KEMENTERIAN PENDIDIKAN KEBUDAYAAN RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS NEGERI PADANG

UPT. KESEHATAN MASYARAKAT
KLINIK PRATAMA UNP
Alamat : Jalan Prof. Dr. Hamka Air Tawar Padang 25131
Telp. 0751-7053902 Fax: 0751 – 7055628
Website: http://www.unp.ac.id e-mail :info@unp.ac.id

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

No: / UN35.25 / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini dengan mengingat sumpah jabatan menerangkan
bahwa :
Nama :
Tempat / Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Jurusan :
Nomor Handphone :
Jenis Sampel : Urine
Alamat :

Telah dilakukan pemeriksaan beberapa Zat Adiktif / Narkoba pada Urin yang
bersangkutan dengan hasil sebagai berikut :
A. Amphetamine / AMP : Positif / Negatif
B. Tetrahydrocannabinol / THC : Positif / Negatif
C. Morphine / MOP : Positif / Negatif

Setelah dilakukan pemeriksaan Urine secara laboratorium medis ternyata Tidak Ditemui /
Ditemui tanda-tanda penggunaan / ketergantungan ”Narkoba” pada saat ini.
Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padang, 2023
Dokter Pemeriksa
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN KEBUDAYAAN RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS NEGERI PADANG
UPT. KESEHATAN MASYARAKAT
KLINIK PRATAMA UNP
Alamat : Jalan Prof. Dr. Hamka Air Tawar Padang 25131
Telp. 0751-7053902 Fax: 0751 – 7055628
Website: http://www.unp.ac.id e-mail :info@unp.ac.id

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. / UN 35.25 / TU / SKBS / 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Dokter praktek umum di Unit Kesehatan Kampus Universitas Negeri Padang, Menerangkan
bahwa :
Nama :
NIK :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :

Untuk Keperluan : Registrasi Mahasiswa Baru

TB : Cm
BB : Kg
TD : MmHg
Suhu : 0
C
LP : Cm
IMT : Kg/m²

Pada pemeriksaan saya hari ini, dinyatakan yang bersangkutan dalam keadaan “SEHAT”

Padang, 2023
Dokter Pemeriksa
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN KEBUDAYAAN RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS NEGERI PADANG
UPT. KESEHATAN MASYARAKAT
KLINIK PRATAMA UNP
Alamat : Jalan Prof. Dr. Hamka Air Tawar Padang 25131
Telp. 0751-7053902 Fax: 0751 – 7055628
Website: http://www.unp.ac.id e-mail :info@unp.ac.id

SURAT KETERANGAN BUTA WARNA

No. / UN 35.25 / TU / SKBS / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dokter praktek umum di Unit Kesehatan Kampus Universitas Negeri Padang, Menerangkan
bahwa :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Untuk Keperluan : Registrasi Mahasiswa Baru

Telah dilakukan pemeriksaan, dan dinyatakan “BUTA WARNA / TIDAK BUTA WARNA”

Padang, 2023
Dokter Pemeriksa
 BLANKO RIWAYAT PENYAKIT UNTUK PASIEN SKBS

*Diisi dengan tanda ( √ ) di kolom YA atau TIDAK, (....) diisi sesuai dengan jenis penyakit atau
tindakan yang pernah dilakukan.

NO RIWAYAT KESEHATAN YA TIDAK

1 Hipertensi / Darah Tinggi
2 Diabetes melitus / Gula Darah Tinggi
3 Jantung,Jenis Penyakit...................................
4 Epilepsi / Kejang
5 Asma / Sesak Nafas
6 Penurunan Kesadaran
7 Operasi, Jenis Tindakan....................................
8 Fraktur / Patah Tulang
9 Stroke
10 Dan Lain-lain

Nama Pasien Dokter

............................ ..........................