DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR

UPT BLUD PUSKESMAS MASBAGIK

Jln. Raya Masbagik – Kec. Masbagik – Kab. Lombok Timur – Tlpn (0376) 631183

SURAT KETERANGAN
Nomor : 002 / 440 / PKM / VIII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter umum UPT BLUD Puskesmas Masbagik
menerangkan bahwa :

Nama : RIYANI AZKIA

Umur : 16 Tahun
Alamat : KP. Bilasundung, Desa Paokmotong, Kec. Masbagik
Pekerjaan : Pelajar/Siswa

Selama masa pemantauan oleh tim TGC UPT BLUD Puskesmas Masbagik dari tanggal 09
Agustus s/d 23 Agustus 2021. yang bersangkutan dalam keadaan baik dan dinyatakan telah
SELESAI ISOLASI MANDIRI.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Masbagik, 24 Agustus 2021

Mengetahui,

Ka. Subag TU UPT BLUD

Dokter Pemeriksa
Puskesmas Masbagik

dr. WIDIA ANDRILIA

SANUSI FADLI, S.Kep., Ners
NIP. 19810617 200112 1 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR
UPT BLUD PUSKESMAS MASBAGIK
Jln. Raya Masbagik – Kec. Masbagik – Kab. Lombok Timur – Tlpn (0376) 631183

SURAT KETERANGAN
Nomor : 002 / 440 / PKM / II / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. SITI HIDAYATI
NIP : 19840801 201101 2 012
Jabatan : Dokter Umum

Menerangkan bahwa yang tersebut namanya dibawah ini,:

Nama : RIYANI AZKIA
Umur : 16 Tahun
Alamat : KP. Bilasundung, Desa Paokmotong, Kec. Masbagik
Pekerjaan : Pelajar/Siswa

Berdasarkan hasil pemeriksaan Laboratorium di RSUD dr. Soedjono Selong pada tanggal ,
19 Februari 2022, didapatkan hasil pemeriksaan PCR-SARS COV-2 dinyatakan NEGATIF.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Masbagik, 12 Februari 2022

Dokter Pemeriksa

Dr. SITI HIDAYATI

NIP. 19840801 201101 2 012