KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman KM. 3,5 Nomor 1365
Komplek RS Mohammad Hoesin Palembang 30126 Telepon/Faksimil (0711) 373104
Website : www.poltekkespalembang.ac.id Email : info@poltekkespalembang.ac.id

PEMANGGILAN PESERTA LULUS UTAMA

SIPENMARU JALUR PENELUSURAN MINAT DAN PRESTASI (PMDP)
POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG TAHUN AKADEMIK 2023/2024
Nomor : 001/PAN.SIPENMARU/III/2023

Diinformasikan kepada peserta Lulus Utama SIPENMARU Jalur PMDP

Nama : DESSY PUTRI FARANI

Nomor Pendaftaran : 4050072310673
Program Studi : D3 - Keperawatan Palembang

untuk melakukan pemeriksaan kesehatan mandiri dan verifikasi berkas hasil uji kesehatan
dengan ketentuan berikut ini.

UJI KESEHATAN
1. Uji kesehatan dilakukan secara mandiri di fasilitas pelayanan kesehatan pada tanggal 27 -
29 Maret 2023.
2. Fasilitas pelayanan kesehatan (fasyankes) yang dapat digunakan meliputi: praktik dokter
mandiri yang memiliki Surat Ijin Praktik (SIP), puskesmas, poliklinik, rumah sakit
pemerintah/swasta, atau fasyankes lain yang berwenang dan telah memiliki izin
operasional.
3. Formulir uji kesehatan mandiri ditandatangani oleh dokter pemeriksa yang dibubuhi cap
stempel dan menempelkan foto berwarna ukuran 3 x 4 cm. Formulir uji Kesehatan
menggunakan format sebagaimana terlampir pada pengumuman ini.
4. Pemeriksaan bebas narkoba dilaksanakan pada tanggal 30 - 31 Maret dan 3 April 2023
(jadwal pemeriksaan sesuai dengan jadwal verifikasi hasil uji kesehatan masing – masing
peserta) di Balai Besar Laboratorium Kesehatan (BBLK) Jl. Inspektur Yazid No.2, Sekip
Jaya, Kec. Kemuning, Kota Palembang, biaya pemeriksaan sebesar Rp.100.000,- dan
langsung dibayarkan di tempat pemeriksaan.

VERIFIKASI HASIL UJI KESEHATAN

1. Verifikasi hasil uji kesehatan dilakukan pada tanggal 30 - 31 Maret dan 3 April 2023 di
Gedung Serbaguna Direktorat Poltekkes Kemenkes Palembang di Jalan Jenderal
Sudirman Km. 3,5 Nomor 1365 Komplek RS. Mohammad Hoesin Palembang.

2. Dokumen yang harus dibawa oleh calon mahasiswa baru pada saat verifikasi berkas
adalah:
a. Nomor Peserta Ujian Sipenmaru
b. Hasil pemeriksaan uji kesehatan ASLI
c. KTP Asli atau identitas lain yang masih berlaku
d. Dokumen asli yang diunggah pada saat pendaftaran (Bukti Setor, Rapor Asli, Sertifikat
Prestasi Akademik & Non Akademik). Bagi peserta yang lulus melalui jalur KTMSE juga
membawa dokumen asli berupa Surat Keterangan Tidak Mampu, Surat Keterangan
Penghasilan Orang Tua, dan foto tempat tinggal yang diunggah pada saat pendaftaran.

3. Verifikasi berkas hasil uji kesehatan dilakukan sesuai dengan jadwal di bawah ini

No Hari/Tanggal Waktu Program Studi

1 Kamis, 30 Maret 2023
08.00 - 10.00 Prodi DIII Keperawatan Kampus Palembang
10.00 - 11.00 Prodi DIII Keperawatan Kampus Lubuklinggau
10.00 - 11.00 Prodi DIII Keperawatan Kampus Baturaja
10.00 - 11.00 Prodi DIII Keperawatan Kampus Lahat
11.00 - 12.00 Prodi DIII Kesehatan Gigi
 2 Jum’at, 31 Maret 2023 08.00 - 09.30 Prodi DIII Farmasi
09.30 - 10.00 Prodi DIII Kebidanan Kampus Palembang
09.30 - 10.00 Prodi DIII Kebidanan Kampus Muara Enim
10.00 - 11.00 Prodi Sarjana Terapan Kebidanan
11.00 - 11.30 Prodi DIII Sanitasi
3 Senin, 3 April 2023 08.00 - 09.00 Prodi DIII Gizi
09.00 - 10.00 Prodi Sarjana Terapan Gizi dan Dietetika
10.00 - 11.00 Prodi DIII Teknologi Laboratorium Medis
11.00 - 12.00 Prodi Sarjana Terapan Teknologi Laboratorium Medis
11.00 - 12.00 Prodi DIII Pengawasan Epidemiologi

4. Peserta mengenakan pakaian bebas pantas (memakai sepatu, tidak memakai baju kaos
oblong, dan tidak mengenakan perhiasan berlebihan).
5. Peserta yang tidak melaksanakan uji kesehatan dan verifikasi dokumen hasil uji kesehatan
sesuai jadwal yang telah ditentukan dan atau gagal verifikasi berkas dianggap
MENGUNDURKAN DIRI atau GUGUR.

PENGUMUMAN NOMINASI TAHAP II (AKHIR)

Hasil verifikasi dokumen uji kesehatan akan diumumkan pada tanggal 5 April 2023 di email
masing – masing peserta.

Demikian atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih.

Palembang, 25 Maret 2023

Jurusan Keperawatan Palembang (0711) 351081 Prodi Keperawatan Baturaja (0735) 320533 Prodi Keperawatan Lubuk Linggau (0733) 451036
Prodi Keperawatan Lahat (0731) 324257 Jurusan Gizi (0711) 5610029 Jurusan Kebidanan (0711) 360952 Prodi
Kebidanan Muara Enim (0734) 421951 Jurusan Farmasi (0711) 35207 Jurusan Keperawatan Gigi (0711) 440142
Jurusan Teknologi Laboratorium Medis (0711) 419064 Jurusan Kesehatan Lingkungan (0711) 363941
 FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN
SIPENMARU JALUR PMDP
POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG
TAHUN AKADEMIK 2023/2024

*diisi oleh peserta

Nama Peserta : Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir : Umur : Tahun
NISN : Nomor HP :
Prodi Pilihan :
*diisi oleh dokter pemeriksa

Dokter pemeriksa : Tgl. Periksa :

Tempat/alamat Pemeriksaan : No.Telepon :
Nomor SIP :
No JENIS PEMERIKSAAN NORMAL KELAINAN KETERANGAN
FISIK/VISUAL
Tekanan darah :
1 Nadi :
Tinggi Badan : cm
Berat Badan : kg
MATA
Buta Warna : parsial / total
2
Visus
Strabismus
TELINGA
3 Kiri
Kanan
4 TYROID
5 JANTUNG (bising jantung)
6 PARU-PARU (tidak perlu photo thorax)
7 ABDOMEN
REFLEK
Pupil
8 Triceps
Patela
Achiles
WICARA
9 Cadel
Gagap
10 EKSTREMITAS : Tremor : Ya / Tidak
Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita dan dan cacat fisik
1 Epilepsi Ya / Tidak 5 Diabetes Melitus (DM) Ya / Tidak
2 Gangguan Jiwa Ya / Tidak 6 Hipertensi Ya / Tidak
3 Asma Ya / Tidak 7 Cacat Fisik Ya / Tidak
4 Jantung Ya / Tidak 8 Lainnya : Ya / Tidak

………………………, ……………………
Dokter Pemeriksa
Tanda Tangan & Cap

…………………………………………………
…..
No.SIP: