PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

Jln. Puskesmas No. 5 Yayasan Telp. 0923-2221090
MOROTAI SELATAN
Email: dinkesmorotai@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 820/055/DINKES/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : Tn. Adi Setio N
Tanggal Lahir : Jakarta, 04-06-1976
Alamat : Jl. Garuda Emas II, No.15 Dwikora Halim Perdana Kusumah
Pekerjaan : TNI

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap yang bersangkutan, disampaikan bahwa

yang bersangkutan dalam kondisi Sehat dan tidak menunjukkan gejala-gejala yang mengarah
ke COVID-19

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Morotai Selatan, 03 April 2020

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa Plt. Kepala Dinas Kesehatan dan
KB

............................... dr. Julys Giscard Kroons

SIP. Nip. 19800704 200804 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Puskesmas No. 5 Yayasan Telp. 0923-2221090
MOROTAI SELATAN
Email: dinkesmorotai@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 812/ 002/DINKES/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : Kuntu Daud, SE
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Sabaleh, 09-08-1972
Alamat : Kalumata, RT 017, RW 006
Ternate Selatan, Provinsi Maluku Utara
Jabatan : Ketua DPRD Prov. Malut
No. Hp : 082197099954

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap yang bersangkutan, disampaikan bahwa

yang bersangkutan dalam kondisi SEHAT dan tidak menunjukkan gejala-gejala yang
mengarah ke COVID-19

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Morotai Selatan

Pada tanggal : 05 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Julys Giscard Kroons

Nip. 19800704 200804 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Puskesmas No. 5 Yayasan Telp. 0923-2221090
MOROTAI SELATAN
Email: dinkesmorotai@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 812/ 003 /DINKES/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : Ishak Naser, SE
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Ternate, 25-06-1968
Alamat : Lingkungan I Garolaha, RT 003, RW 001
Desa Gamtufkange, Kec. Tidore
Kota Tidore Kepulauan
Jabatan : Ketua Pansus COVID-19
No. Hp : 081285546868

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap yang bersangkutan, disampaikan bahwa

yang bersangkutan dalam kondisi SEHAT dan tidak menunjukkan gejala-gejala yang
mengarah ke COVID-19

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Morotai Selatan

Pada tanggal : 05 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Julys Giscard Kroons

Nip. 19800704 200804 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Puskesmas No. 5 Yayasan Telp. 0923-2221090
MOROTAI SELATAN
Email: dinkesmorotai@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 812/004 /DINKES/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : Haryadi Ahmad
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Patani, 20-12-1987
Alamat : Dusun 1, Desa Wailegi, Kec. Patani
Kab. Halmahera Tengah
Jabatan : Wakil Ketua Pansus COVID-19
No. Hp : 08129999371

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap yang bersangkutan, disampaikan bahwa

yang bersangkutan dalam kondisi SEHAT dan tidak menunjukkan gejala-gejala yang
mengarah ke COVID-19

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Morotai Selatan

Pada tanggal : 05 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Julys Giscard Kroons

Nip. 19800704 200804 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Puskesmas No. 5 Yayasan Telp. 0923-2221090
MOROTAI SELATAN
Email: dinkesmorotai@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 812/005/DINKES/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : Rahmawati Muhammad
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Tidore, 03-02-1971
Alamat : Jln. Raya Rum, RT 002 RW 001
Desa Rum Kec. Tidore Utara
Jabatan : Anggota Pansus COVID-19
No. Hp : 081340007366

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap yang bersangkutan, disampaikan bahwa

yang bersangkutan dalam kondisi SEHAT dan tidak menunjukkan gejala-gejala yang
mengarah ke COVID-19

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Morotai Selatan

Pada tanggal : 05 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Julys Giscard Kroons

Nip. 19800704 200804 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Puskesmas No. 5 Yayasan Telp. 0923-2221090
MOROTAI SELATAN
Email: dinkesmorotai@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 812/006/DINKES/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : Feri Leasiwal
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Morotai, 05-06-1972
Alamat : Gosoma, RT 005 RW 005
Desa Gosoma, Kec. Tobelo
Jabatan : Anggota Pansus COVID-19
No. Hp : 082298233977

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap yang bersangkutan, disampaikan bahwa

yang bersangkutan dalam kondisi SEHAT dan tidak menunjukkan gejala-gejala yang
mengarah ke COVID-19

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Morotai Selatan

Pada tanggal : 05 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Julys Giscard Kroons

Nip. 19800704 200804 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Puskesmas No. 5 Yayasan Telp. 0923-2221090
MOROTAI SELATAN
Email: dinkesmorotai@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 812/007 /DINKES/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : Drs. H. M. Iqbal Ruray, M.BA
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Ternate, 08-11-1965
Alamat : Jl. A.M. Kamaruddin RT 003 RW 002
Kel. Salero Kec. Kota Ternate Utara
Jabatan : Anggota Pansus COVID-19
No. Hp : 081311113606

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap yang bersangkutan, disampaikan bahwa

yang bersangkutan dalam kondisi SEHAT dan tidak menunjukkan gejala-gejala yang
mengarah ke COVID-19

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Morotai Selatan

Pada tanggal : 05 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Julys Giscard Kroons

Nip. 19800704 200804 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Puskesmas No. 5 Yayasan Telp. 0923-2221090
MOROTAI SELATAN
Email: dinkesmorotai@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 812/008/DINKES/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : Ester Tantry
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Sanana, 09-11-1969
Alamat : Desa Fagudu, RT 005 RW 003
Desa Fagudu, Kec. Sanana, Kepulauan Sula
Jabatan : Anggota Pansus COVID-19
No. Hp : 082131271969

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap yang bersangkutan, disampaikan bahwa

yang bersangkutan dalam kondisi SEHAT dan tidak menunjukkan gejala-gejala yang
mengarah ke COVID-19

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Morotai Selatan

Pada tanggal : 05 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Julys Giscard Kroons

Nip. 19800704 200804 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Puskesmas No. 5 Yayasan Telp. 0923-2221090
MOROTAI SELATAN
Email: dinkesmorotai@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 812/009/DINKES/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : H. Ibrahim M. Saleh
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Sambiki, 15-05-1970
Alamat : Desa Sambiki, RT 000 RW 000
Kec. Morotai Timur
Jabatan : Anggota Pansus COVID-19
No. Hp : 081399110959

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap yang bersangkutan, disampaikan bahwa

yang bersangkutan dalam kondisi SEHAT dan tidak menunjukkan gejala-gejala yang
mengarah ke COVID-19

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Morotai Selatan

Pada tanggal : 05 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Julys Giscard Kroons

Nip. 19800704 200804 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Puskesmas No. 5 Yayasan Telp. 0923-2221090
MOROTAI SELATAN
Email: dinkesmorotai@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 812/ 010/DINKES/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : Ashary Turui
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Ambon, 16-09-1965
Alamat : Jl. Jeruk RT 002 RW 001
Kel Soasio Kec. Ternate Utara
Jabatan : Anggota Pansus COVID-19
No. Hp : 08124485165

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap yang bersangkutan, disampaikan bahwa

yang bersangkutan dalam kondisi SEHAT dan tidak menunjukkan gejala-gejala yang
mengarah ke COVID-19

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Morotai Selatan

Pada tanggal : 05 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Julys Giscard Kroons

Nip. 19800704 200804 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Puskesmas No. 5 Yayasan Telp. 0923-2221090
MOROTAI SELATAN
Email: dinkesmorotai@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 812/ 011/DINKES/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : Zulkifli Bian, S.IP
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Ternate, 22-06-1982
Alamat : Lingkungan Kesatrian, RT 003 RW 002
Kel Santiong, Kota Ternate Tengah
Jabatan : Staf Pendamping
No. Hp : 082349235300

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap yang bersangkutan, disampaikan bahwa

yang bersangkutan dalam kondisi SEHAT dan tidak menunjukkan gejala-gejala yang
mengarah ke COVID-19

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Morotai Selatan

Pada tanggal : 05 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Julys Giscard Kroons

Nip. 19800704 200804 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Puskesmas No. 5 Yayasan Telp. 0923-2221090
MOROTAI SELATAN
Email: dinkesmorotai@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 812/ 012/DINKES/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : Habib Togubu
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Jiko, 27-07-1983
Alamat : Kampung Makian, Kec. Bacan selatan
Jabatan : Staf Pendamping
No. Hp : 081377228396

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap yang bersangkutan, disampaikan bahwa

yang bersangkutan dalam kondisi SEHAT dan tidak menunjukkan gejala-gejala yang
mengarah ke COVID-19

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Morotai Selatan

Pada tanggal : 05 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Julys Giscard Kroons

Nip. 19800704 200804 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Puskesmas No. 5 Yayasan Telp. 0923-2221090
MOROTAI SELATAN
Email: dinkesmorotai@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 812/ 013/DINKES/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : DikDik Sodikin, S.IP
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 12-07-1972
Alamat : Jln. Sultan Babullah, RT 005 RW 003
Kel. Makassar Timur, Kec, Ternate tengah
Jabatan : Staf Pendamping
No. Hp : 085240797111

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap yang bersangkutan, disampaikan bahwa

yang bersangkutan dalam kondisi SEHAT dan tidak menunjukkan gejala-gejala yang
mengarah ke COVID-19

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Morotai Selatan

Pada tanggal : 05 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Julys Giscard Kroons

Nip. 19800704 200804 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Puskesmas No. 5 Yayasan Telp. 0923-2221090
MOROTAI SELATAN
Email: dinkesmorotai@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 812/ 014/DINKES/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : Muhidin Fabanyo
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Ternate, 15-12-1973
Alamat : Jln. Pemuda, RT 001 RW 001
Kel. Salero, Kec. Ternate Utara
Jabatan : Staf Pendamping
No. Hp : 081318745897

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap yang bersangkutan, disampaikan bahwa

yang bersangkutan dalam kondisi SEHAT dan tidak menunjukkan gejala-gejala yang
mengarah ke COVID-19

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Morotai Selatan

Pada tanggal : 05 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Julys Giscard Kroons

Nip. 19800704 200804 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Puskesmas No. 5 Yayasan Telp. 0923-2221090
MOROTAI SELATAN
Email: dinkesmorotai@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 812/ 015/DINKES/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : Jerry Henkengbala
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Tobelo, 14-06-1996
Alamat : Gosoma, Kec. Tobelo
Jabatan : Anggota Polres
No. Hp : 082248330955

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap yang bersangkutan, disampaikan bahwa

yang bersangkutan dalam kondisi SEHAT dan tidak menunjukkan gejala-gejala yang
mengarah ke COVID-19

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Morotai Selatan

Pada tanggal : 05 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Julys Giscard Kroons

Nip. 19800704 200804 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Puskesmas No. 5 Yayasan Telp. 0923-2221090
MOROTAI SELATAN
Email: dinkesmorotai@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 812/ 016 /DINKES/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : M. Ristan Hadadi
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Ternate, 02-08-1997
Alamat : Foramadiahi, RT 002 RW 001
Desa Foramadiahi, Kec. Pulau ternate
Jabatan : Anggota Polres
No. Hp : 081225176097

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap yang bersangkutan, disampaikan bahwa

yang bersangkutan dalam kondisi SEHAT dan tidak menunjukkan gejala-gejala yang
mengarah ke COVID-19

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Morotai Selatan

Pada tanggal : 05 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Julys Giscard Kroons

Nip. 19800704 200804 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Puskesmas No. 5 Yayasan Telp. 0923-2221090
MOROTAI SELATAN
Email: dinkesmorotai@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 812/017/DINKES/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : Doni Salamat
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Sambiki 27-10-1983
Alamat : Sambiki Baru, RT 003 RW 002
Desa Sambiki Baru, Kec. Morotai Timur
Jabatan : Satpam
No. Hp : 081242701089

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap yang bersangkutan, disampaikan bahwa

yang bersangkutan dalam kondisi SEHAT dan tidak menunjukkan gejala-gejala yang
mengarah ke COVID-19

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Morotai Selatan

Pada tanggal : 05 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Julys Giscard Kroons

Nip. 19800704 200804 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Puskesmas No. 5 Yayasan Telp. 0923-2221090
MOROTAI SELATAN
Email: dinkesmorotai@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 812/018/DINKES/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : Michael Tomasoa
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Ambon, 17-05-1985
Alamat : Batu Gajah, RT 004 RW 004
Desa Batu Gajah, Kec. Sirimau
Jabatan : Satpam
No. Hp : -

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap yang bersangkutan, disampaikan bahwa

yang bersangkutan dalam kondisi SEHAT dan tidak menunjukkan gejala-gejala yang
mengarah ke COVID-19

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Morotai Selatan

Pada tanggal : 05 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Julys Giscard Kroons

Nip. 19800704 200804 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Puskesmas No. 5 Yayasan Telp. 0923-2221090
MOROTAI SELATAN
Email: dinkesmorotai@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 812/019/DINKES/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : Herlina kawang
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Tomahalu, 15-06-1987
Alamat : Desa Cio Gerong
Kecamatan Morotai Selatan Barat
Pekerjaan : Petani
No. Hp : -

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap yang bersangkutan, disampaikan bahwa

yang bersangkutan dalam kondisi SEHAT dan tidak menunjukkan gejala-gejala yang
mengarah ke COVID-19

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Morotai Selatan

Pada tanggal : 08 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Julys Giscard Kroons

 Nip. 19800704 200804 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Puskesmas No. 5 Yayasan Telp. 0923-2221090
MOROTAI SELATAN
Email: dinkesmorotai@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 812/020/DINKES/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : Marlinus Doe
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Cio Gerong, 20-06-1976
Alamat : Desa Cio Gerong
Kecamatan Morotai Selatan Barat
Pekerjaan : Petani
No. Hp : -

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap yang bersangkutan, disampaikan bahwa

yang bersangkutan dalam kondisi SEHAT dan tidak menunjukkan gejala-gejala yang
mengarah ke COVID-19

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Morotai Selatan

Pada tanggal : 08 April 2020

Dokter Pemeriksa
 dr. Julys Giscard Kroons
Nip. 19800704 200804 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Puskesmas No. 5 Yayasan Telp. 0923-2221090
MOROTAI SELATAN
Email: dinkesmorotai@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 812/021/DINKES/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : Permenes Doe
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Cio Gerong, 08-09-1959
Alamat : Desa Cio Gerong
Kecamatan Morotai Selatan Barat
Pekerjaan : Petani
No. Hp : -

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap yang bersangkutan, disampaikan bahwa

yang bersangkutan dalam kondisi SEHAT dan tidak menunjukkan gejala-gejala yang
mengarah ke COVID-19

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Morotai Selatan

Pada tanggal : 08 April 2020

Dokter Pemeriksa
 dr. Julys Giscard Kroons

PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Puskesmas No. 5 Yayasan Telp. 0923-2221090
MOROTAI SELATAN
Email: dinkesmorotai@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 812/022/DINKES/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : Yosino Paloka
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Cio Gerong, 14-05-1962
Alamat : Desa Cio Gerong. RT 008/ RW 004
Kecamatan Morotai Selatan Barat
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No. Hp : -

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap yang bersangkutan, disampaikan bahwa

yang bersangkutan dalam kondisi SEHAT dan tidak menunjukkan gejala-gejala yang
mengarah ke COVID-19

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Morotai Selatan

Pada tanggal : 08 April 2020

Dokter Pemeriksa
 dr. Julys Giscard Kroons

PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Puskesmas No. 5 Yayasan Telp. 0923-2221090
MOROTAI SELATAN
Email: dinkesmorotai@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 812/023/DINKES/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : Lisbet Doe
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Cio Gerong, 14-08-1971
Alamat : Desa Cio Gerong. RT 004/ RW 004
Kecamatan Morotai Selatan Barat
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No. Hp : -

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap yang bersangkutan, disampaikan bahwa

yang bersangkutan dalam kondisi SEHAT dan tidak menunjukkan gejala-gejala yang
mengarah ke COVID-19

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Morotai Selatan

Pada tanggal : 08 April 2020

Dokter Pemeriksa
 dr. Julys Giscard Kroons

PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Puskesmas No. 5 Yayasan Telp. 0923-2221090
MOROTAI SELATAN
Email: dinkesmorotai@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 812/024/DINKES/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : Julin Doe
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Cio Gerong, 27 Juli 1964
Alamat : Desa Cio Gerong
Kecamatan Morotai Selatan Barat
Pekerjaan : Petani
No. Hp : -

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap yang bersangkutan, disampaikan bahwa

yang bersangkutan dalam kondisi SEHAT dan tidak menunjukkan gejala-gejala yang
mengarah ke COVID-19

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Morotai Selatan

Pada tanggal : 08 April 2020
 Dokter Pemeriksa

dr. Julys Giscard Kroons

PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Puskesmas No. 5 Yayasan Telp. 0923-2221090
MOROTAI SELATAN
Email: dinkesmorotai@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 812/025/DINKES/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : Tuti Siruang
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Bere-Bere, 19 November 2002
Alamat : Desa Cio Gerong
Kecamatan Morotai Selatan Barat
Pekerjaan : Petani
No. Hp : -

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap yang bersangkutan, disampaikan bahwa

yang bersangkutan dalam kondisi SEHAT dan tidak menunjukkan gejala-gejala yang
mengarah ke COVID-19

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 Dikeluarkan di : Morotai Selatan
Pada tanggal : 08 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Julys Giscard Kroons

PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Puskesmas No. 5 Yayasan Telp. 0923-2221090
MOROTAI SELATAN
Email: dinkesmorotai@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 812/026/DINKES/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : Falen Siruang
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Bere-Bere, 09 Mei 1998
Alamat : Desa Cio Gerong
Kecamatan Morotai Selatan Barat
Pekerjaan : Petani
No. Hp : -

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap yang bersangkutan, disampaikan bahwa

yang bersangkutan dalam kondisi SEHAT dan tidak menunjukkan gejala-gejala yang
mengarah ke COVID-19

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 Dikeluarkan di : Morotai Selatan
Pada tanggal : 08 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Julys Giscard Kroons

PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Puskesmas No. 5 Yayasan Telp. 0923-2221090
MOROTAI SELATAN
Email: dinkesmorotai@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 812/027/DINKES/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : Cindi Doe
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Cio Gerong, 06 September 2003
Alamat : Desa Cio Gerong
Kecamatan Morotai Selatan Barat
Pekerjaan : Petani
No. Hp : 082347014078

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap yang bersangkutan, disampaikan bahwa

yang bersangkutan dalam kondisi SEHAT dan tidak menunjukkan gejala-gejala yang
mengarah ke COVID-19

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 Dikeluarkan di : Morotai Selatan
Pada tanggal : 08 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Julys Giscard Kroons

PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Puskesmas No. 5 Yayasan Telp. 0923-2221090
MOROTAI SELATAN
Email: dinkesmorotai@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 812/028/DINKES/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : Natalia Sibu
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Cio Gerong, 25 Desember 2007
Alamat : Desa Cio Gerong
Kecamatan Morotai Selatan Barat
Pekerjaan : Petani
No. Hp : -

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap yang bersangkutan, disampaikan bahwa

yang bersangkutan dalam kondisi SEHAT dan tidak menunjukkan gejala-gejala yang
mengarah ke COVID-19

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 Dikeluarkan di : Morotai Selatan
Pada tanggal : 08 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Julys Giscard Kroons

PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Puskesmas No. 5 Yayasan Telp. 0923-2221090
MOROTAI SELATAN
Email: dinkesmorotai@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 812/029/DINKES/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : Herni Sakola
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Cio Gerong, 06 Mei 1988
Alamat : Desa Cio Gerong
Kecamatan Morotai Selatan Barat
Pekerjaan : Petani
No. Hp : -

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap yang bersangkutan, disampaikan bahwa

yang bersangkutan dalam kondisi SEHAT dan tidak menunjukkan gejala-gejala yang
mengarah ke COVID-19
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Morotai Selatan

Pada tanggal : 08 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Julys Giscard Kroons

PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Puskesmas No. 5 Yayasan Telp. 0923-2221090
MOROTAI SELATAN
Email: dinkesmorotai@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 812/030/DINKES/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : Yusri Abas
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Tidore, 10-106-1983
Alamat : Desa Gurabati, RT 01/ RW 001
Kecamatan Tidore Selatan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
No. Hp : -

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap yang bersangkutan, disampaikan bahwa

yang bersangkutan dalam kondisi SEHAT dan tidak menunjukkan gejala-gejala yang
mengarah ke COVID-19
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Morotai Selatan

Pada tanggal : 09 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Julys Giscard Kroons

PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Puskesmas No. 5 Yayasan Telp. 0923-2221090
MOROTAI SELATAN
Email: dinkesmorotai@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 812/031/DINKES/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : Muhammad Fadel Hanafi
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Tidore, 04-04-1992
Alamat : Goto, RT 009/ RW 003,
Kecamatan Tidore
Pekerjaan : Karyawan Swasta
No. Hp : -
Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap yang bersangkutan, disampaikan bahwa
yang bersangkutan dalam kondisi SEHAT dan tidak menunjukkan gejala-gejala yang
mengarah ke COVID-19

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Morotai Selatan

Pada tanggal : 09 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Julys Giscard Kroons

 PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Puskesmas No. 5 Yayasan Telp. 0923-2221090
MOROTAI SELATAN
Email: dinkesmorotai@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 812/032/DINKES/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : Abidin, IR
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Buton, 27-04-1970
Alamat : Pilar, Dusun Sehe
Kel. Namlea. Kec.Namlea Provinsi Maluku
Pekerjaan : Karyawan BUMD
No. Hp : -

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap yang bersangkutan, disampaikan bahwa

yang bersangkutan dalam kondisi SEHAT dan tidak menunjukkan gejala-gejala yang
mengarah ke COVID-19

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Morotai Selatan

Pada tanggal : 10 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Julys Giscard Kroons

 PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Puskesmas No. 5 Yayasan Telp. 0923-2221090
MOROTAI SELATAN
Email: dinkesmorotai@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 812/033/DINKES/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : Rusdi Taher, ST
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Tahane, 13-04-1982
Alamat : Kel. Sangaji RT 008/003
Kota Ternate Utara
Pekerjaan : Wiraswasta
No. Hp : 081342164158

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap yang bersangkutan, disampaikan bahwa

yang bersangkutan dalam kondisi SEHAT dan tidak menunjukkan gejala-gejala yang
mengarah ke COVID-19

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Morotai Selatan

Pada tanggal : 10 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Julys Giscard Kroons

 PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Puskesmas No. 5 Yayasan Telp. 0923-2221090
MOROTAI SELATAN
Email: dinkesmorotai@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 812/033/DINKES/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : Rusdi Taher, ST
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Tahane, 13-04-1982
Alamat : Kel. Sangaji RT 008/003
Kota Ternate Utara
Pekerjaan : Wiraswasta
No. Hp : 081342164158

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap yang bersangkutan, disampaikan bahwa

yang bersangkutan dalam kondisi SEHAT dan tidak menunjukkan gejala-gejala yang
mengarah ke COVID-19

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Morotai Selatan

Pada tanggal : 10 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Julys Giscard Kroons

 PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Puskesmas No. 5 Yayasan Telp. 0923-2221090
MOROTAI SELATAN
Email: dinkesmorotai@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 812/034/DINKES/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : RAFELI ADIYATMA REJEB
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Daruba, 08-02-1990
Alamat : Darame, Kecamatan Morotai Selatan
Pekerjaan : Wiraswasta
No. Hp : 082259836526

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap yang bersangkutan, disampaikan bahwa

yang bersangkutan dalam kondisi SEHAT dan tidak menunjukkan gejala-gejala yang
mengarah ke COVID-19

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Morotai Selatan

Pada tanggal : 10 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Julys Giscard Kroons

 PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Puskesmas No. 5 Yayasan Telp. 0923-2221090
MOROTAI SELATAN
Email: dinkesmorotai@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 812/035/DINKES/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : ANTE IDI
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Juanga, 03-04-1957
Alamat : Juanga, Kecamatan Morotai Selatan
Pekerjaan : Wiraswasta
No. Hp : 081226404705

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap yang bersangkutan, disampaikan bahwa

yang bersangkutan dalam kondisi SEHAT dan tidak menunjukkan gejala-gejala yang
mengarah ke COVID-19

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Morotai Selatan

Pada tanggal : 11 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Julys Giscard Kroons

 PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Puskesmas No. 5 Yayasan Telp. 0923-2221090
MOROTAI SELATAN
Email: dinkesmorotai@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 812/036/DINKES/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : JAMALUDIN HASIM, SKM
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Jailolo, 07 Januari 1987
Alamat : Desa Darame, Kecamatan Morotai Selatan
Pekerjaan : PNS
No. Hp : 082292348796

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap yang bersangkutan, disampaikan bahwa

yang bersangkutan dalam kondisi SEHAT dan tidak menunjukkan gejala-gejala yang
mengarah ke COVID-19

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Morotai Selatan

Pada tanggal : 11 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Julys Giscard Kroons

 PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Puskesmas No. 5 Yayasan Telp. 0923-2221090
MOROTAI SELATAN
Email: dinkesmorotai@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 812/037/DINKES/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : ANWAR HAMID HEUVELMEN
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Daruba, 08-09-1965
Alamat : Desa Yayasan, Kecamatan Morotai Selatan
Pekerjaan : PNS
No. Hp : 082193184765

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap yang bersangkutan, disampaikan bahwa

yang bersangkutan dalam kondisi SEHAT dan tidak menunjukkan gejala-gejala yang
mengarah ke COVID-19

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Morotai Selatan

Pada tanggal : 13 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Julys Giscard Kroons

 PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Puskesmas No. 5 Yayasan Telp. 0923-2221090
MOROTAI SELATAN
Email: dinkesmorotai@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 812/038/DINKES/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : RANIMA PUA
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Mira, 01-08-1960
Alamat : Desa Daruba, Kecamatan Morotai Selatan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No. Hp : 081340763663

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap yang bersangkutan, disampaikan bahwa

yang bersangkutan dalam kondisi SEHAT dan tidak menunjukkan gejala-gejala yang
mengarah ke COVID-19

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Morotai Selatan

Pada tanggal : 13 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Julys Giscard Kroons

 PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Puskesmas No. 5 Yayasan Telp. 0923-2221090
MOROTAI SELATAN
Email: dinkesmorotai@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 812/039/DINKES/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : MERRI LEASIWAL
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Wayabula, 08-03-1950
Alamat : Desa Muhajirin, Kecamatan Morotai Selatan
Pekerjaan : Wiraswasta
No. Hp : 081242708044

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap yang bersangkutan, disampaikan bahwa

yang bersangkutan dalam kondisi SEHAT dan tidak menunjukkan gejala-gejala yang
mengarah ke COVID-19

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Morotai Selatan

Pada tanggal : 13 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Julys Giscard Kroons

 PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Puskesmas No. 5 Yayasan Telp. 0923-2221090
MOROTAI SELATAN
Email: dinkesmorotai@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 812/040/DINKES/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : AJAI PAGAMA
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Tolonuo, 09-09-1998
Alamat : Tolonuo Selatan, Tobelo Utara
Pekerjaan : Petani/Berkebun
No. Hp : 081340060796

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap yang bersangkutan, disampaikan bahwa

yang bersangkutan dalam kondisi SEHAT dan tidak menunjukkan gejala-gejala yang
mengarah ke COVID-19

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Morotai Selatan

Pada tanggal : 13 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Julys Giscard Kroons

 PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Puskesmas No. 5 Yayasan Telp. 0923-2221090
MOROTAI SELATAN
Email: dinkesmorotai@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 812/041/DINKES/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : MAHIRA ORANG BARU
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Sabatai Tua, 13-02-1994
Alamat : Desa Sabatai Tua
Pekerjaan : Mahasiswa
No. Hp : 082195852349

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap yang bersangkutan, disampaikan bahwa

yang bersangkutan dalam kondisi SEHAT dan tidak menunjukkan gejala-gejala yang
mengarah ke COVID-19

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Morotai Selatan

Pada tanggal : 13 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Julys Giscard Kroons

 PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Puskesmas No. 5 Yayasan Telp. 0923-2221090
MOROTAI SELATAN
Email: dinkesmorotai@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 812/043/DINKES/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : M. IKRAM PURADIN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat Tanggal Lahir : Tobelo, 15-02-1969
Alamat : Desa Darame, Kecamatan Morotai Selatan
Pekerjaan : Wiraswasta
No. Hp : 082113943069

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap yang bersangkutan, disampaikan bahwa

yang bersangkutan dalam kondisi SEHAT dan tidak menunjukkan gejala-gejala yang
mengarah ke COVID-19

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Morotai Selatan

Pada tanggal : 13 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Julys Giscard Kroons

 PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jln. Puskesmas No. 5 Yayasan Telp. 0923-2221090
MOROTAI SELATAN
Email: dinkesmorotai@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 812/042/DINKES/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : HAFEN FORNO
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Bere-Bere, 03-06-1950
Alamat : Desa Bere-Bere, Kecamatan Morotai Utara
Pekerjaan : Petani/Nelayan
No. Hp : 082271022146

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap yang bersangkutan, disampaikan bahwa

yang bersangkutan dalam kondisi SEHAT dan tidak menunjukkan gejala-gejala yang
mengarah ke COVID-19

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Morotai Selatan

Pada tanggal : 13 April 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Julys Giscard Kroons