KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALUKU
Jl. Laksdya Leo Wattimena, Negeri Lama-Ambon KodePos : 97233
Telepon : 0911-362943, Fax: 0911-362949
Website : www.poltekkes-maluku.ac.id, email : poltekkes_ambon06@yahoo.com

PENGUMUMAN
NOMOR : PP.01.01/3/ 2860 /2022

PELAKSANAAN UJI KESEHATAN

PESERTA SIPENMARU BERSAMA JALUR CBT
POLTEKKES KEMENKES MALUKU
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

Berdasarkan pengumuman Panitia Nasional Seleksi Mahasiswa Baru Bersama (SIMAMA) berbasis CBT
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Tahun Akademik 2022/2023 Nomor. DP.03.01/4/1243/2022
tanggal 19 Mei 2022, dengan ini diumumkan ketentuan pendaftaran dan pelaksanaan uji Kesehatan bagi
peserta yang LULUS ujian CBT Sipenmaru Bersama (SIMAMA) pada Program Studi Diploma Tiga di
Poltekkes Kemenkes Maluku Tahun Akademik 2022/2023 sebagai berikut:

1. Berita dan Informasi resmi tentang SIMAMA hanya disampaikan melalui laman http://simama-
poltekkes.kemkes.go.id/, kami tidak bertanggung jawab terhadap informasi yang disampaikan di luar
laman tersebut.
2. Bagi peserta LULUS UTAMA dan LULUS CADANGAN wajib mengikuti seleksi Tahap II (uji Kesehatan)
dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Uji Kesehatan adalah Uji Kesehatan secara mandiri yang dilakukan oleh peserta sendiri di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan.
b. Pelaksanaan uji kesehatan mandiri mulai 24 – 28 Mei 2022.
c. Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang dapat digunakan meliputi: Praktek Dokter Mandiri yang ber-
SIP, Puskesmas, Poliklinik, RS Pemerintah, RS Swasta, atau fasilitas pelayanan kesehatan
lain yang berwenang dan telah memiliki izin operasi.
d. Peserta mencetak SURAT PENGANTAR DAN FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN pada
lampiran pengumuman berikut dan menempelkan foto berwarna ukuran 3 x 4 cm.
e. Peserta melakukan uji kesehatan semua jenis pemeriksaan kesehatan yang tercantum di dalam
formulir pemeriksaan kesehatan.
f. Formulir uji kesehatan mandiri ditandatangani oleh dokter pemeriksa yang dibubuhi cap stempel, dan
harus diunggah pada https://bit.ly/hasilujikesehatansimama2022 mulai 24 – 28 Mei 2022 jam 23.59
WIT.
g. Form hasil pemeriksaan kesehatan yang ASLI diserahkan kepada Panitia Sipenmaru Poltekkes
Kemenkes Maluku pada saat registrasi dan pemberkasan
3. Verifikasi Hasil Uji Kesehatan
a. Verifikasi dokumen uji kesehatan adalah pencocokan antara data yang dientry dengan dokumen
yang diunggah.
b. Verifikasi dokumen hasil uji kesehatan dilakukan mulai 30 Mei - 1 Juni 2022.
 c. Apabila peserta lulus UTAMA tetapi tidak lulus verifikasi dokumen hasil uji kesehatan mandiri, maka
akan diisi oleh peserta diterima/lulus CADANGAN
4. Hasil Seleksi Tahap II (Uji Kesehatan) akan diumumkan pada Tanggal 4 Juni 2022 melalui melalui laman
http://simama-poltekkes.kemkes.go.id/.

Demikian untuk diketahui dan digunakan sebagaimana mestinya.

Ambon, 23 Mei 2022

Mengetahui Panitia Sipenmaru

Direktur Poltekkes Kemenkes Maluku
Poltekkes Kemenkes Maluku Ketua,

Hairudin Rasako, S.KM.,M.Kes Mintje M Nendissa, S.Pd.,S.Kep.,M.Kes

NIP. 196412051989031002 NIP. 196605261989112001
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALUKU
Jl. Laksdya Leo Wattimena, Negeri Lama-Ambon KodePos : 97233
Telepon : 0911-362943, Fax: 0911-362949
Website : www.poltekkes-maluku.ac.id, email : poltekkes_ambon06@yahoo.com

Nomor : PP.01.01/3/ 2861 /2022 23 Mei 2022

Lampiran : Satu lembar
Hal : Permohonan Pemeriksaan Kesehatan

Yth,
1. Direktur Rumah Sakit Umum Pemerintah se Provinsi Maluku
2. Direktur Rumah Sakit Umum Swasta se Provinsi Maluku
3. Kepala Puskesmas se Provinsi Maluku

Di –
Tempat.-
Sehubungan dengan pemeriksaan Uji Kesehatan Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru (Sipenmaru)
Jalur SIMAMA di Poltekkes Kemenkes Maluku Tahun Akademik 2022/2023, kami mohon bantuan Bapak/Ibu
Direktur Rumah Sakit dan Kepala Puskesmas kiranya berkenan memfasilitasi pemeriksaan kesehatan bagi
Calon Mahasiswa Baru Poltekkes Kemenkes Maluku Tahun Akademik 2022/2023.
Sehubungan dengan hal tersebut, disampaikan bahwa untuk pemeriksaan Kesehatan Calon Mahasiswa
Baru di Poltekkes Kemenkes di seluruh Wilayah Republik Indonesia telah ditetapkan Standar yang sama
(sebagaimana Formulir pemeriksaan kesehatan terlampir). Formulir pemeriksaan kesehatan tersebut, tidak
akan mengurangi mekanisme dan PROTAP pemeriksaan kesehatan yang berlaku di Rumah Sakit Umum
dan Puskesmas yang Bapak/Ibu pimpin.
Demikian, atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Direktur,

Hairudin Rasako, S.KM.,M.Kes

NIP. 196412051989031002

Tembusan :
1. Kepala Badan PPSDM Kesehatan R.I di Jakarta
2. Kepala Pusdiklatnakes Badan PPSDM Kesehatan RI di Jakarta
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Maluku
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota se Provinsi Maluku
Arsip
 FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN
SIPENMARU POLTEKKES KEMENKES MALUKU
TAHUN AKADEMIK 2022/2023 3 x 4 CM

*diisi oleh peserta

Nama Peserta : Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir : Umur :
Nomor Peserta : Nomor Kontak :
Prodi Pilihan :

*diisi oleh dokter pemeriksa

Dokter Pemeriksa : Tgl Periksa :
Tempat/alamat pemeriksaan : Nomor Kontak :

Nomor SIP :

NO JENIS PEMERIKSAAN NORMAL KELAINAN KETERANGAN

1 FISIK/ VISUAL
Tekanan darah :
Nadi :
Tinggi Badan : cm
Berat Badan : Kg
2 MATA
Buta Warna : parsial / total
Visus
Strabismus
3 TELINGA
Kiri
Kanan
4 TYROID
5 JANTUNG (bising jantung)
6 PARU-PARU (tidak perlu photo thorax)
7 ABDOMEN
8 REFLEK
Pupil
Triceps
Patela
Achiles
9 WICARA
Cadel
Gagap
10 EKSTREMITAS : Tremor : Ya / Tidak

Riwayat Penyakit yang pernah atau sedang diderita dan Cacat Fisik

1 Epilepsi Ya / Tidak 5 Diabetes Melitus (DM) Ya / Tidak

2 Gangguan Jiwa Ya / Tidak 6 Hipertensi Ya / Tidak
3 Asma Ya / Tidak 7 Cacat Fisik Ya / Tidak
4 Jantung Ya / Tidak 8 Lainnya : Ya / Tidak

Kesimpulan :

……………………………, …………. Mei 2022

Dokter Pemeriksa

…………………………………………………
NIP/NIK/No.SIP: