KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman KM. 3,5 Nomor 1365
Komplek RS Mohammad Hoesin Palembang 30126 Telepon/Faksimil (0711) 373104
Website : www.poltekkespalembang.ac.id Email : info@poltekkespalembang.ac.id

PEMANGGILAN PESERTA LULUS CADANGAN

SIPENMARU JALUR PENELUSURAN MINAT DAN PRESTASI (PMDP)
POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG TAHUN AKADEMIK 2023/2024
Nomor : 010 /PAN.SIPENMARU/IV/2023

Diinformasikan kepada peserta Lulus Cadangan SIPENMARU Jalur PMDP

Nama : NADYAH EKA PUTRI

Nomor Pendaftaran : 4050072310279
Program Studi : D3 - Kesehatan Gigi

untuk melakukan pemeriksaan kesehatan mandiri dan verifikasi berkas hasil uji kesehatan
dengan ketentuan berikut ini.

UJI KESEHATAN
1. Uji kesehatan dilakukan secara mandiri di fasilitas pelayanan kesehatan pada tanggal 11 -
12 April 2023.
2. Fasilitas pelayanan kesehatan (fasyankes) yang dapat digunakan meliputi: praktik dokter
mandiri yang memiliki Surat Ijin Praktik (SIP), puskesmas, poliklinik, rumah sakit
pemerintah/swasta, atau fasyankes lain yang berwenang dan telah memiliki izin
operasional.
3. Formulir uji kesehatan mandiri ditandatangani oleh dokter pemeriksa yang dibubuhi cap
stempel dan menempelkan foto berwarna ukuran 3 x 4 cm. Formulir uji Kesehatan
menggunakan format sebagaimana terlampir pada pengumuman ini.
4. Pemeriksaan bebas narkoba dilaksanakan pada tanggal 13 April 2023 (jadwal
pemeriksaan sesuai dengan jadwal verifikasi hasil uji kesehatan masing – masing peserta)
di Balai Besar Laboratorium Kesehatan (BBLK) Jl. Inspektur Yazid No.2, Sekip Jaya, Kec.
Kemuning, Kota Palembang, biaya pemeriksaan sebesar Rp.100.000,- dan langsung
dibayarkan di tempat pemeriksaan.

VERIFIKASI HASIL UJI KESEHATAN

1. Verifikasi berkas hasil uji kesehatan serta verifikasi dokumen yang akan dilaksanakan
pada:

Hari / Tanggal : Kamis / 13 April 2023

Tempat : Direktorat Poltekkes Kemenkes Palembang
Alamat : Jl. Jenderal Sudirman KM. 3,5 No. 1365 
   Komplek RS Moh. Hoesin Palembang
Waktu : 08.00 - 11.00 WIB

2. Dokumen yang harus dibawa oleh calon mahasiswa baru pada saat verifikasi berkas
adalah:
a. Nomor Peserta Ujian Sipenmaru
b. Hasil pemeriksaan uji kesehatan Asli
c. KTP Asli atau identitas lain yang masih berlaku
d. Dokumen asli yang diunggah pada saat pendaftaran (Bukti Setor, Rekap Nilai Rapor
Asli, Rapor Asli, Rekomendasi Kepala Sekolah, Sertifikat Prestasi Akademik & Non
Akademik).
3. Peserta mengenakan pakaian bebas pantas (memakai sepatu, tidak memakai baju kaos
oblong dan tidak mengenakan perhiasan berlebihan).
4. Peserta yang tidak melaksanakan uji kesehatan dan verifikasi dokumen hasil uji kesehatan
sesuai jadwal yang telah ditentukan dan atau gagal verifikasi berkas dianggap
MENGUNDURKAN DIRI atau GUGUR.
 PENGUMUMAN NOMINASI TAHAP II (AKHIR)
Hasil verifikasi dokumen uji kesehatan akan diumumkan pada tanggal 14 April 2023 di email
masing – masing peserta.

Demikian atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih.

Palembang, 10 April 2023

Jurusan Keperawatan Palembang (0711) 351081 Prodi Keperawatan Baturaja (0735) 320533 Prodi Keperawatan Lubuk Linggau (0733) 451036
Prodi Keperawatan Lahat (0731) 324257 Jurusan Gizi (0711) 5610029 Jurusan Kebidanan (0711) 360952 Prodi
Kebidanan Muara Enim (0734) 421951 Jurusan Farmasi (0711) 35207 Jurusan Keperawatan Gigi (0711) 440142
Jurusan Teknologi Laboratorium Medis (0711) 419064 Jurusan Kesehatan Lingkungan (0711) 363941
 FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN
SIPENMARU JALUR PMDP
POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG
TAHUN AKADEMIK 2023/2024

*diisi oleh peserta

Nama Peserta : Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir : Umur : Tahun
NISN : Nomor HP :
Prodi Pilihan :
*diisi oleh dokter pemeriksa

Dokter pemeriksa : Tgl. Periksa :

Tempat/alamat Pemeriksaan : No.Telepon :
Nomor SIP :
No JENIS PEMERIKSAAN NORMAL KELAINAN KETERANGAN
FISIK/VISUAL
Tekanan darah :
1 Nadi :
Tinggi Badan : cm
Berat Badan : kg
MATA
Buta Warna : parsial / total
2
Visus
Strabismus
TELINGA
3 Kiri
Kanan
4 TYROID
5 JANTUNG (bising jantung)
6 PARU-PARU (tidak perlu photo thorax)
7 ABDOMEN
REFLEK
Pupil
8 Triceps
Patela
Achiles
WICARA
9 Cadel
Gagap
10 EKSTREMITAS : Tremor : Ya / Tidak
Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita dan dan cacat fisik
1 Epilepsi Ya / Tidak 5 Diabetes Melitus (DM) Ya / Tidak
2 Gangguan Jiwa Ya / Tidak 6 Hipertensi Ya / Tidak
3 Asma Ya / Tidak 7 Cacat Fisik Ya / Tidak
4 Jantung Ya / Tidak 8 Lainnya : Ya / Tidak

………………………, ……………………
Dokter Pemeriksa
Tanda Tangan & Cap

………………………………………………
No. SIP :