PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

UOBF PUSKESMAS JENU
Jln.Raya Jenu No.90 Telp. (0356) 711028 Email :puskesmasjenu1@gmail.com
TUBAN (62317)

SURAT KETERANGAN / ISTIRAHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dokter yang menangani : dr. DEDE KURNIAWATI

Menerangkan bawah perlu istirahat dikarenakan Sakit kepada :

1. Nama : APRILIA DEVI DAMAYANTI

2. Umur/Tgl. Lahir : 24 Th / 08 April 1998
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pekerjaan : Belum/tidak Bekerja
5. Alamat : Kec. Soko, Kel. , Sumurcinde, RT/RW: 03/01

Selama 1 Hari mulai dari tanggal 02 Desember 2022 Sampai dengan tanggal 02 Desember 2022

Jenu, 02 Desember 2022

Dokter tersebut diatas,

UU ITE No 11 Tahun 5 ayat 1

"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah"
Dokumen in telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE