PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SETELUK
Jln. Seteluk Raya Kec.Seteluk - KSB
e-mail : setelukmedical@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. 084/PKM-STLK/III/2022
 

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                     : dr. Arfi Wahyuni S.Ked

Jabatan                                 : Dokter Umum Puskesmas Seteluk

Menyatakan bahwa,

TELAH MENINGGAL DUNIA, Saudara :

Nama Lengkap                  : Muhammad Nesta S

Nomor Ktp                            : -

Jenis Kelamin                       : Laki-Laki

Tempat, Tanggal Lahir      : Tapir, 25 Agustus 2007
Pada Umur                           :
Status                                     : Belum Menikah
Alamat                                  : Dusun Mongal Rt 001/Rw 001 Desa Tapir Kec. Seteluk

Meninggal pada tanggal : Senin, 21 Maret 2022

Pukul : 13:42

Kronologis :

Pasien dibawa ke Puskesmas setelah kecelakaan dan menabrak truk. Pasien sudah tidak sadarkan diri.
Dilakukan perawatan luka, pemasangan infus, pemberian oksigen. Pasien lain dirujuk ke rumah Sakit.
dalam perawatan pasien mengalami henti nafas dan dilakukan penyelamatan oleh tim kesehatan. Pasien
dinyatakan meninggal pukul 13:42 Wita [ada tanggal Senin, 21 maret 2022

Demikian Surat Keterangan Kematian ini kami terbitkan untuk dapat digunakan semestinya dan sebijak-
bijaknya.

Mengetahui, Seteluk, 23 Maret 2022

Kepala UPTD Puskesmas Seteluk Penanggung Jawab
Dokter Umum

LATIFAH, A.Md.Kep. dr. Arfi Wahyuni S.Ked

NIP. 196802171987032002 NIP.199304302020122002