KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN KEHAMILAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. RIZKY FAUZIAH Umur : 25 Tahun
Alamat : KARANG BESUKI
Diagnosa : GII P1001 AB000 UK 36-37 MINGGU

Malang, 6 Juni 2016

Dr. Winda Sabtikarisa

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 045 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. IKA ULINDAWATI Umur : 28 Tahun
Alamat : JL. RAYA TULUS 89 TUMPANG
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 14 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 148 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 14 MARET 2016

BB : 43 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 110/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 72 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 16 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 046 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. WAHYU WIDOWATI Umur : 53 Tahun
Alamat : JL. PLAOSAN BARAT 28 B MALANG
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 14 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 148 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 14 MARET 2016

BB : 58 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 110/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 72 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 16 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 047 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. ANIS Umur : 53 Tahun
Alamat : JL. BANDULAN VI / 799 MALANG
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 14 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 147 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 14 MARET 2016

BB : 54 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 140/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 048 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. KATIRAH Umur : 53 Tahun
Alamat : JL. IR. RAIS III / 15 A RT 03 RW 02 MALANG
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 14 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 153 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 14 MARET 2016

BB : 54 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 140/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 049 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. RACHMA YUNIARSIH Umur : 42 Tahun
Alamat : JL. IR RAIS I / 10 RT 02 RW 02 MALANG
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 14 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 151 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 14 MARET 2016

BB : 65 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 110/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 72 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 16 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 050 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : SUSYANA FIRNANDA Umur : 21 Tahun
Alamat : JL. RAYA SENGKALING NO 02 DAU MALANG
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 14 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 151 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 14 MARET 2016

BB : 57 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 90/60 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 72 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 16 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 051 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. WINARSIH Umur : 30 Tahun
Alamat : JL. GADANG Gg 1
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 15 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 154 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 15 MARET 2016

BB : 53 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 100/60 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 16 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 052 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. MUDJIATI Umur : 56 Tahun
Alamat : JL. GADANG Gg 1
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 15 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 154 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 15 MARET 2016

BB : 54 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 150/100 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 20 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 053 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. ANITA YUNANI Umur : 36 Tahun
Alamat : JL. MAYJEN PANJAITAN 17 A / 81 MALANG
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 15 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 155 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 15 MARET 2016

BB : 79 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 150/90 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 20 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 054 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. RIATIN Umur : 40 Tahun
Alamat : JL. KENANGA DAU
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 15 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 148 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 15 MARET 2016

BB : 62 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 110/70 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 055 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. TATIK YUNIATI I Umur : 43 Tahun
Alamat : AMPEL DENTO KARANGPLOSO RT 06 RW 02
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 15 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 163 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 15 MARET 2016

BB : 91 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 120/90 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 056 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. DIAH KURNIAWATI EKA SARI Umur : 41 Tahun
Alamat : JL. HAMID RUSDI TIMUR V / 431
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 15 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 150 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 15 MARET 2016

BB : 80 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 120/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 72 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 057 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. TRI ISNANI Umur : 42 Tahun
Alamat : JL. GADANG Gg 21
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 15 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 155 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 15 MARET 2016

BB : 48 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 100/60 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 058 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : BP. HARI S Umur : 29 Tahun
Alamat : JL. SUKAPURA 112 A
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 15 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 167 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 15 MARET 2016

BB : 83 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 140/90 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 059 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. S . ALFIKAH Umur : 45 Tahun
Alamat : JL. CARU PENDEM
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 15 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 155 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 15 MARET 2016

BB : 58 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 120/90 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 88 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 20 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 060 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. RODIANA Umur : 43 Tahun
Alamat : JL. HASYIM ASYARI II / 1309
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 15 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 150 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 15 MARET 2016

BB : 48 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 120/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 72 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 16 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 061 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. SULISTYOWATI Umur : 63 Tahun
Alamat : JL. HAMID RUSDI TIMUR V / 431 MALANG
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 15 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 148 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 15 MARET 2016

BB : 54 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 120/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 72 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 16 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 062 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. ERMANINGSIH Umur : 53 Tahun
Alamat : JL. DANAU BRATAN TIMUR XII L 51 SAWOJAJAR
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 15 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 151 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 15 MARET 2016

BB : 60 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 130/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 88 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 20 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 063 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. USWATUN CHASANAH Umur : 47 Tahun
Alamat : JL. DANAU BRATAN TIMUR V / B 16 MALANG
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 15 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 146 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 15 MARET 2016

BB : 61 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 110/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 88 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 16 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 064 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : DEWI MAULIDINA Umur : 21 Tahun
Alamat : JL. RAYA TLOGOMAS NO 7 RT 03 RW 06
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 15 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 153 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 15 MARET 2016

BB : 59 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 110/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 065 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : BP. ARI W Umur : 25 Tahun
Alamat : JL. SEGARAN Gg II RT 02 RW 10 BANJAR ARUM SINGOSARI
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 15 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 153 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 15 MARET 2016

BB : 45 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 120/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 74 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 066 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : MEGA PUTRI JAYANTI Umur : 22 Tahun
Alamat : JL. RAYA TLOGOMAS VI / 4
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 15 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 139 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 15 MARET 2016

BB : 44 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 90/70 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 72 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 067 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. ANITA S Umur : 40 Tahun
Alamat : PERUM BUMI INDAH BLOK 22 NO 22
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 15 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 147 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 15 MARET 2016

BB : 57 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 120/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 068 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. KHOLIDAH Umur : 54 Tahun
Alamat : JL. M PANJAITAN 15
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 15 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 135 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 15 MARET 2016

BB : 55 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 110/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 20 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 069 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. KHOLIYANTI Umur : 52 Tahun
Alamat : JL. SIDODADI III / 14 BULULAWANG
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 15 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 140 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 15 MARET 2016

BB : 59 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 130/90 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 16 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 070 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. SUMARNI Umur : 28 Tahun
Alamat : JL. SIDODADI III BULULAWANG
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 15 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 148 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 15 MARET 2016

BB : 42 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 90/60 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 88 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 20 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 071 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : JUMA'IYAH Umur : 41 Tahun
Alamat : JL. M PANJAITAN GG 8 NO 42
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 15 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 155 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 15 MARET 2016

BB : 57 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 110/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 072 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. IKA POMIHARTIN Umur : 44 Tahun
Alamat : JL. DANAU MANINJAU RAYA NO 20 MALANG
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 15 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 155 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 15 MARET 2016

BB : 66 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 120/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 16 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 073 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : BP. HERMAN PRASETYO Umur : 24 Tahun
Alamat : JL. M PANJAITAN Gg 18 NO 68 A
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 15 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 165 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 15 MARET 2016

BB : 67 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 110/70 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 72 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 16 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 074 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. NUR FRIDAYANTI Umur : 35 Tahun
Alamat : JL. MT. HARYONO 17 / 225 A
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 15 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 151 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 15 MARET 2016

BB : 56 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 130/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 075 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. JUWARIYAH Umur : 54 Tahun
Alamat : JL. M PANJAITAN Gg 18 NO 68 A
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 15 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 153 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 15 MARET 2016

BB : 60 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 130/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 88 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 16 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 076 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : BP. KATENO Umur : 70 Tahun
Alamat : JL. M PANJAITAN Gg 17 A NO 81
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 15 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 165 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 15 MARET 2016

BB : 69 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 110/70 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 077 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. SUNARNI Umur : 60 Tahun
Alamat : JL. M PANJAITAN Gg 17 A NO 81
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 15 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 143 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 15 MARET 2016

BB : 66 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 140/90 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 078 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : WIDYA ASTUTIK Umur : 18 Tahun
Alamat : JL. BR . TAMBANGAN
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 15 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 143 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 15 MARET 2016

BB : 48 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 90/60 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 88 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 20 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 079 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : YANIK WULAN TRI UTAMI Umur : 23 Tahun
Alamat : JL. SAWOJAJAR V
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 15 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 138 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 15 MARET 2016

BB : 33 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 110/60 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 92 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 20 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 080 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. MIENCHE Umur : 57 Tahun
Alamat : JL. TAMAN WILIS 5
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 15 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 148 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 15 MARET 2016

BB : 55 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 160/90 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 16 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 081 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : IIS ARISKA Umur : 20 Tahun
Alamat : JL RAYA KARANGSONO
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 15 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 153 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 15 MARET 2016

BB : 52 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 110/70 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 082 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. MATSARI Umur : 55 Tahun
Alamat : JL. MT HARYONO Gg 17
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 15 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 151 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 15 MARET 2016

BB : 60 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 120/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 083 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. SUPRIATIN Umur : 30 Tahun
Alamat : JL. GADANG I A / 20 RT 01 RW 05
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 15 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 152 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 15 MARET 2016

BB : 50 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 110/60 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 084 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : IMA Umur : 23 Tahun
Alamat : JL. BYLIRA NO 175 RT 04 RW 05 TUNGGUL WULUNG
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 15 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 143 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 15 MARET 2016

BB : 52 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 90/60 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 085 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : SITI NURYATI Umur : 47 Tahun
Alamat : JL. M PANJAITAN 19 NO 53 B
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 15 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 152 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 15 MARET 2016

BB : 72 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 100/70 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 72 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 16 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 086 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : WIDIYO Umur : 53 Tahun
Alamat : JL. M PANJAITAN GG 19 / 53 B
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 15 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 157 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 15 MARET 2016

BB : 75 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 140/90 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 92 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 20 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 087 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : BP. KARYA ATHOR Umur : 54 Tahun
Alamat : JL. PLAOSAN TIMUR NO 78
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 15 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 165 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 15 MARET 2016

BB : 89 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 130/90 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 88 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 16 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 088 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. HENNY Umur : 54 Tahun
Alamat : JL. PLAOSAN TIMUR NO 78
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 15 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 148 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 15 MARET 2016

BB : 68 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 120/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 88 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 20 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 089 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. EMY OCTAVIA RAHARJO Umur : 28 Tahun
Alamat : JL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO Gg 2 F / 382 A
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 15 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 158 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 15 MARET 2016

BB : 79 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 110/70 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 72 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 16 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 090 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. ISTIQOMAH Umur : 48 Tahun
Alamat : JL. SEMERU Gg 4 NO 14
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 16 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 152 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 16 MARET 2016

BB : 51 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 110/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 091 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. PRAPTI N Umur : 39 Tahun
Alamat : JL. MIRANHA ATAS
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 16 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 152 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 16 MARET 2016

BB : 69 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 120/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 092 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. RETTI NATAL LIA Umur : 26 Tahun
Alamat : JL. BUNGA KUMIS KUCING 13
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 16 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 154 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 16 MARET 2016

BB : 66 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 100/70 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 093 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : INDAH ANGGRAEINI Umur : 21 Tahun
Alamat : JL. MAYJEN PANJAITAN Gg 19 NO 56
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 16 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 153 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 16 MARET 2016

BB : 40 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 110/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 72 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 094 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. ULFA Umur : 35 Tahun
Alamat : JL. PIRANHA ATAS 95 C
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 16 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 150 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 16 MARET 2016

BB : 41 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 110/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 72 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 16 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 095 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. SUNIK Umur : 57 Tahun
Alamat : JL. M PANJAITAN Gg 15 NO 22
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 16 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 152 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 16 MARET 2016

BB : 51 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 140/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 72 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 16 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 096 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : BP. SABAR SUUDI Umur : 54 Tahun
Alamat : JL. M PANJAITAN 15 / 22
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 16 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 168 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 16 MARET 2016

BB : 57 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 110/70 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 72 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 16 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 097 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : BP. SUTONO Umur : 66 Tahun
Alamat : LOWOKDORO
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 16 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 164 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 16 MARET 2016

BB : 76 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 160/90 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 16 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 098 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : BP. IR. H. BAMBANG MURTEDJO K Umur : 59 Tahun
Alamat : PERUM PUSKOPAD BLOK D 1 TASIKMADU MALANG
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 16 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 166 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 16 MARET 2016

BB : 72 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 140/90 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 88 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 20 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 099 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. DEWI PRIHATIN INDAYATI Umur : 46 Tahun
Alamat : PERUM PUSKOPAD BLOK D 1 TASIKMADU MALANG
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 16 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 153 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 16 MARET 2016

BB : 67 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 100/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 72 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 16 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 100 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. SULASTRI Umur : 54 Tahun
Alamat : MIN 35 MALANG
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 16 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 152 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 16 MARET 2016

BB : 67 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 110/70 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 101 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : BP. SUBIYANTO K Umur : 58 Tahun
Alamat : MIN 35 MALANG
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 16 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 154 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 16 MARET 2016

BB : 63 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 150/90 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 102 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. SOFIYANTI Umur : 37 Tahun
Alamat : JL. HOKKY 109 TASIKMADU
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 16 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 148 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 16 MARET 2016

BB : 57 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 110/70 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 72 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 16 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 103 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. SUEMIATI Umur : 48 Tahun
Alamat : JL. M PANJAITAN Gg 15 N0 14
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 16 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 159 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 16 MARET 2016

BB : 53 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 100/60 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 88 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 16 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 104 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : BP. KUMARIYANTO Umur : 47 Tahun
Alamat : JL. M PANJAITAN Gg 15 NO 14
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 16 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 163 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 16 MARET 2016

BB : 62 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 130/90 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 105 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. RIYATI Umur : 63 Tahun
Alamat : JL. DEWI SARTIKA Gg 3 NO 75 BATU
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 16 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 152 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 16 MARET 2016

BB : 61 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 120/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 72 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 16 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 106 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. SUMARMI Umur : 46 Tahun
Alamat : JL. SATSUI TUBUN Gg 1 RT 08 RW 03
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 16 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 159 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 16 MARET 2016

BB : 72 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 100/60 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 72 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 16 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 107 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. LEVANA TUNJUNG SARI Umur : 28 Tahun
Alamat : JL. PATTIMURA XVI / 64
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 16 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 164 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 16 MARET 2016

BB : 62 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 120/70 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 72 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 16 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 108 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. DESI EKA PUTRI Umur : 28 Tahun
Alamat : JL. IKAN HIU NO 35 MALANG
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 16 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 153 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 16 MARET 2016

BB : 64 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 100/70 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 72 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 109 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. MUSLIKAH Umur : 41 Tahun
Alamat : JL. TERUSAN CIKAMPEK 31
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 16 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 147 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 16 MARET 2016

BB : 56 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 100/70 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 72 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 110 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : BP. BONARI Umur : 49 Tahun
Alamat : JL. TERUSAN CIKAMPEK 31
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 16 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 158 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 16 MARET 2016

BB : 52 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 110/70 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 111 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : OKTAFIYARI Umur : 36 Tahun
Alamat : JL. PATTIMURA Gg 16 / 64
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 16 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 148 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 16 MARET 2016

BB : 50 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 90/60 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 74 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 112 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. WAHYU NINGSIH Umur : 39 Tahun
Alamat : JL. PATTIMURA XVI / 64
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 16 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 153 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 16 MARET 2016

BB : 61 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 90/60 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 78 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 113 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. IDA KUSMIATI Umur : 45 Tahun
Alamat : JL. HIU 30
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 16 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 155 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 16 MARET 2016

BB : 55 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 80/60 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 114 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. HARTINI Umur : 45 Tahun
Alamat : JL. MT HARYONO Gg III NO 392 A
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 16 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 151 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 16 MARET 2016

BB : 60 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 90/60 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 115 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. SUTONO Umur : 57 Tahun
Alamat : JL. SATSUI TUBUN NO 14
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 16 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 147 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 16 MARET 2016

BB : 66 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 130/90 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 116 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : BP. ROHMAD Umur : 43 Tahun
Alamat : JL. M PANJAITAN Gg 17 D / 121
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 16 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 162 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 16 MARET 2016

BB : 58 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 130/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 117 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. RUMIATI Umur : 38 Tahun
Alamat : JL. M PANJAITAN Gg 17 D / 121
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 16 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 150 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 16 MARET 2016

BB : 70 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 110/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 118 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : BP. DENY K Umur : 33 Tahun
Alamat : JL. PATTIMURA RT 04 RW 03 Gg 16 NO 64
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 16 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 163 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 16 MARET 2016

BB : 50 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 100/70 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 72 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 16 x/Mnt
Ket. : FOTO THORAX Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 119 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : YONO ADI P Umur : 23 Tahun
Alamat : JL. KEBALN WETAN
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 16 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 170 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 16 MARET 2016

BB : 75 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 130/90 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 88 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 20 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 120 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : BP. CHANDRA MAREKA Umur : 26 Tahun
Alamat : JL. BROMO I / 119
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 16 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 160 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 16 MARET 2016

BB : 62 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 120/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 88 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 16 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 121 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : BP. FAJAR WICAKSONO Umur : 40 Tahun
Alamat : GREEN LIVING RESIDENCE BLOK D / 11B GADANG
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 16 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 169 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 16 MARET 2016

BB : 89 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 100/70 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 72 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 16 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 122 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : BP. WEMPY Umur : 40 Tahun
Alamat : JL. MERGAN LORI NO 8
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 16 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 173 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 16 MARET 2016

BB : 70 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 110/70 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 72 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 16 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 123 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. KARIYATI Umur : 41 Tahun
Alamat : MAJANG TENGAH
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 16 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 147 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 16 MARET 2016

BB : 46 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 100/70 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 88 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 16 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 124 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : BAGOES SETYAWAN Umur : 23 Tahun
Alamat : JL. BURING Gg. 5
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 16 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 169 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 16 MARET 2016

BB : 58 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 100/70 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 88 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 16 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 125 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : BP. SUTONO Umur : 28 Tahun
Alamat : JL. M PANJAITAN Gg 17
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 16 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 159 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 16 MARET 2016

BB : 57 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 140/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 88 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 16 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 126 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : BP. HENDRO CAHYONO Umur : 25 Tahun
Alamat : JL. M PANJAITAN Gg 17
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 16 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 174 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 16 MARET 2016

BB : 70 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 120/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 72 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 16 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 127 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. FAIDA Umur : 40 Tahun
Alamat : JL. BAYAM DALAM BUMI AYU
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 16 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 151 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 16 MARET 2016

BB : 46 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 100/70 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 128 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. SUPATMI Umur : 58 Tahun
Alamat : JL. HAMID RUSDI Gg 2 B / 143
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 16 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 152 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 16 MARET 2016

BB : 76 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 100/60 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 129 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. LIES PURWANDANI Umur : 51 Tahun
Alamat : PERUM GPA BLOK JC 6 NGIJO
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 16 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 145 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 16 MARET 2016

BB : 59 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 100/70 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 130 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. MUJIATI Umur : 57 Tahun
Alamat : JL. PATTIMURA Gg 16 / 64
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 16 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 154 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 16 MARET 2016

BB : 47 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 100/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 131 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. YATMI Umur : 40 Tahun
Alamat : JL. SETIA BUDI DALAM 38
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 16 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 147 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 16 MARET 2016

BB : 51 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 110/70 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 132 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : SITI MAY SAROH Umur : 36 Tahun
Alamat : JL. M PANJAITAN XV
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 16 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 143 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 16 MARET 2016

BB : 45 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 140/90 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 133 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. WIWIT ISBRARIANNA Umur : 35 Tahun
Alamat : JL. BUNGA VINOLIA VI / 10
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 18 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 148 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 18 MARET 2016

BB : 49 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 120/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 72 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 16 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 134 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. RENI KARINA Umur : 37 Tahun
Alamat : PERUM PERMATA BATU BARA REGENCY KAV F 4
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 18 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 148 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 18 MARET 2016

BB : 54 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 100/70 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 72 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 16 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 135 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. SAIDAH Umur : 39 Tahun
Alamat : SENGKALING
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 18 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 144 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 18 MARET 2016

BB : 46 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 120/90 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 16 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 136 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. SITI NURJANAH Umur : 39 Tahun
Alamat : JL. BUNGA VINOLIA IV / 4
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 18 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 153 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 18 MARET 2016

BB : 80 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 120/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 16 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 137 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. SUCIK IRIANI Umur : 52 Tahun
Alamat : JL. TERUSAN SULFAT NO 60 RT 09 RW 05
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 18 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 151 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 18 MARET 2016

BB : 73 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 130/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 138 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. ELOK HERAWATI Umur : 54 Tahun
Alamat : JL. DANAU MATANA XII F2
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 18 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 143 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 18 MARET 2016

BB : 53 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 120/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 139 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : WHIKE YUNIAR RAHMAWATI Umur : 22 Tahun
Alamat : JL. SUDIMORO NO 23
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 18 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 159 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 18 MARET 2016

BB : 47 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 90/60 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 72 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 140 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : KARTIKA KUSUMA WARDHANI Umur : 18 Tahun
Alamat : JL. HAMID RUSDI II A MALANG
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 18 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 154 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 18 MARET 2016

BB : 51 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 120/70 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 74 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 141 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. SRI RUSMAWARSIH Umur : 43 Tahun
Alamat : PERUM IKIP TEGALGONDO I K / 27
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 18 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 150 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 18 MARET 2016

BB : 67 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 150/90 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 142 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. ISMIATI Umur : 41 Tahun
Alamat : JL. SEBUKU RT 05 RW 08
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 18 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 148 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 18 MARET 2016

BB : 47 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 140/90 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 143 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : BP. SUSILO BUDIARTO Umur : 59 Tahun
Alamat : JL. TERUSAN SULFAT NO 60 RT 09 RW 05
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 18 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 167 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 18 MARET 2016

BB : 71 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 180/100 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 16 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 144 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : BP. M . RIDWAN Umur : 46 Tahun
Alamat : JL . SEBUKU RT 05 RW 08
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 18 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 157 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 18 MARET 2016

BB : 72 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 160/100 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 88 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 16 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 145 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. LINTANG AYU R Umur : 30 Tahun
Alamat : JL MELATI NO 18 SENGKALING
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 18 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 147 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 18 MARET 2016

BB : 66 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 110/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 72 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 16 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 146 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. RENI SUSANA Umur : 34 Tahun
Alamat : JL. RAYA CANDI III E NO 202
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 18 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 156 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 18 MARET 2016

BB : 67 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 120/70 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 88 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 16 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 147 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. SUEB Umur : 47 Tahun
Alamat : PERUM SIDORAHAYU BLOK C / 37
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 18 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 152 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 18 MARET 2016

BB : 60 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 140/90 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 88 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 16 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 148 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NURUL WAHIDATUL FITRIYAH Umur : 22 Tahun
Alamat : JL. CANDI III D / 228 KARANG BESUKI SUKUN
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 18 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 160 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 18 MARET 2016

BB : 54 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 120/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Riwayat penyakit asthma bronchial Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 149 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : SILVIA AYU OKTAVIA Umur : 22 Tahun
Alamat : PERUM. SIDORAHAYU BLOK C 51 A NIWEN WAGIR
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 18 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 158 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 18 MARET 2016

BB : 46 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 90/70 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 72 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 150 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. LENI MUSLIKH Umur : 51 Tahun
Alamat : JL. BUKIT HIJAU F 117 A
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 18 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 152 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 18 MARET 2016

BB : 75 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 160/90 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 151 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. EDHY SUDJARWO Umur : 60 Tahun
Alamat : JL. BANDULAN Gg IX / C 47
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 18 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 145 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 18 MARET 2016

BB : 44 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 110/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 72 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 16 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 152 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. NOVI NURHAYATI Umur : 53 Tahun
Alamat : JL. TERUSAN SIGURA GURA E / 65
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 18 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 149 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 18 MARET 2016

BB : 63 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 110/70 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 72 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 16 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 153 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. JUMIKNAH Umur : 48 Tahun
Alamat : PERUM IKIP TEGAL GONDO ASRI I L / 08
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 18 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 154 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 18 MARET 2016

BB : 78 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 160/100 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 16 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 154 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. NUNIK KURNIATI Umur : 55 Tahun
Alamat : JL. BUMIASRI N 25
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 18 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 155 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 18 MARET 2016

BB : 46 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 100/70 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 88 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 20 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 155 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : IMAM WAHYUDI Umur : 48 Tahun
Alamat : PERUM SPI P 23 MALANG
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 18 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 168 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 18 MARET 2016

BB : 53 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 100/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 156 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. MIMIN Umur : 48 Tahun
Alamat : PERUM SPI P 23 MALANG
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 18 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 148 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 18 MARET 2016

BB : 48 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 120/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 157 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. SRI BANAH Umur : 53 Tahun
Alamat : JL. DANAU SENTANI II / E 3C / 10 SAWOJAJAR
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 18 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 156 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 18 MARET 2016

BB : 66 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 120/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 158 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. MAMIK S Umur : 53 Tahun
Alamat : PERUM GPA BLOK RB / 16
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 18 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 155 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 18 MARET 2016

BB : 53 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 160/90 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 159 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. WIWIK MARDHA S Umur : 55 Tahun
Alamat : JL. BARENG KARTINI I / 1G
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 18 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 150 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 18 MARET 2016

BB : 70 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 150/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 18 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 160 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : EDY EFFENDI Umur : 58 Tahun
Alamat : JL. BARENG KARTINI I / 1G
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 18 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 169 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 18 MARET 2016

BB : 69 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 120/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 161 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : ANDHIKA YOGA PASETYO Umur : 21 Tahun
Alamat : PERUM. PERMATA ASRI H - 10 PAKISJAJAR
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 18 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 173 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 18 MARET 2016

BB : 85 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 120/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 162 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. ENY WIDAYATI Umur : 46 Tahun
Alamat : PERUM. JOYOGRAND BLOK HH / 18
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 18 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 157 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 18 MARET 2016

BB : 59 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 90/60 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 163 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. NUR AZIZAH Umur : 39 Tahun
Alamat : JL. GATOT SUBROTO V / 20 RT 03 RW 03
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 18 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 154 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 18 MARET 2016

BB : 65 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 120/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 164 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. MAISYAROH Umur : 39 Tahun
Alamat : JL. RAYA TLOGOMAS IV / 45
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 18 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 147 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 18 MARET 2016

BB : 71 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 110/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 165 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. LUKY MAYA Umur : 37 Tahun
Alamat : JL. BARENG KARTINI I / 274 B
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 18 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 155 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 18 MARET 2016

BB : 76 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 160/100 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 166 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. WIDYANTI Umur : 41 Tahun
Alamat : JL. DANAU POSO G 3A NO 4
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 18 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 148 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 18 MARET 2016

BB : 54 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 130/90 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 167 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : PURANTO MAYHADANA Umur : 21 Tahun
Alamat : JL. REMUJUNG NO 54 A
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 18 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 163 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 18 MARET 2016

BB : 55 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 100/60 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 72 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 168 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. RINEKE S Umur : 44 Tahun
Alamat : JL. CILIWUNG II / 6 MALANG
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 18 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 150 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 18 MARET 2016

BB : 93 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 130/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 169 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. MINAH Umur : 46 Tahun
Alamat : JL. PLAOSAN BARAT
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 18 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 149 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 18 MARET 2016

BB : 48 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 100/60 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 72 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 16 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 170 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. MIKE VERONICA Umur : 42 Tahun
Alamat : D. NGEBEL 2 F5 B.11 SAWOJAJAR
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 18 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 155 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 18 MARET 2016

BB : 78 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 120/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 72 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 16 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 171 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. THERESIA TRISYUL W Umur : 49 Tahun
Alamat : PERUM ASRI KATON INDAH D3 NO 24
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 18 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 155 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 18 MARET 2016

BB : 69 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 120/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 72 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 16 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 172 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : BP. SURYANAWAN Umur : 30 Tahun
Alamat : JL. TELUK BAYUR NO 10
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 18 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 178 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 18 MARET 2016

BB : 82 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 120/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 20 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 173 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : BP. SUNARDI Umur : 39 Tahun
Alamat : JL. KEBONAGUNG I
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 18 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 159 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 18 MARET 2016

BB : 64 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 110/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 20 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 174 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. DEWI FATIMAH Umur : 42 Tahun
Alamat : JL. ZAENAL ZAKSE KEBAKU MALANG
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 21 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 150 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 21 MARET 2016

BB : 56 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 100/70 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 175 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : BP. ANANO TJAHJO L Umur : 50 Tahun
Alamat : JL. TELUK ETNA VIII / 130 MALANG
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 21 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 161 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 21 MARET 2016

BB : 64 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 130/90 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 72 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 176 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : BP. MAMAN Umur : 47 Tahun
Alamat : JL. NGNTANG I A / 9
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 21 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 151 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 21 MARET 2016

BB : 68 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 120/90 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 177 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. LINDA IKAWATI Umur : 42 Tahun
Alamat : JL. GATOT SUBROTO V /3
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 21 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 153 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 21 MARET 2016

BB : 57 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 110/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 178 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. IDA Umur : 45 Tahun
Alamat : JL. CANDI VI B / 81
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 21 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 140 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 21 MARET 2016

BB : 47 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 100/70 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 179 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. DWI FARI MUMPUNI Umur : 49 Tahun
Alamat : JL. TELUK ETNA BLOK VIII / 5 MALANG
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 21 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 156 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 21 MARET 2016

BB : 63 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 120/90 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 180 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. SULIKAH Umur : 29 Tahun
Alamat : JL. NUS II NO 36
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 21 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 152 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 21 MARET 2016

BB : 42 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 100/70 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 181 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. MASFUROTUL Umur : 45 Tahun
Alamat : JL. RAYA KEBON AGUNG 132 PAKISAJI MALANG
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 21 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 155 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 21 MARET 2016

BB : 51 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 110/70 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 182 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. SITI MAIMUNAH Umur : 32 Tahun
Alamat : JL. SIMPANG EMPAT COBAN PELANGI
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 21 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 147 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 21 MARET 2016

BB : 46 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 90/60 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 72 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 183 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. NUR EFFI Umur : 38 Tahun
Alamat : JL. SIMPANG CANDI SEWU 14 B
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 21 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 149 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 21 MARET 2016

BB : 81 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 130/90 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 184 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : BILIYAN DWI FATMA Umur : 44 Tahun
Alamat : PERUM MONDOROKO RAYA A 6 SINGOSARI
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 21 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 160 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 21 MARET 2016

BB : 75 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 120/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 78 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 185 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. SRI WAHYUNINGRUM Umur : 42 Tahun
Alamat : GJL. GRIYA SAXOFONE KAV A 6
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 21 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 158 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 21 MARET 2016

BB : 65 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 120/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 72 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 186 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : BP. MIRO WIDODO Umur : 70 Tahun
Alamat : JL. PUNTODEWO 129 TUMPANG
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 21 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 143 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 21 MARET 2016

BB : 51 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 130/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 80 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 187 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : NY. ANISAH Umur : 63 Tahun
Alamat : JL. TRETES SELATAN NO 16
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 21 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : 157 Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 21 MARET 2016

BB : 67 Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : 140/80 mmHg Abdomen : NORMAL
N : 78 x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : 18 x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 188 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : Umur : Tahun
Alamat :
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 21 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 21 MARET 2016

BB : Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : mmHg Abdomen : NORMAL
N : x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 189 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : Umur : Tahun
Alamat :
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 18 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 18 MARET 2016

BB : Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : mmHg Abdomen : NORMAL
N : x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : Umur : Tahun
Alamat :
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 18 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 18 MARET 2016

BB : Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : mmHg Abdomen : NORMAL
N : x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 193 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : Umur : Tahun
Alamat :
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 18 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 18 MARET 2016

BB : Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : mmHg Abdomen : NORMAL
N : x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 194 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : Umur : Tahun
Alamat :
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 18 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 18 MARET 2016

BB : Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : mmHg Abdomen : NORMAL
N : x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 195 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : Umur : Tahun
Alamat :
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 18 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 18 MARET 2016

BB : Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : mmHg Abdomen : NORMAL
N : x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 196 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : Umur : Tahun
Alamat :
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 18 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 18 MARET 2016

BB : Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : mmHg Abdomen : NORMAL
N : x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 197 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : Umur : Tahun
Alamat :
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 18 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 18 MARET 2016

BB : Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : mmHg Abdomen : NORMAL
N : x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 198 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : Umur : Tahun
Alamat :
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 18 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 18 MARET 2016

BB : Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : mmHg Abdomen : NORMAL
N : x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 199 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : Umur : Tahun
Alamat :
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 18 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 18 MARET 2016

BB : Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : mmHg Abdomen : NORMAL
N : x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan Soekarno-Hatta Malang 65142, Indonesia
Telp. (0341) 416952, Fax. (0341) 416932
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 200 /UN10.42/SS-PEMKES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Poliklinik Universitas Brawijaya Malang menerangkan
bahwa :
Nama : Umur : Tahun
Alamat :
Keterangan : Pada pemeriksaan kesehatan tanggal 18 MARET 2016 berbadan sehat surat keterangan
ini untuk Persyaratan Launching Kantin UB

TB : Cm Kepala / Leher : NORMAL Malang, 18 MARET 2016

BB : Kg Thorax : NORMAL Direktur Poliklinik
T : mmHg Abdomen : NORMAL
N : x/Mnt Extrimitas : NORMAL
RR : x/Mnt
Ket. : Prof. Dr. dr. Mochamad Rasjad Indra. MS
NIP 195005251980021001