIYA RAMADHAN
Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 20-06-2003
NIK : 3175031210050008
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Rusunawa Jatinegara Barat TWR B LT 14/17 RT/RW : 008/009
Kampung Melayu, Jatinegara, Jakarta Timur
No Telp./HP : 08818063909
Tanggal Pemeriksaan : 28 Juni 2021
Keluhan saat ini* : Demam ( ), Batuk ( ), Flu ( ), Sakit Tenggorokan ( ), Sesak Nafas ( ),
Nyeri Dada ( ), Mual ( ), Sakit Kepala ( )
Keluhan lainnya ………………..
Tempat Tujuan :
Surat ini digunakan un : Mendaftar Sekolah
tuk keperluan
Berat Badan : 52 Kg
Tinggi Badan : 170 Cm
Tekanan Darah : 111/75 mmHg
Tes Buta Warna :

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa,
melanjutkan perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi,
kenaikan pangkat dll)
Jakarta, 28 Juni 2021
Dokter Pemeriksa,
NB : Surat Kewaspadaan ini
berlaku hanya 14 (empat belas)
hari dari tanggal diterbitkan
dr. Wenny Wendia Sari
NIP. 1975090720100120007
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : YUNITA
Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 20-06-2003
NIK : 3175036006030007
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Tanah Rendah RT/RW : 014/007 Kampung Melayu, Jatinegara,
Jakarta Timur
No Telp./HP : 089674145539
Tanggal Pemeriksaan : 28 Juni 2021
Keluhan saat ini* : Demam ( ), Batuk ( ), Flu ( ), Sakit Tenggorokan ( ), Sesak Nafas ( ),
Nyeri Dada ( ), Mual ( ), Sakit Kepala ( )
Keluhan lainnya ………………..
Tempat Tujuan :
Surat ini digunakan un : Melamar Kerja
tuk keperluan
Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : Cm
Tekanan Darah : mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa,
melanjutkan perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi,
kenaikan pangkat dll)
Jakarta, 28 Juni 2021
Dokter Pemeriksa,
NB : Surat Kewaspadaan ini
berlaku hanya 14 (empat belas)
hari dari tanggal diterbitkan
dr. Wenny Wendia Sari
NIP. 1975090720100120007
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : JUWITA SARI
Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 22-02-2006
NIK : 3175036202060007
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Tanah Rendah RT/RW : 013/008 Kampung Melayu, Jatinegara,
Jakarta Timur
No Telp./HP : 08872533599
Tanggal Pemeriksaan : 28 Juni 2021
Keluhan saat ini* : Demam ( ), Batuk ( ), Flu ( ), Sakit Tenggorokan ( ), Sesak Nafas ( ),
Nyeri Dada ( ), Mual ( ), Sakit Kepala ( )
Keluhan lainnya ………………..
Tempat Tujuan :
Surat ini digunakan un : Mendaftar sekolah
tuk keperluan
Berat Badan : 50 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Tekanan Darah : 111/71 mmHg
Tes Buta Warna :

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa,
melanjutkan perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi,
kenaikan pangkat dll)
Jakarta, 28 Juni 2021
Dokter Pemeriksa,
NB : Surat Kewaspadaan ini
berlaku hanya 14 (empat belas)
hari dari tanggal diterbitkan
dr. Wenny Wendia Sari
NIP. 1975090720100120007
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : ANGGUN SAHLAH MAIRINA
Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 17-05-2003
NIK : 3175035705030004
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl Kampung Pulo RT/RW : 012/002 Kampung Melayu, Jatinegara,
Jakarta Timur
No Telp./HP : 081290747487
Tanggal Pemeriksaan : 28 Juni 2021
Keluhan saat ini* : Demam ( ), Batuk ( ), Flu ( ), Sakit Tenggorokan ( ), Sesak Nafas ( ),
Nyeri Dada ( ), Mual ( ), Sakit Kepala ( )
Keluhan lainnya ………………..
Tempat Tujuan :
Surat ini digunakan un : Melamar kerja
tuk keperluan
Berat Badan : 63 Kg
Tinggi Badan : 163 Cm
Tekanan Darah : 112/78 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa,
melanjutkan perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi,
kenaikan pangkat dll)
Jakarta, 28 Juni 2021
Dokter Pemeriksa,
NB : Surat Kewaspadaan ini
berlaku hanya 14 (empat belas)
hari dari tanggal diterbitkan
dr. Wenny Wendia Sari
NIP. 1975090720100120007
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : SUHAI WIJAYA
Tempat/ Tanggal Lahir : Teluk Betung , 27 May 1972
NIK : 3175035705030004
Jenis Kelamin : Laki –Laki
Alamat : Jl. Kapuk GG. Sinar No. 40 Rt12/002 Cengkareng
No Telp./HP : 082110723131
Tanggal Pemeriksaan : 28 Juni 2021
Keluhan saat ini* : Demam ( -), Batuk ( -), Flu (- ), Sakit Tenggorokan (- ), Sesak Nafas (- ),
Nyeri Dada (- ), Mual (- ), Sakit Kepala ( -)
Keluhan lainnya ………………..
Tempat Tujuan :
Surat ini digunakan un : Melamar kerja
tuk keperluan
Berat Badan : 77 Kg
Tinggi Badan : 175 Cm
Tekanan Darah : 112/78 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa,
melanjutkan perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi,
kenaikan pangkat dll)
Jakarta, 28 Juni 2021
Dokter Pemeriksa,
NB : Surat Kewaspadaan ini
berlaku hanya 14 (empat belas)
hari dari tanggal diterbitkan
dr. Wenny Wendia Sari
NIP. 1975090720100120007
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : AGUS CANDRA
Tempat/ Tanggal Lahir : Teberaung Panjang, 20 Agustus 1987
NIK : 1409072008870001
Jenis Kelamin : Laki –Laki
Alamat : Teberau Panjang Rt 006/005 Gunung Panjan, Gunung Toar
No Telp./HP : 081210879877
Tanggal Pemeriksaan : 28 Juni 2021
Keluhan saat ini* : Demam (-), Batuk (- ), Flu ( -), Sakit Tenggorokan (- ), Sesak Nafas (- ),
Nyeri Dada (- ), Mual (- ), Sakit Kepala (- )
Keluhan lainnya ………………..
Tempat Tujuan :
Surat ini digunakan un : Melamar kerja
tuk keperluan
Berat Badan : 68 Kg
Tinggi Badan : 170 Cm
Tekanan Darah : 112/78 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa,
melanjutkan perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi,
kenaikan pangkat dll)
Jakarta, 28 Juni 2021
Dokter Pemeriksa,
NB : Surat Kewaspadaan ini
berlaku hanya 14 (empat belas)
hari dari tanggal diterbitkan
dr. Wenny Wendia Sari
NIP. 1975090720100120007
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : TAUFAN RAMDHHANI
Tempat/ Tanggal Lahir : Sumedang, 22 Maret 1990
NIK : 3201302203900003
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Alamat : Kp. Carang Pulang Rt 005/004 Cikarawang Dramaga
No Telp./HP : 081223588549
Tanggal Pemeriksaan : 28 Juni 2021
Keluhan saat ini* : Demam ( ), Batuk ( ), Flu ( ), Sakit Tenggorokan ( ), Sesak Nafas ( ),
Nyeri Dada ( ), Mual ( ), Sakit Kepala ( )
Keluhan lainnya ………………..
Tempat Tujuan :
Surat ini digunakan un : Melamar kerja
tuk keperluan
Berat Badan : 63 Kg
Tinggi Badan : 163 Cm
Tekanan Darah : 112/78 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa,
melanjutkan perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi,
kenaikan pangkat dll)
Jakarta, 28 Juni 2021
Dokter Pemeriksa,
NB : Surat Kewaspadaan ini
berlaku hanya 14 (empat belas)
hari dari tanggal diterbitkan
dr. Wenny Wendia Sari
NIP. 1975090720100120007
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : RAHMAT HIDAYAT

Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 18-04-1999
NIK : 3175031804990002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl Kampung Pulo RT 015 RW 002, Kampung Melayu, Jatinegara
No Telp./HP : 088901790693
Tanggal Pemeriksaan : 16 September 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x),
Nyeri Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Surat ini digunakan untu : Pendaftaran STR
k keperluan
Berat Badan : 75 Kg
Tinggi Badan : 171 cm
Tekanan Darah : 128/81 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa, melanjutkan
perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi, kenaikan
pangkat dll)

Jakarta, 16 September 2021

NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan

dr. Nurul Uyun

SIP. 4/B.15A/31.75.03.1003.01.013.K.1.a.b/4/-1.779.3/e/2020
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : MUHAMMAD ICHSAN
Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 24-05-2003
NIK : 3175032405030009
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Kebon Pala I RT/RW : 002/005 Kampung Melayu
No Telp./HP : 0895412944531
Tanggal Pemeriksaan : 11 Oktober 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x),
Nyeri Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Surat ini digunakan un : Melamar Kerja
tuk keperluan
Berat Badan : 50 Kg
Tinggi Badan : 165 Cm
Tekanan Darah : 125/81 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa,
melanjutkan perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi,
kenaikan pangkat dll)
Jakarta, 11 Oktober 2021
NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan
dr. Wenny Wendia Sari
SIP. 6/B.15A/31.75.03.1003.01.012.P.3.a.b/4/-1.779.3/e/2020
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : MAULIDINA MAGFIRA
Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 17-08-1997
NIK : 3175035708970001
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Rusunawa Jatinegara Barat TWR A lt 14/4 RT 004 RW 009, Kampung
Melayu, Jatinegara Jakarta Timur
No Telp./HP : 085692190910
Tanggal Pemeriksaan : 18 Oktober 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x),
Nyeri Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Surat ini digunakan un : Memperpanjang STRTTK
tuk keperluan
Berat Badan : 44,3 Kg
Tinggi Badan : 150 Cm
Tekanan Darah : 115/78 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa,
melanjutkan perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi,
kenaikan pangkat dll)

Jakarta, 18 Oktober 2021

NB : Surat Kewaspadaan ini
berlaku hanya 14 (empat belas) Dokter Pemeriksa,

hari dari tanggal diterbitkan

dr. Paulina Maria Situmorang

SIP. 2.1.01.3172.1421./5.30.02/07.17.1
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : YUNITA
Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 20-06-2003
NIK : 3175036006030007
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : JL Tanah Rendah RT 014 RW 007, Kampung Melayu, Jatinegara
Jakarta Timur
No Telp./HP : 089652365549
Tanggal Pemeriksaan : 18 Oktober 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x),
Nyeri Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Surat ini digunakan un : Melamar Kerja
tuk keperluan
Berat Badan : 49 Kg
Tinggi Badan : 155 Cm
Tekanan Darah : 122/81 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa,
melanjutkan perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi,
kenaikan pangkat dll)

Jakarta, 18 Oktober 2021

NB : Surat Kewaspadaan ini
berlaku hanya 14 (empat belas) Dokter Pemeriksa,

hari dari tanggal diterbitkan

dr. Paulina Maria Situmorang

SIP. 2.1.01.3172.1421./5.30.02/07.17.1
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : SITI AZ ZAHRA MULYA
Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 25-01-2002
NIK : 3174016501020005
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Bali Matraman RT 007 RW 001, Manggarai Selatan, Tebet, Jakarta
Utara
No Telp./HP : 085711686623
Tanggal Pemeriksaan : 18 Oktober 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x),
Nyeri Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Surat ini digunakan un : Melamar kerja
tuk keperluan
Berat Badan : 42 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Tekanan Darah : 120/75 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa,
melanjutkan perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi,
kenaikan pangkat dll)

Jakarta, 18 Oktober 2021

NB : Surat Kewaspadaan ini
berlaku hanya 14 (empat belas) Dokter Pemeriksa,

hari dari tanggal diterbitkan

dr. Paulina Maria Situmorang

SIP. 2.1.01.3172.1421./5.30.02/07.17.1
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : MUHAMMAD SYAEPULLOH
Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 08 Oktober 1999
NIK : 3175030810990007
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Rusunawa Jatinegara Barat TWR A Lt 15/4 RT/RW : 04/09 Kampung
Melayu
No Telp./HP : 089669765040
Tanggal Pemeriksaan : 22 Oktober 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x),
Nyeri Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Surat ini digunakan un : Melamar kerja
tuk keperluan
Berat Badan : 50 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Tekanan Darah : 122/89 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa,
melanjutkan perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi,
kenaikan pangkat dll)
Jakarta, 22 Oktober 2021
NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan
dr. Wenny Wendia Sari
SIP. 6/B.15A/31.75.03.1003.01.012.P.3.a.b/4/-1.779.3/e/2020
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : JAENAL ABIDIN
Tempat/ Tanggal Lahir : Bogor, 22-04-1993
NIK : 3175032204931001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : jl Tanah Rendah RT 016 RW 007, Kampung Melayu, Jatinegara
Jakarta Timur
No Telp./HP : 0895324953773
Tanggal Pemeriksaan : 01 November 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x),
Nyeri Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Surat ini digunakan un : Melamar kerja
tuk keperluan
Berat Badan : 41 Kg
Tinggi Badan : 170 Cm
Tekanan Darah : 125/78 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa,
melanjutkan perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi,
kenaikan pangkat dll)

Jakarta, 01 November 2021

NB : Surat Kewaspadaan ini
berlaku hanya 14 (empat belas) Dokter Pemeriksa,

hari dari tanggal diterbitkan

dr. Paulina Maria Situmorang

SIP. 2.1.01.3172.1421./5.30.02/07.17.1
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : RISKY FADDILAH
Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 24-08-2000
NIK : 3175032408000009
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : jl Tanah Rendah RT 014 RW 007, Kampung Melayu, Jatinegara
Jakarta Timur
No Telp./HP : 088211383959
Tanggal Pemeriksaan : 01 November 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x),
Nyeri Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Surat ini digunakan un : Melamar kerja
tuk keperluan
Berat Badan : 54 Kg
Tinggi Badan : 165 Cm
Tekanan Darah : 122/80 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa,
melanjutkan perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi,
kenaikan pangkat dll)

Jakarta, 01 November 2021

NB : Surat Kewaspadaan ini
berlaku hanya 14 (empat belas) Dokter Pemeriksa,

hari dari tanggal diterbitkan

dr. Paulina Maria Situmorang

SIP. 2.1.01.3172.1421./5.30.02/07.17.1
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : TAUFIK HIDAYAT
Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 05-05-1974
NIK : 3175030505740004
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Gang Anwar II No. 22 RT 010 RW 001, Kampung Melayu, Jatinegara
Jakarta Timur
No Telp./HP : 081315774759
Tanggal Pemeriksaan : 01 November 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x),
Nyeri Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Surat ini digunakan un : Persyaratan LMK
tuk keperluan
Berat Badan : 70 Kg
Tinggi Badan : 173 Cm
Tekanan Darah : 141/95 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa,
melanjutkan perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi,
kenaikan pangkat dll)

Jakarta, 01 November 2021

NB : Surat Kewaspadaan ini
berlaku hanya 14 (empat belas) Dokter Pemeriksa,

hari dari tanggal diterbitkan

dr. Paulina Maria Situmorang

SIP. 2.1.01.3172.1421./5.30.02/07.17.1
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : DIANA AYU PUTRI
Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 12 Juli 2002
NIK : 3175035207020008
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Rusunawa Jatinegara Barat TWR A Lt 13/ RT/RW : 03/09 Kampung
Melayu
No Telp./HP : 0895610516148
Tanggal Pemeriksaan : 08 November 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x),
Nyeri Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Surat ini digunakan un : Melamar kerja
tuk keperluan
Berat Badan : 51 Kg
Tinggi Badan : 156 Cm
Tekanan Darah : 119/79 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa,
melanjutkan perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi,
kenaikan pangkat dll)
Jakarta, 08 November 2021
NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan
dr. Wenny Wendia Sari
SIP. 6/B.15A/31.75.03.1003.01.012.P.3.a.b/4/-1.779.3/e/2020
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : WARID
Tempat/ Tanggal Lahir : Pekalongan, 22 Oktober 1978
NIK : 3326082210780001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Sangkanjoyo RT/RW : 01/001, Sangkanjoyo, Kajen
No Telp./HP : 081255527104
Tanggal Pemeriksaan : 12 November 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x),
Nyeri Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Surat ini digunakan un : Melamar kerja
tuk keperluan
Berat Badan : 57 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Tekanan Darah : 122/78 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa,
melanjutkan perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi,
kenaikan pangkat dll)
Jakarta, 12 November 2021
NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan
dr. Wenny Wendia Sari
SIP. 6/B.15A/31.75.03.1003.01.012.P.3.a.b/4/-1.779.3/e/2020
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : SUTARYO
Tempat/ Tanggal Lahir : Pemalang, 25 April 1978
NIK : 3216152504780003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp. Kobak Baya RT/RW : 03/06 Sukamanah, Sukatani
No Telp./HP : 083844006141
Tanggal Pemeriksaan : 12 November 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x),
Nyeri Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Surat ini digunakan un : Melamar kerja
tuk keperluan
Berat Badan : 61 Kg
Tinggi Badan : 162 Cm
Tekanan Darah : 112/81 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa,
melanjutkan perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi,
kenaikan pangkat dll)
Jakarta, 11 November 2021
NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan
dr. Wenny Wendia Sari
SIP. 6/B.15A/31.75.03.1003.01.012.P.3.a.b/4/-1.779.3/e/2020
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : ANASSKILA RATNA ISYANTI
Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 13 Maret 2003
NIK : 3175035303030010
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : jl Tanah Rendah RT/RW : 08/08 Kampung Melayu, Jatinegara, Jakarta
Timur
No Telp./HP : 087874587217
Tanggal Pemeriksaan : 12 November 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x),
Nyeri Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Surat ini digunakan un : Melamar kerja
tuk keperluan
Berat Badan : 54 Kg
Tinggi Badan : 157 Cm
Tekanan Darah : 119/78 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa,
melanjutkan perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi,
kenaikan pangkat dll)
Jakarta, 12 November 2021
NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan
dr. Wenny Wendia Sari
SIP. 6/B.15A/31.75.03.1003.01.012.P.3.a.b/4/-1.779.3/e/2020
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : MUHAMMAD SALIM
Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 03 Maret 1969
NIK : 3175030303690010
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : jl Kampung Pulo RT/RW : 12/03 Kampung Melayu, Jatinegara, Jakarta
Timur
No Telp./HP : 081293866788
Tanggal Pemeriksaan : 12 November 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x),
Nyeri Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Surat ini digunakan un : Administrasi umum
tuk keperluan
Berat Badan : 60 Kg
Tinggi Badan : 165 Cm
Tekanan Darah : 127/82 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa,
melanjutkan perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi,
kenaikan pangkat dll)
Jakarta, 12 November 2021
NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan
dr. Wenny Wendia Sari
SIP. 6/B.15A/31.75.03.1003.01.012.P.3.a.b/4/-1.779.3/e/2020
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : SISWANDI
Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 03 Januari 1998
NIK : 3175030301980017
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : jl Kampung Pulo RT/RW : 02/03 Kampung Melayu, Jatinegara, Jakarta
Timur
No Telp./HP : 085719785716
Tanggal Pemeriksaan : 12 November 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x),
Nyeri Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Surat ini digunakan un : melamar kerja
tuk keperluan
Berat Badan : 45 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Tekanan Darah : 124/76 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa,
melanjutkan perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi,
kenaikan pangkat dll)
Jakarta, 12 November 2021
NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan
dr. Wenny Wendia Sari
SIP. 6/B.15A/31.75.03.1003.01.012.P.3.a.b/4/-1.779.3/e/2020
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : NURUL IMAM
Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 09 Februari 1995
NIK : 3175030902950005
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : jl Kampung Pulo RT/RW : 09/03 Kampung Melayu, Jatinegara, Jakarta
Timur
No Telp./HP : 081291431203
Tanggal Pemeriksaan : 12 November 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x),
Nyeri Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Surat ini digunakan un : melamar kerja
tuk keperluan
Berat Badan : 56 Kg
Tinggi Badan : 171 Cm
Tekanan Darah : 117/75 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa,
melanjutkan perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi,
kenaikan pangkat dll)
Jakarta, 12 November 2021
NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan
dr. Wenny Wendia Sari
SIP. 6/B.15A/31.75.03.1003.01.012.P.3.a.b/4/-1.779.3/e/2020
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : REFAJAR DWI PUTRA

Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 26 Mei 1995

NIK : 3175032605950004
Jenis Kelamin : Laki-laki
: JL Tanah Rendah RT 012/008, Kampung Melayu, Jatinegara, Jakarta Timur
No Telp./HP : 0815718678279
Tanggal Pemeriksaan : 15 November 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x),
Nyeri Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Surat ini digunakan untu : Pembaruan data diperusahaan
k keperluan
Berat Badan : 115 Kg
Tinggi Badan : 178 cm
Tekanan Darah : 149/99 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa, melanjutkan
perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi, kenaikan
pangkat dll)

Jakarta, 15 November 2021

NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan

dr. Nurul Uyun

SIP. 4/B.15A/31.75.03.1003.01.013.K.1.a.b/4/-1.779.3/e/2020
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : CHAIRUL ANWAR

Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 25-06-1984

NIK : 3175032506840002
Jenis Kelamin : Laki-laki
: Rusunawa Jatinegara Barat Twr A lt 11/12 RT 003/009, Kampung Melayu,
Jatinegara, Jakarta Timur
No Telp./HP : 088214313006
Tanggal Pemeriksaan : 17 November 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x),
Nyeri Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Surat ini digunakan untu : Melamar kerja
k keperluan
Berat Badan : 60 Kg
Tinggi Badan : 165 cm
Tekanan Darah : 131/78 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa, melanjutkan
perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi, kenaikan
pangkat dll)

Jakarta, 17 November 2021

NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan

dr. Nurul Uyun

SIP. 4/B.15A/31.75.03.1003.01.013.K.1.a.b/4/-1.779.3/e/2020
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : AMIRUDDIN
Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 26-06-1958

NIK : 3175032606580002
Jenis Kelamin : Laki-laki
: Jl. Kebon Pala I/23 RT/RW : 001/005, Kampung Melayu, Jatinegara, Jakarta
Timur
No Telp./HP : 08990028303
Tanggal Pemeriksaan : 17 November 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x),
Nyeri Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Surat ini digunakan untu : Pembaruan data diperusahaan
k keperluan
Berat Badan : 56 Kg
Tinggi Badan : 170 cm
Tekanan Darah : 127/75 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa, melanjutkan
perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi, kenaikan
pangkat dll)

Jakarta, 17 November 2021

NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan

dr. Nurul Uyun

SIP. 4/B.15A/31.75.03.1003.01.013.K.1.a.b/4/-1.779.3/e/2020
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : HUDZAFAH AS SAHMY

Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 05-10-2002

NIK : 3175030510020006
Jenis Kelamin : Laki-laki
: Jl. Kebon Pala II RT/RW : 009/005, Kampung Melayu, Jatinegara, Jakarta
Timur
No Telp./HP : 089659039309
Tanggal Pemeriksaan : 22 November 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x),
Nyeri Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Surat ini digunakan untu : Pembaruan data diperusahaan
k keperluan
Berat Badan : 63 Kg
Tinggi Badan : 169 cm
Tekanan Darah : 124/78 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa, melanjutkan
perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi, kenaikan
pangkat dll)

Jakarta, 22 November 2021

NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan

dr. Nurul Uyun

SIP. 4/B.15A/31.75.03.1003.01.013.K.1.a.b/4/-1.779.3/e/2020
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : NANI SURYATI

Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 01-11-1999

NIK : 3175034111990005
Jenis Kelamin : Perempuan
: Jl. Tanah Rendah RT/RW : 002/008, Kampung Melayu, Jatinegara, Jakarta
Timur
No Telp./HP : 085832725112
Tanggal Pemeriksaan : 22 November 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x),
Nyeri Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Surat ini digunakan untu : Pembaruan data diperusahaan
k keperluan
Berat Badan : 57 Kg
Tinggi Badan : 163 cm
Tekanan Darah : 118/78 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa, melanjutkan
perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi, kenaikan
pangkat dll)

Jakarta, 22 November 2021

NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan

dr. Nurul Uyun

SIP. 4/B.15A/31.75.03.1003.01.013.K.1.a.b/4/-1.779.3/e/2020
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : WINDA USNIYANTI

Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 21-10-1990

NIK : 3175036110900002
Jenis Kelamin : Perempuan
: Jl. Kampung Pulo RT/RW : 003/002, Kampung Melayu, Jatinegara, Jakarta
Timur
No Telp./HP : 087887254117
Tanggal Pemeriksaan : 22 November 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x),
Nyeri Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Surat ini digunakan untu : Melamar Kerja
k keperluan
Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 162 cm
Tekanan Darah : 122/74 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa, melanjutkan
perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi, kenaikan
pangkat dll)

Jakarta, 22 November 2021

NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan

dr. Nurul Uyun

SIP. 4/B.15A/31.75.03.1003.01.013.K.1.a.b/4/-1.779.3/e/2020
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : SYAHRONI R
Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 28-11-1959

NIK : 3175032811590002
Jenis Kelamin : Laki-laki
: Kampung Pulo RT/RW : 007/003, Kampung Melayu, Jatinegara, Jakarta
Timur
No Telp./HP : 085320893347
Tanggal Pemeriksaan : 22 November 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x),
Nyeri Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Surat ini digunakan untu : Persyaratan RT
k keperluan
Berat Badan : 45 Kg
Tinggi Badan : 165 cm
Tekanan Darah : 129/78 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa, melanjutkan
perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi, kenaikan
pangkat dll)

Jakarta, 22 November 2021

NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan

dr. Nurul Uyun

SIP. 4/B.15A/31.75.03.1003.01.013.K.1.a.b/4/-1.779.3/e/2020
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : MAY SITI HIDAYAH

Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 22-05-2001

NIK : 3175036205010002
Jenis Kelamin : Perempuan
: Jl. Kayu Manis VIII RT/RW : 012/008, Kayu Manis, Matraman, Jakarta Timur
No Telp./HP : 081318534228
Tanggal Pemeriksaan : 22 November 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x),
Nyeri Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Surat ini digunakan untu : Melamar Kerja
k keperluan
Berat Badan : 56 Kg
Tinggi Badan : 152 cm
Tekanan Darah : 111/70 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa, melanjutkan
perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi, kenaikan
pangkat dll)

Jakarta, 22 November 2021

NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan

dr. Nurul Uyun

SIP. 4/B.15A/31.75.03.1003.01.013.K.1.a.b/4/-1.779.3/e/2020
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : SAUPI NARTIH

Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 28-01-2003

NIK : 3175036801030005
Jenis Kelamin : Perempuan
: Rusunawa Jatinegara Barat TWR A lt 14/19 RT/RW : 004/009, Kampung
Melayu, Jatinegara, Jakarta Timur
No Telp./HP : 085710770379
Tanggal Pemeriksaan : 22 November 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x),
Nyeri Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Surat ini digunakan untu : Melamar Kerja
k keperluan
Berat Badan : 57 Kg
Tinggi Badan : 154 cm
Tekanan Darah : 119/78 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa, melanjutkan
perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi, kenaikan
pangkat dll)

Jakarta, 22 November 2021

NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan

dr. Nurul Uyun

SIP. 4/B.15A/31.75.03.1003.01.013.K.1.a.b/4/-1.779.3/e/2020
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : IRA IRMAWATI
Tempat/ Tanggal Lahir : Sumedang, 17-06-1990
NIK : 3175035706900006
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : jl Kebon Pala II RT 010 RW 005, Kampung Melayu, Jatinegara Jakarta
Timur
No Telp./HP : 081288019192
Tanggal Pemeriksaan : 24 November 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x),
Nyeri Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Surat ini digunakan un : Persyaratan RT
tuk keperluan
Berat Badan : 52 Kg
Tinggi Badan : 152 Cm
Tekanan Darah : 125/78 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa,
melanjutkan perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi,
kenaikan pangkat dll)

Jakarta, 22 November 2021

NB : Surat Kewaspadaan ini
berlaku hanya 14 (empat belas) Dokter Pemeriksa,

hari dari tanggal diterbitkan

dr. Paulina Maria Situmorang

SIP. 2.1.01.3172.1421./5.30.02/07.17.1
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : AJRINA IZJATI
Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 05-07-1998
NIK : 3175034507980005
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : jl Permata I RT 010 RW 006, Kampung Melayu, Jatinegara Jakarta
Timur
No Telp./HP : 089636793341
Tanggal Pemeriksaan : 24 November 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x),
Nyeri Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Surat ini digunakan un : Persyaratan RT
tuk keperluan
Berat Badan : 55 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Tekanan Darah : 118/79 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa,
melanjutkan perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi,
kenaikan pangkat dll)

Jakarta, 22 November 2021

NB : Surat Kewaspadaan ini
berlaku hanya 14 (empat belas) Dokter Pemeriksa,

hari dari tanggal diterbitkan

dr. Paulina Maria Situmorang

SIP. 2.1.01.3172.1421./5.30.02/07.17.1
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : ARIPIN KUSNADI

Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 26-03-1948

NIK : 3175032603480002
Jenis Kelamin : Laki-laki
: Jl Kebon Pala I/24 RT/RW : 002/005, Kampung Melayu, Jatinegara, Jakarta
Timur
No Telp./HP : 08159991501
Tanggal Pemeriksaan : 26 November 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x),
Nyeri Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Surat ini digunakan untu : Melamar Kerja
k keperluan
Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 165 cm
Tekanan Darah : 144/81 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa, melanjutkan
perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi, kenaikan
pangkat dll)

Jakarta, 26 November 2021

NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan

dr. Nurul Uyun

SIP. 4/B.15A/31.75.03.1003.01.013.K.1.a.b/4/-1.779.3/e/2020
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : NURDIANSYAH
Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 11-03-1986
NIK : 3175031103860010
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Rusunawa Jatinegara Barat TWA Lt. 9/7
No Telp./HP : 081212777003
Tanggal Pemeriksaan : 09 Desember 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x), Nyeri
Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Keperluan Surat : Melamar Pekerjaan
Berat Badan : 52 Kg
Tinggi Badan : 162 Cm
Tekanan Darah : 104/70 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa, melanjutkan
perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi, kenaikan
pangkat dll)

Jakarta, 09 Desember 2021

NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan

dr. Nurul Uyun

SIP. 4/B.15A/31.75.03.1003.01.013.K.1.a.b/4/-1.779.3/e/2020
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : YUDHI FERDINAN

Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 23-12-1978
NIK : 3171052312780001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Rusun Pulo Gebang Blok A Lt. 2 No. 7
No Telp./HP : 081284124600
Tanggal Pemeriksaan : 09 Desember 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x), Nyeri
Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Keperluan Surat : Melamar Pekerjaan
Berat Badan : 80 Kg
Tinggi Badan : 167 Cm
Tekanan Darah : 129/88 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa, melanjutkan
perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi, kenaikan
pangkat dll)

Jakarta, 09 Desember 2021

NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan

dr. Nurul Uyun

SIP. 4/B.15A/31.75.03.1003.01.013.K.1.a.b/4/-1.779.3/e/2020
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : ABDUL RAHIM

Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 04-06-1970
NIK : 3171050406700010
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Cempaka Putih Barat RT 014 RW 005
No Telp./HP : 081287916131
Tanggal Pemeriksaan : 09 Desember 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x), Nyeri
Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Keperluan Surat : Melamar Pekerjaan
Berat Badan : 81 Kg
Tinggi Badan : 165 Cm
Tekanan Darah : 123/81 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa, melanjutkan
perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi, kenaikan
pangkat dll)

Jakarta, 09 Desember 2021

NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan

dr. Nurul Uyun

SIP. 4/B.15A/31.75.03.1003.01.013.K.1.a.b/4/-1.779.3/e/2020
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : SUBARI
Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 25-12-1984
NIK : 3175022512840007
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl Kayu Mas RT 005 RW 004 Pulo Gadung
No Telp./HP : 081297908003
Tanggal Pemeriksaan : 09 Desember 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x), Nyeri
Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Keperluan Surat : Melamar Pekerjaan
Berat Badan : 77 Kg
Tinggi Badan : 165 Cm
Tekanan Darah : 120/80 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa, melanjutkan
perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi, kenaikan
pangkat dll)

Jakarta, 09 Desember 2021

NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan

dr. Nurul Uyun

SIP. 4/B.15A/31.75.03.1003.01.013.K.1.a.b/4/-1.779.3/e/2020
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : MULYADI
Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 22 April 1978
NIK : 3175012204780010
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Gang Skip Rt 011/014 , Pisangan Baru
No Telp./HP : -
Tanggal Pemeriksaan : 10-12-2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x),
Nyeri Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Surat ini digunakan un : melamar kerja
tuk keperluan
Berat Badan : 51 Kg
Tinggi Badan : 175 Cm
Tekanan Darah : 117/75 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa,
melanjutkan perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi,
kenaikan pangkat dll)
Jakarta, 10 Desember 2021
NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan
dr. Wenny Wendia Sari
SIP. 6/B.15A/31.75.03.1003.01.012.P.3.a.b/4/-1.779.3/e/2020
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : MUHAMMAD ALUWIH
Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 10 Maret 1997
NIK : 3175071003970003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : jl Bambu Mas Utara No 107 Rt 001/006 , Pondok Bambu
No Telp./HP : 0895607942365
Tanggal Pemeriksaan : 10-12-2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x),
Nyeri Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Surat ini digunakan un : melamar kerja
tuk keperluan
Berat Badan : 52 Kg
Tinggi Badan : 180 Cm
Tekanan Darah : 106/63 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa,
melanjutkan perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi,
kenaikan pangkat dll)
Jakarta, 10 Desember 2021
NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan
dr. Wenny Wendia Sari
SIP. 6/B.15A/31.75.03.1003.01.012.P.3.a.b/4/-1.779.3/e/2020
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : ANDRI ADITIA NUGRAHA
Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 28 September 1999
NIK : 3208162809990002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : KP Pulo Rt 007/012 , kelurahan Kampung Melayu
No Telp./HP : 081298772692
Tanggal Pemeriksaan : 10-12-2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x),
Nyeri Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Surat ini digunakan un : melamar kerja
tuk keperluan
Berat Badan : 85 Kg
Tinggi Badan : 173 Cm
Tekanan Darah : 126/85 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa,
melanjutkan perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi,
kenaikan pangkat dll)
Jakarta, 10 Desember 2021
NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan
dr. Wenny Wendia Sari
SIP. 6/B.15A/31.75.03.1003.01.012.P.3.a.b/4/-1.779.3/e/2020
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : RIZKI FEBRIAN ARIEF
Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 15 Februari 1991
NIK : 3216061502910018
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : KP Cibening Rt 005/008 , Bintara Jaya
No Telp./HP : 081318601466
Tanggal Pemeriksaan : 10-12-2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x),
Nyeri Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Surat ini digunakan un : melamar kerja
tuk keperluan
Berat Badan : 68 Kg
Tinggi Badan : 179 Cm
Tekanan Darah : 109/84 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa,
melanjutkan perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi,
kenaikan pangkat dll)
Jakarta, 10 Desember 2021
NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan
dr. Wenny Wendia Sari
SIP. 6/B.15A/31.75.03.1003.01.012.P.3.a.b/4/-1.779.3/e/2020
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : ERFANUDIN
Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 28 Januari 1977
NIK : 3175032801770005
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Rusunawa Jatinegara Barat TWR B LT 3/8
No Telp./HP : 0881025925119
Tanggal Pemeriksaan : 10-12-2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x),
Nyeri Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Surat ini digunakan un : melamar kerja
tuk keperluan
Berat Badan : 78 Kg
Tinggi Badan : 167 Cm
Tekanan Darah : 116/76 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa,
melanjutkan perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi,
kenaikan pangkat dll)
Jakarta, 10 Desember 2021
NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan
dr. Wenny Wendia Sari
SIP. 6/B.15A/31.75.03.1003.01.012.P.3.a.b/4/-1.779.3/e/2020
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : DWI SENO WIJAYA
Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 16 Agustus 1988
NIK : 3172031608880009
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : KP MANGGA GG H.SIUN/20 RT 011/002 ,TUGU SELATAN
No Telp./HP : 085695958816
Tanggal Pemeriksaan : 10-12-2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x),
Nyeri Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Surat ini digunakan un : melamar kerja
tuk keperluan
Berat Badan : 50 Kg
Tinggi Badan : 165 Cm
Tekanan Darah : 134/92 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa,
melanjutkan perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi,
kenaikan pangkat dll)
Jakarta, 10 Desember 2021
NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan
dr. Wenny Wendia Sari
SIP. 6/B.15A/31.75.03.1003.01.012.P.3.a.b/4/-1.779.3/e/2020
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : JEHEZKIEL
Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 20-06-1995
NIK : 3171042006950001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : RUSUN JATIRAWASARI BLOK A LT 5/14
No Telp./HP : 089529905750
Tanggal Pemeriksaan : 10-12-2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x),
Nyeri Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Surat ini digunakan un : melamar kerja
tuk keperluan
Berat Badan : 109 Kg
Tinggi Badan : 182 Cm
Tekanan Darah : 134/92 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa,
melanjutkan perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi,
kenaikan pangkat dll)
Jakarta, 10 Desember 2021
NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan
dr. Wenny Wendia Sari
SIP. 6/B.15A/31.75.03.1003.01.012.P.3.a.b/4/-1.779.3/e/2020
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : SYAMSUL FAZRI
Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 12 -07-1992
NIK : 3175035207920001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : JL Kampung Pulo RT 005/002 ,Kel Kampung Melayu
No Telp./HP : 083899828872
Tanggal Pemeriksaan : 10-12-2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x),
Nyeri Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Surat ini digunakan un : melamar kerja PJLP Dinas Perumahan
tuk keperluan
Berat Badan : 85 Kg
Tinggi Badan : 165 Cm
Tekanan Darah : 91/63 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa,
melanjutkan perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi,
kenaikan pangkat dll)
Jakarta, 10 Desember 2021
NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan
dr. Wenny Wendia Sari
SIP. 6/B.15A/31.75.03.1003.01.012.P.3.a.b/4/-1.779.3/e/2020
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : MOCH IRPAN
Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 18-09-1988
NIK : 3175031809880007
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl Tanah Rendah No 51 Rt 011/007 , Kel Kampung Melayu
No Telp./HP : 081381682465
Tanggal Pemeriksaan : 10-12-2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x),
Nyeri Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Surat ini digunakan un : melamar kerja
tuk keperluan
Berat Badan : 47 Kg
Tinggi Badan : 165 Cm
Tekanan Darah : mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa,
melanjutkan perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi,
kenaikan pangkat dll)
Jakarta, 10 Desember 2021
NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan
dr. Wenny Wendia Sari
SIP. 6/B.15A/31.75.03.1003.01.012.P.3.a.b/4/-1.779.3/e/2020
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : CAKRA BIRAWA
Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 16 April 2003
NIK : 3175031604030006
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl Kebon Pala I Rt 004/005 , Kel Kampung Melayu
No Telp./HP : 085211119918
Tanggal Pemeriksaan : 10-12-2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x),
Nyeri Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Surat ini digunakan un : Persyaratan Masuk Angkatan Darat
tuk keperluan
Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : Cm
Tekanan Darah : mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa,
melanjutkan perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi,
kenaikan pangkat dll)
Jakarta, 10 Desember 2021
NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan
dr. Wenny Wendia Sari
SIP. 6/B.15A/31.75.03.1003.01.012.P.3.a.b/4/-1.779.3/e/2020
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : MOHAMMAD MAULANA SIDQI

Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 25-03-1978
NIK : 3175012503760002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl Kayu Manis Timur No 44 RT 015/022 kel Kayu Manis Kec Matraman
No Telp./HP : -
Tanggal Pemeriksaan : 14 Desember 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x), Nyeri
Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Keperluan Surat : Perpanjang Kontrak Kerja
Berat Badan : 75 Kg
Tinggi Badan : 168 Cm
Tekanan Darah : 139/81 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa, melanjutkan
perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi, kenaikan
pangkat dll)

Jakarta, 14 Desember 2021

NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan

dr. Nurul Uyun

SIP. 4/B.15A/31.75.03.1003.01.013.K.1.a.b/4/-1.779.3/e/2020
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : ARIEF ABDALLAH

Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 13-04-1987
NIK : 3174011304870006
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl Tekukur No 1 Rt 009/002 Kel Bukitduri Kec Tebet
No Telp./HP : -
Tanggal Pemeriksaan : 14 Desember 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x), Nyeri
Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Keperluan Surat : Perpanjang Kontrak Kerja
Berat Badan : 86 Kg
Tinggi Badan : 170 Cm
Tekanan Darah : 111/82 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa, melanjutkan
perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi, kenaikan
pangkat dll)

Jakarta, 14 Desember 2021

NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan

dr. Nurul Uyun

SIP. 4/B.15A/31.75.03.1003.01.013.K.1.a.b/4/-1.779.3/e/2020
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : MUHAMMAD HEISEL

Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 08-08-1999
NIK : 3175030808990001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl Tanah Rendah RT 011 RW 008, Kampung Melayu, Jatinegara, Jakata
Timur
No Telp./HP : 08985794715
Tanggal Pemeriksaan : 15 Desember 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x), Nyeri
Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Keperluan Surat : Melamar Kerja
Berat Badan : 86 Kg
Tinggi Badan : 175 Cm
Tekanan Darah : 120/80 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa, melanjutkan
perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi, kenaikan
pangkat dll)

Jakarta, 15 Desember 2021

NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan

dr. Wenny Wendia Sari

SIP. 6/B.15A/31.75.03.1003.01.012.P.3.a.b/4/-1.779.3/e/2020
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : DESI RATNASARI

Tempat/ Tanggal Lahir : Pemalang, 10-04-1990
NIK : 3327125004900003
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl Gemarang RT 002 RW 002, Gemarang, Kedunggalar
No Telp./HP : 085786440018
Tanggal Pemeriksaan : 15 Desember 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x), Nyeri
Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Keperluan Surat : Perpanjang kontrak
Berat Badan : 54 Kg
Tinggi Badan : 151 Cm
Tekanan Darah : 98/68 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa, melanjutkan
perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi, kenaikan
pangkat dll)

Jakarta, 15 Desember 2021

NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan

dr. Wenny Wendia Sari

SIP. 6/B.15A/31.75.03.1003.01.012.P.3.a.b/4/-1.779.3/e/2020
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : AJI PANGESTU

Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 13-10-1996
NIK : 3175031310960004
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl Panca Warga IV GG 4 RT 007 RW 004, Cipinang Besar Selatan,
Jatinegara, Jakarta Timur
No Telp./HP : 089526100039
Tanggal Pemeriksaan : 15 Desember 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x), Nyeri
Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Keperluan Surat : Melamar Kerja
Berat Badan : 62 Kg
Tinggi Badan : 165 Cm
Tekanan Darah : 132/89 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa, melanjutkan
perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi, kenaikan
pangkat dll)

Jakarta, 15 Desember 2021

NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan

dr. Wenny Wendia Sari

SIP. 6/B.15A/31.75.03.1003.01.012.P.3.a.b/4/-1.779.3/e/2020
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : RIZKI MAULANA

Tempat/ Tanggal Lahir : Bekasi, 10-09-1996
NIK : 3275061009960018
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl Karang Ceger RT 004 RW 004, Pejuang, Medan Satria
No Telp./HP : 081517351738
Tanggal Pemeriksaan : 15 Desember 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x), Nyeri
Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Keperluan Surat : Perpanjang kontrak
Berat Badan : 90 Kg
Tinggi Badan : 170 Cm
Tekanan Darah : 121/69 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa, melanjutkan
perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi, kenaikan
pangkat dll)

Jakarta, 15 Desember 2021

NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan

dr. Wenny Wendia Sari

SIP. 6/B.15A/31.75.03.1003.01.012.P.3.a.b/4/-1.779.3/e/2020
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : YUSRON HERIANTO

Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 05-07-1970
NIK : 3175030507700004
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Rusunawa Jatiegara Barat TWR B LT 15/14 RT 008 RW 009, Kampung
Melayu, jatinegara, Jakarta Timur
No Telp./HP : 081311050769
Tanggal Pemeriksaan : 15 Desember 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x), Nyeri
Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Keperluan Surat : Perpanjang kontrak
Berat Badan : 104 Kg
Tinggi Badan : 168 Cm
Tekanan Darah : 140/74 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa, melanjutkan
perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi, kenaikan
pangkat dll)

Jakarta, 15 Desember 2021

NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan

dr. Wenny Wendia Sari

SIP. 6/B.15A/31.75.03.1003.01.012.P.3.a.b/4/-1.779.3/e/2020
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : MOHAMAD AMIN

Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 13-08-1969
NIK : 3175031308690009
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl Kebon Pala II RT 013 RW 004, Kampung Melayu, jatinegara, Jakarta Timur
No Telp./HP : 083890047898
Tanggal Pemeriksaan : 15 Desember 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x), Nyeri
Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Keperluan Surat : Melamar kerja
Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 165 Cm
Tekanan Darah : 133/81 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa, melanjutkan
perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi, kenaikan
pangkat dll)

Jakarta, 15 Desember 2021

NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan

dr. Wenny Wendia Sari

SIP. 6/B.15A/31.75.03.1003.01.012.P.3.a.b/4/-1.779.3/e/2020
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : ERWIN SETIAWAN

Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 15-06-1986
NIK : 3175031506860004
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl Kampung Pulo RT 014 RW 002, Kampung Melayu, jatinegara, Jakarta
Timur
No Telp./HP : 08888453237
Tanggal Pemeriksaan : 15 Desember 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x), Nyeri
Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Keperluan Surat : Melamar Kerja
Berat Badan : 56 Kg
Tinggi Badan : 175 Cm
Tekanan Darah : 103/88 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa, melanjutkan
perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi, kenaikan
pangkat dll)

Jakarta, 15 Desember 2021

NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan

dr. Wenny Wendia Sari

SIP. 6/B.15A/31.75.03.1003.01.012.P.3.a.b/4/-1.779.3/e/2020
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : AZIS SETIAWAN

Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 05-04-1985
NIK : 3175030504850003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl Permata I RT 008 RW 006, Kampung Melayu, jatinegara, Jakarta Timur
No Telp./HP : 08951023636
Tanggal Pemeriksaan : 15 Desember 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x), Nyeri
Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Keperluan Surat : Melamar Kerja
Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 175 Cm
Tekanan Darah : 122/87 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa, melanjutkan
perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi, kenaikan
pangkat dll)

Jakarta, 15 Desember 2021

NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan

dr. Wenny Wendia Sari

SIP. 6/B.15A/31.75.03.1003.01.012.P.3.a.b/4/-1.779.3/e/2020
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : MOH SYAFRIZAL

Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 20-04-1990

NIK : 3175032004900003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl Tanah Rendah RT 018 RW 007, Kampung Melayu, jatinegara, Jakarta
Timur
No Telp./HP : 088211096273
Tanggal Pemeriksaan : 15 Desember 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x), Nyeri
Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Keperluan Surat : Melamar Kerja
Berat Badan : 66 Kg
Tinggi Badan : 169 Cm
Tekanan Darah : 138/94 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa, melanjutkan
perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi, kenaikan
pangkat dll)

Jakarta, 15 Desember 2021

NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan

dr. Wenny Wendia Sari

SIP. 6/B.15A/31.75.03.1003.01.012.P.3.a.b/4/-1.779.3/e/2020
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : SIGIT PRAMONO

Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 14-03-1988

NIK : 3175031403880013
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl Kampung Pulo RT 014 RW 002, Kampung Melayu, jatinegara, Jakarta
Timur
No Telp./HP : 08801539895
Tanggal Pemeriksaan : 15 Desember 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x), Nyeri
Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Keperluan Surat : Melamar Kerja
Berat Badan : 55 Kg
Tinggi Badan : 170 Cm
Tekanan Darah : 120/81 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa, melanjutkan
perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi, kenaikan
pangkat dll)

Jakarta, 15 Desember 2021

NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan

dr. Wenny Wendia Sari

SIP. 6/B.15A/31.75.03.1003.01.012.P.3.a.b/4/-1.779.3/e/2020
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : MUHAMMAD YULI JAYADI

Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 22-07-1977
NIK : 3175032207770005
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl Kebon Pala II RT 011 RW 005, Kampung Melayu, jatinegara, Jakarta Timur
No Telp./HP : 08195702846040
Tanggal Pemeriksaan : 15 Desember 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x), Nyeri
Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Keperluan Surat : Melamar kerja
Berat Badan : 69 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Tekanan Darah : 129/85 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa, melanjutkan
perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi, kenaikan
pangkat dll)

Jakarta, 15 Desember 2021

NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan

dr. Wenny Wendia Sari

SIP. 6/B.15A/31.75.03.1003.01.012.P.3.a.b/4/-1.779.3/e/2020
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : MAKSUM
Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 24-08-1966
NIK : 3175032408660007
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Rusunawa Jatiegara Barat TWR A LT 7/5 RT 002 RW 009, Kampung Melayu,
jatinegara, Jakarta Timur
No Telp./HP : 085810444441
Tanggal Pemeriksaan : 15 Desember 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x), Nyeri
Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Keperluan Surat : Melamar kerja
Berat Badan : 73 Kg
Tinggi Badan : 166 Cm
Tekanan Darah : 122/77 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa, melanjutkan
perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi, kenaikan
pangkat dll)

Jakarta, 15 Desember 2021

NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan

dr. Wenny Wendia Sari

SIP. 6/B.15A/31.75.03.1003.01.012.P.3.a.b/4/-1.779.3/e/2020
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : INTAN NUR CAHYA

Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 29-08-2001

NIK : 3175036908010001
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl Tanah Rendah RT 008 RW 008, Kampung Melayu, jatinegara, Jakarta
Timur
No Telp./HP : 08990110681
Tanggal Pemeriksaan : 15 Desember 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x), Nyeri
Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Keperluan Surat : Melamar Polisi Wanita
Berat Badan : 68 Kg
Tinggi Badan : 170 Cm
Tekanan Darah : 113/66 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa, melanjutkan
perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi, kenaikan
pangkat dll)

Jakarta, 15 Desember 2021

NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan

dr. Wenny Wendia Sari

SIP. 6/B.15A/31.75.03.1003.01.012.P.3.a.b/4/-1.779.3/e/2020
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : SELVI ZAMMIRAINI

Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 17-11-1975

NIK : 317503711750003
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl Tanah Rendah RT 012 RW 007, Kampung Melayu, jatinegara, Jakarta
Timur
No Telp./HP : 083808136121
Tanggal Pemeriksaan : 15 Desember 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x), Nyeri
Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Keperluan Surat : Melamar kerja
Berat Badan : 52 Kg
Tinggi Badan : 153 Cm
Tekanan Darah : 100/70 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa, melanjutkan
perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi, kenaikan
pangkat dll)

Jakarta, 15 Desember 2021

NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan

dr. Wenny Wendia Sari

SIP. 6/B.15A/31.75.03.1003.01.012.P.3.a.b/4/-1.779.3/e/2020
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : ALI ZAINAL ABIDIN

Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 13-04-1995

NIK : 3175031304951002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl Kampung Pulo RT 003 RW 002, Kampung Melayu, jatinegara, Jakarta
Timur
No Telp./HP : 082213107454
Tanggal Pemeriksaan : 15 Desember 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x), Nyeri
Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Keperluan Surat : Melamar Kerja
Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 171 Cm
Tekanan Darah : 107/68 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa, melanjutkan
perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi, kenaikan
pangkat dll)

Jakarta, 15 Desember 2021

NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan

dr. Wenny Wendia Sari

SIP. 6/B.15A/31.75.03.1003.01.012.P.3.a.b/4/-1.779.3/e/2020
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JATINEGARA
Jl. Matraman Raya No. 220 Jakarta TimurTelepon 021-8195146
JAKARTA

SURAT KEWASPADAAN KESEHATAN (HEALTH ALERT)

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : MICHAEL

Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 20 April 1990

NIK : 3172032004900002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kampung Mangga RT. 05/ RW. 02, Kel. Tugu Selatan, Kec. Koja
No Telp./HP : 081213010933
Tanggal Pemeriksaan : 15 Desember 2021
Keluhan saat ini* : Demam (x), Batuk (x), Flu (x), Sakit Tenggorokan (x), Sesak Nafas (x), Nyeri
Dada (x), Mual (x), Sakit Kepala (x)
Keluhan lainnya ………………..
Keperluan Surat : Perpanjang Kontrak Kerja
Berat Badan : 80 Kg
Tinggi Badan : 163 Cm
Tekanan Darah : 120/80 mmHg

BILA ANDA MENGALAMI SAKIT DALAM 14 HARI SETELAH TANGGAL PEMERIKSAAN

ATAU KONTAK DENGAN PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP) , AGAR SEGERA BEROB
AT KE PUSKESMAS/ FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT.

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

*)Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas/Dinas Kesehatan terdekat.
*Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
*Surat kewaspadaan ini dipergunakan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa, melanjutkan
perkuliahan, dll)
2. Persyaratan berkas administrative pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi, kenaikan
pangkat dll)

Jakarta, 15 Desember 2021

NB : Surat Kewaspadaan ini Dokter Pemeriksa,

berlaku hanya 14 (empat belas)

hari dari tanggal diterbitkan

dr. Wenny Wendia Sari

SIP. 6/B.15A/31.75.03.1003.01.012.P.3.a.b/4/-1.779.3/e/2020