DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS RAWAT INAP SUKARESMI

Jl. Mariwati Km 6 Desa Kawungluwuk Kec.Sukaresmi Kab Cianjur 43254 Telp (0263)
581385 Email : puskesmasdtpsukaresmi@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor: /Pkmskr/VII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : U. Ruhiyat Kusmana, S.Kep., Ners

NIP : 19780501200604 1 022
Jabatan : Kepala Puskesmas rawat Inap Sukaresmi

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab atas hal-hal sebagai berikut :

1. Dokumen-dokumen yag dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan

peserta JKN yakni klaim pelayanan RUTP/RJTP prompev bulan pelayanan Juli 2022 dengan
lengkapdan benar serta siap diaudit sewaktu-waktu :

NO Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan

1 Kegiatan Kelompok Prolanis Juli 2023

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
Negara, kami akan siap mengembalikan kerugian terseut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hokum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sukaresmi, 12 Juli 2023

Kepala Puskesmas Rawat Inap Sukaresmi

U.Ruhiyat Kusmana, S.Kep., Ners

NIP.19780501200604 1 022

Rekapitulasi Pelayanan
 Kegiatan Kelompok Prilanis Puskesmas Rawat Inap Sukaresmi

NO KEGIATAN BIAYA KETERANGAN

1 Pemeriksaan Kesehatan peserta -

2 Senam lansia -

3 Pemberian Materi Diabetes Melitus 500.000

(Honor Narasumber)

Pembelian Konsumsi (Snack) 390.000

Jumlah 890.000

Sukaresmi, 12 Juli 2023

Kepala Puskesmas Rawat Inap Sukaresmi

U.Ruhiyat Kusmana, S.Kep., Ners

NIP.19780501200604 1 022

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS RAWAT INAP SUKARESMI
 Jl. Mariwati Km 6 Desa Kawungluwuk Kec.Sukaresmi Kab Cianjur 43254 Telp (0263)
581385 Email : puskesmasdtpsukaresmi@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor: /Pkmskr/VIII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.Nama : U. Ruhiyat Kusmana, S.Kep., Ners

NIP : 19780501200604 1 022
Jabatan : Kepala Puskesmas rawat Inap Sukaresmi

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab atas hal-hal sebagai berikut :

2.Dokumen-dokumen yag dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan

peserta JKN yakni klaim pelayanan RUTP/RJTP prompev bulan pelayanan Agustus 2022 dengan
lengkapdan benar serta siap diaudit sewaktu-waktu :

NO Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan

1 Kegiatan Kelompok Prolanis Agustus 2022

3. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
Negara, kami akan siap mengembalikan kerugian terseut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hokum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sukaresmi, 10 Agustus 2022

Kepala Puskesmas Rawat Inap Sukaresmi

U.Ruhiyat Kusmana, S.Kep., Ners

NIP.19780501200604 1 022
 Rekapitulasi Pelayanan

Kegiatan Kelompok Prilanis Puskesmas Rawat Inap Sukaresmi

NO KEGIATAN BIAYA KETERANGAN

1 Pemeriksaan Kesehatan peserta -

2 Senam lansia -

3 Pemberian Materi Diabetes Melitus 500.000

(Honor Narasumber)

Pembelian Konsumsi (Snack) 221.000

Jumlah 721.000

Sukaresmi, 10 Agustus 2022

Kepala Puskesmas Rawat Inap Sukaresmi

U.Ruhiyat Kusmana, S.Kep., Ners

NIP.19780501200604 1 022

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS RAWAT INAP SUKARESMI
Jl. Mariwati Km 6 Desa Kawungluwuk Kec.Sukaresmi Kab Cianjur 43254 Telp (0263)
581385 Email : puskesmasdtpsukaresmi@gmail.com
 SURAT PERNYATAAN
Nomor: 0301 /Pkmskr/II/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : H. Ajud Maulana, SKM., M.Si

NIP : 19670811198903 1 008
Jabatan : Kepala Puskesmas rawat Inap Sukaresmi

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab atas hal-hal sebagai berikut :
Dokumen-dokumen yag dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan
peserta JKN yakni klaim pelayanan RUTP/RJTP prompev bulan pelayanan Pebruari 2022
dengan lengkap dan benar serta siap diaudit sewaktu-waktu :

NO Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan

1 Pelayanan Persalinan Pebruari 2022

Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
Negara, kami akan siap mengembalikan kerugian terseut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hokum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sukaresmi,10 Pebruari 2022

Kepala Puskesmas Rawat Inap Sukaresmi

H. Ajud Maulana, SKM., M.Si

NIP.196708111989031008

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS RAWAT INAP SUKARESMI
Jl. Mariwati Km 6 Desa Kawungluwuk Kec.Sukaresmi Kab Cianjur 43254 Telp (0263)
581385 Email : puskesmasdtpsukaresmi@gmail.com
 SURAT PERNYATAAN
Nomor: 360 /Pkmskr/III/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : H. Ajud Maulana, SKM., M.Si

NIP : 19670811198903 1 008
Jabatan : Kepala Puskesmas rawat Inap Sukaresmi

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab atas hal-hal sebagai berikut :
Dokumen-dokumen yag dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan
peserta JKN yakni klaim pelayanan RUTP/RJTP prompev bulan pelayanan Pebruari 2022
dengan lengkapdan benar serta siap diaudit sewaktu-waktu :

NO Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan

1 Pelayanan Persalinan Pebruari 2022

Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
Negara, kami akan siap mengembalikan kerugian terseut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hokum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sukaresmi, 8 Maret 2022

Kepala Puskesmas Rawat Inap Sukaresmi

H. Ajud Maulana, SKM., M.Si

NIP.196708111989031008

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS RAWAT INAP SUKARESMI
Jl. Mariwati Km 6 Desa Kawungluwuk Kec.Sukaresmi Kab Cianjur 43254 Telp (0263)
581385 Email : puskesmasdtpsukaresmi@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
 Nomor: /Pkmskr/IV/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : H. Ajud Maulana, SKM., M.Si

NIP : 19670811198903 1 008
Jabatan : Kepala Puskesmas rawat Inap Sukaresmi

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab atas hal-hal sebagai berikut :
Dokumen-dokumen yag dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan
peserta JKN yakni klaim pelayanan RUTP/RJTP prompev bulan pelayanan Maret 2022 dengan
lengkapdan benar serta siap diaudit sewaktu-waktu :

NO Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan

1 Pelayanan Persalinan MARET 2022

Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
Negara, kami akan siap mengembalikan kerugian terseut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hokum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sukaresmi, 6 Maret 2022

Kepala Puskesmas Rawat Inap Sukaresmi

H. Ajud Maulana, SKM., M.Si

NIP.196708111989031008

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS RAWAT INAP SUKARESMI
Jl. Mariwati Km 6 Desa Kawungluwuk Kec.Sukaresmi Kab Cianjur 43254 Telp (0263)
581385 Email : puskesmasdtpsukaresmi@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor: /Pkmskr/IV/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : H. Ajud Maulana, SKM., M.Si

NIP : 19670811198903 1 008
Jabatan : Kepala Puskesmas rawat Inap Sukaresmi

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab atas hal-hal sebagai berikut :
Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan
kesehatan peserta JKN yakni klaim pelayanan RUTP/RJTP prompev bulan pelayanan Maret
2022 dengan lengkapdan benar serta siap diaudit sewaktu-waktu :

NO Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan

1 Pelayanan KB dan Pra Rujukan MARET 2022

Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
Negara, kami akan siap mengembalikan kerugian terseut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hokum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sukaresmi, 13 April 2022

Kepala Puskesmas Rawat Inap Sukaresmi

H. Ajud Maulana, SKM., M.Si

NIP.196708111989031008

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS RAWAT INAP SUKARESMI
Jl. Mariwati Km 6 Desa Kawungluwuk Kec.Sukaresmi Kab Cianjur 43254 Telp (0263)
581385 Email : puskesmasdtpsukaresmi@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor: 468 /Pkmskr/VI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 1. Nama : U.Ruhiyat Kusmana,S.Kep.,Ners
NIP : 19780501200604 1 022
Jabatan : Kepala Puskesmas rawat Inap Sukaresmi

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab atas hal-hal sebagai berikut :
Dokumen-dokumen yag dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan
peserta JKN yakni klaim pelayanan RUTP/RJTP prompev bulan pelayanan Mei 2022 dengan
lengkapdan benar serta siap diaudit sewaktu-waktu :

NO Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan

1 Pelayanan ANC dan Rujukan Mei 2022

Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
Negara, kami akan siap mengembalikan kerugian terseut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hokum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sukaresmi, 14 Juni 2022

Kepala Puskesmas Rawat Inap Sukaresmi

U.Ruhiyat Kusmana,S.Kep.,Ners
NIP.197805012006041022

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS RAWAT INAP SUKARESMI
Jl. Mariwati Km 6 Desa Kawungluwuk Kec.Sukaresmi Kab Cianjur 43254 Telp (0263)
581385 Email : puskesmasdtpsukaresmi@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor: /Pkmskr/VI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : U.Ruhiyat Kusmana,S.Kep.,Ners

 NIP : 19780501200604 1 022
Jabatan : Kepala Puskesmas rawat Inap Sukaresmi

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab atas hal-hal sebagai berikut :
Dokumen-dokumen yag dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan
peserta JKN yakni klaim pelayanan RUTP/RJTP prompev bulan pelayanan Mei 2022 dengan
lengkapdan benar serta siap diaudit sewaktu-waktu :

NO Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan

1 Pelayanan Persalinan Mei 2022

Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
Negara, kami akan siap mengembalikan kerugian terseut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hokum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sukaresmi, 14 Juni 2022

Kepala Puskesmas Rawat Inap Sukaresmi

U.Ruhiyat Kusmana, S.Kep., Ners

NIP.19780501200604 1 022

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS RAWAT INAP SUKARESMI
Jl. Mariwati Km 6 Desa Kawungluwuk Kec.Sukaresmi Kab Cianjur 43254 Telp (0263)
581385 Email : puskesmasdtpsukaresmi@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor: /Pkmskr/VI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : U.Ruhiyat Kusmana,S.Kep.,Ners

NIP : 19780501200604 1 022
 Jabatan : Kepala Puskesmas rawat Inap Sukaresmi

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab atas hal-hal sebagai berikut :
Dokumen-dokumen yag dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan
peserta JKN yakni klaim pelayanan RUTP/RJTP prompev bulan pelayanan Mei 2022 dengan
lengkapdan benar serta siap diaudit sewaktu-waktu :

NO Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan

1 Pelayanan Suntik KB Mei 2022

Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
Negara, kami akan siap mengembalikan kerugian terseut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hokum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sukaresmi, 14 Juni 2022

Kepala Puskesmas Rawat Inap Sukaresmi

U. Ruhiyat Kusmana, S.Kep.,Ners

NIP.197805012006041022

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS RAWAT INAP SUKARESMI
Jl. Mariwati Km 6 Desa Kawungluwuk Kec.Sukaresmi Kab Cianjur 43254 Telp (0263)
581385 Email : puskesmasdtpsukaresmi@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor: /Pkmskr/VIII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : U.Ruhiyat Kusmana,S.Kep.,Ners

NIP : 19780501200604 1 022
Jabatan : Kepala Puskesmas rawat Inap Sukaresmi
Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab atas hal-hal sebagai berikut :
Dokumen-dokumen yag dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan
peserta JKN yakni klaim pelayanan RUTP/RJTP prompev bulan pelayanan Juli 2022 dengan
lengkapdan benar serta siap diaudit sewaktu-waktu :

NO Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan

1 Pelayanan Persalinan dan Rawat Inap JULI 2022

Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
Negara, kami akan siap mengembalikan kerugian terseut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hokum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sukaresmi,9 Agstus 2022

Kepala Puskesmas Rawat Inap Sukaresmi

U.Ruhiyat Kusmana, S.Kep.,Ners

NIP.197805012006041022

NIP.196708111989031008

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS RAWAT INAP SUKARESMI
Jl. Mariwati Km 6 Desa Kawungluwuk Kec.Sukaresmi Kab Cianjur 43254 Telp (0263)
581385 Email : puskesmasdtpsukaresmi@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor: /Pkmskr/IX/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : H. Ajud Maulana, SKM., M.Si

NIP : 19670811198903 1 008
Jabatan : Kepala Puskesmas rawat Inap Sukaresmi
Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab atas hal-hal sebagai berikut :
Dokumen-dokumen yag dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan
peserta JKN yakni klaim pelayanan RUTP/RJTP prompev bulan pelayanan Juni 2021 dengan
lengkapdan benar serta siap diaudit sewaktu-waktu :

NO Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan

1 Pelayanan Persalinan AGUSTUS 2021

Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
Negara, kami akan siap mengembalikan kerugian terseut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hokum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sukaresmi, 13 September 2021

Kepala Puskesmas Rawat Inap Sukaresmi

H. Ajud Maulana, SKM., M.Si

NIP.196708111989031008

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS RAWAT INAP SUKARESMI
Jl. Mariwati Km 6 Desa Kawungluwuk Kec.Sukaresmi Kab Cianjur 43254 Telp (0263)
581385 Email : puskesmasdtpsukaresmi@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor: /Pkmskr/IX/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : H. Ajud Maulana, SKM., M.Si

NIP : 19670811198903 1 008
Jabatan : Kepala Puskesmas rawat Inap Sukaresmi

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab atas hal-hal sebagai berikut :
 Dokumen-dokumen yag dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan
peserta JKN yakni klaim pelayanan RUTP/RJTP prompev bulan pelayanan AGUSTUS 2021
dengan lengkapdan benar serta siap diaudit sewaktu-waktu :

NO Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan

1 Pelayanan Persalinan AGUSTUS 2021

Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
Negara, kami akan siap mengembalikan kerugian terseut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hokum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sukaresmi, 13 September 2021

Kepala Puskesmas Rawat Inap Sukaresmi

H. Ajud Maulana, SKM., M.Si

NIP.196708111989031008

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS RAWAT INAP SUKARESMI
Jl. Mariwati Km 6 Desa Kawungluwuk Kec.Sukaresmi Kab Cianjur 43254 Telp (0263)
581385 Email : puskesmasdtpsukaresmi@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor: /Pkmskr/IX/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : H. Ajud Maulana, SKM., M.Si

NIP : 19670811198903 1 008
Jabatan : Kepala Puskesmas rawat Inap Sukaresmi

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab atas hal-hal sebagai berikut :
 Dokumen-dokumen yag dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan
peserta JKN yakni klaim pelayanan RUTP/RJTP prompev bulan pelayanan Agustus 2021
dengan lengkapdan benar serta siap diaudit sewaktu-waktu :

NO Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan

1 Pelayanan Rujukan AGUSTUS 2021

Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
Negara, kami akan siap mengembalikan kerugian terseut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hokum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sukaresmi, 13 September 2021

Kepala Puskesmas Rawat Inap Sukaresmi

H. Ajud Maulana, SKM., M.Si

NIP.196708111989031008

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS RAWAT INAP SUKARESMI
Jl. Mariwati Km 6 Desa Kawungluwuk Kec.Sukaresmi Kab Cianjur 43254 Telp (0263)
581385 Email : puskesmasdtpsukaresmi@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor: 949 /Pkmskr/X/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : H. Ajud Maulana, SKM., M.Si

NIP : 19670811198903 1 008
Jabatan : Kepala Puskesmas rawat Inap Sukaresmi

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab atas hal-hal sebagai berikut :
 Dokumen-dokumen yag dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan
peserta JKN yakni klaim pelayanan RUTP/RJTP prompev bulan pelayanan September 2021
dengan lengkapdan benar serta siap diaudit sewaktu-waktu :

NO Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan

1 Pelayanan Persalinan SEPTEMBER 2021

Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
Negara, kami akan siap mengembalikan kerugian terseut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hokum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sukaresmi,6 Oktober 2021

Kepala Puskesmas Rawat Inap Sukaresmi

H. Ajud Maulana, SKM., M.Si

NIP.196708111989031008

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS RAWAT INAP SUKARESMI
Jl. Mariwati Km 6 Desa Kawungluwuk Kec.Sukaresmi Kab Cianjur 43254 Telp (0263)
581385 Email : puskesmasdtpsukaresmi@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor: 1089 /Pkmskr/XII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : H. Ajud Maulana, SKM., M.Si

NIP : 19670811198903 1 008
Jabatan : Kepala Puskesmas rawat Inap Sukaresmi

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab atas hal-hal sebagai berikut :
 Dokumen-dokumen yag dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan
peserta JKN yakni klaim pelayanan RUTP/RJTP prompev bulan pelayanan Nopember 2021
dengan lengkap dan benar serta siap diaudit sewaktu-waktu :

NO Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan

1 Pelayanan Persalinan NOPEMBER 2021

Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
Negara, kami akan siap mengembalikan kerugian terseut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hokum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sukaresmi,2 Desember 2021

Kepala Puskesmas Rawat Inap Sukaresmi

H. Ajud Maulana, SKM., M.Si

NIP.196708111989031008

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS RAWAT INAP SUKARESMI
Jl. Mariwati Km 6 Desa Kawungluwuk Kec.Sukaresmi Kab Cianjur 43254 Telp (0263)
581385 Email : puskesmasdtpsukaresmi@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor: 950 /Pkmskr/X/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : H. Ajud Maulana, SKM., M.Si

NIP : 19670811198903 1 008
Jabatan : Kepala Puskesmas rawat Inap Sukaresmi

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab atas hal-hal sebagai berikut :
 Dokumen-dokumen yag dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan
peserta JKN yakni klaim pelayanan RUTP/RJTP prompev bulan pelayanan September 2021
dengan lengkapdan benar serta siap diaudit sewaktu-waktu :

NO Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan

1 Pelayanan Rujukan SEPTEMBER 2021

Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
Negara, kami akan siap mengembalikan kerugian terseut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hokum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sukaresmi,6 Oktober 2021

Kepala Puskesmas Rawat Inap Sukaresmi

H. Ajud Maulana, SKM., M.Si

NIP.196708111989031008

Daftar Penerimaan Honor Narasumber Pelayanan

Kegiatan Kelompok Prilanis Puskesmas Rawat Inap Sukaresmi

NO KEGIATAN BIAYA TANDA TANGAN

1 dr. Hepy Tri Octavia 500.000

Jumlah 500.000

Sukaresmi, 12 Juli 2023

Kepala Puskesmas Rawat Inap Sukaresmi

U.Ruhiyat Kusmana, S.Kep., Ners

 Rekapitulasi Pelayanan

Kegiatan Kelompok Prilanis Puskesmas Rawat Inap Sukaresmi

NO KEGIATAN BIAYA KETERANGAN

1 Pemeriksaan Kesehatan peserta -

2 Senam lansia -

3 Pemberian Materi Diabetes Melitus 500.000

(Honor Narasumber)

Pembelian Konsumsi (Snack) 390.000

Jumlah 890.000

Sukaresmi, 12 Juli 2023

Kepala Puskesmas Rawat Inap Sukaresmi
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS RAWAT INAP SUKARESMI
Jl. Mariwati Km 6 Desa Kawungluwuk Kec.Sukaresmi Kab Cianjur 43254 Telp (0263)
581385 Email : puskesmasdtpsukaresmi@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor: /Pkmskr/VII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

2. Nama : U. Ruhiyat Kusmana, S.Kep., Ners

NIP : 19780501200604 1 022
Jabatan : Kepala Puskesmas rawat Inap Sukaresmi

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab atas hal-hal sebagai berikut :
 4. Dokumen-dokumen yag dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan
peserta JKN yakni klaim pelayanan RUTP/RJTP prompev bulan pelayanan Juli 2022 dengan
lengkapdan benar serta siap diaudit sewaktu-waktu :

NO Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan

1 Kegiatan Kelompok Prolanis Juli 2023

5. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
Negara, kami akan siap mengembalikan kerugian terseut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hokum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sukaresmi, 12 Juli 2023

Kepala Puskesmas Rawat Inap Sukaresmi

U.Ruhiyat Kusmana, S.Kep., Ners

NIP.19780501200604 1 022