PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN
SAWAH BESAR
Jalan Mangga Dua Dalam K Nomor 13 , Kel. Mangga Dua Selatan,
Kec Sawah Besar
Telepon (021) 6256101 Faximile 6012240 Website:
www.puskesmassawahbesar.com Email: puskesmas_sawahbesar@yahoo.com
JAKARTA
Kode Pos : 10730

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 311/V/SKK/2023

WAJIB DIISI OLEH PETUGAS

Nama : Emilia
Tempat/Tanggal Lahir : Way Kanan, 07-03-2004
NIK : 1808024703040001
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Beringin Jaya RT.001 RW.002, Rebang Tangkas, Way Kanan,
..Lampung
No. Telp / Hp : 085768011677
Tanggal Pemeriksaan : 17 Mei 2023
Keluhan saat ini* : Demam ( ), Batuk ( ), Flu ( ), Sakit Tenggorokan ( ), Sesak Nafas
( ),Nyeri Dada ( ), Mual ( ), Sakit Kepala ( )
Keluhan lainnya : tidak ada keluhan
Hasil Pemeriksaan Fisik : TD : mmHg, Nadi : /menit, RR : x/menit, S : °C
TB : cm, BB : kg
Pemeriksaan Lainnya** : Buta Warna : YA/TIDAK
Tempat Tujuan : Pasar Swalayan Hari Hari
Surat ini digunakan untuk : Persyaratan Melamar Pekerjaan

Untuk Instansi yang menerima surat ini :

 Bila ada kecurigaan tertularnya penyakit tersebut anda diminta melaporkan segera ke
Puskesmas / Dinas Kesehatan terdekat
 Surat ini BUKAN surat bebas COVID-19
 Surat keterangan kesehatan ini diperlukan untuk kepentingan :
1. Persyaratan berkas administrative pendidikan (melamar sekolah, beasiswa,
melanjutkan perkuliahaan, dll)
2. Persyaratan berkas administratif pekerjaan (bekerja, melamar pekerjaan, mutasi,
kenaikan pangkat, dll)
Note :
*Coret salah satu
** Diisi bila dilakukan pemeriksaan

Jakarta, 17 Mei 2023

Dokter Pemeriksa,

( )