KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS PERTANIAN
Jl Veteran, Malang 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-551611, 568914, 565845 Fax : +62-341-560011
http://fp.ub.ac.id
E-mail: fp@ub.ac.id

Yth.
Panitia OSN Pertamina 2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Gerald Kevin Bonifacius Hasintongan

Alamat

: Jl Sumbersari gang 2 no 51

Tempat Tanggal Lahir : Jakarta 13 Mei 1995

Perguruan Tinggi

: Universitas Brawijaya

Jurusan

: Hama dan Penyakit Tumbuhan

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa akan ikut dan hadir pada kegiatan Seleksi Tingkat
Provinsi OSN Pertamina 2015 yang akan dilaksanakan pada hari Kamis, 15 Oktober 2015, di lokasi ujian
sesuai dengan yang saya pilih.
Mengetahui,

Tertanda,

Ketua Jurusan/Dekan/PIC

Dr. Ir. Ludji Pantja Astuti, MS

Gerald Kevin Bonifacius Hasintongan