PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

UOBF PUSKESMAS JENU
Jln.Raya Jenu No.90 Telp. (0356) 711028 Email :puskesmasjenu1@gmail.com
TUBAN (62317)

SURAT KETERANGAN / ISTIRAHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dokter yang menangani : dr. Dede Kurniawati

Menerangkan bawah perlu istirahat dikarenakan Sakit kepada :

1. Nama : ACHMAD ROSIA RANGGA

2. Umur/Tgl. Lahir : 13 Th / 04 Oktober 2009
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan : Belum/tidak Bekerja
5. Alamat : Kec. Jenu, Kel. Karangasem, Karangasem, RT/RW: 01/05

Selama 1 Hari mulai dari tanggal 31 Oktober 2022 Sampai dengan tanggal 31 Oktober 2022

Jenu, 31 Oktober 2022

Dokter tersebut diatas,

UU ITE No 11 Tahun 5 ayat 1

"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah"
Dokumen in telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE