KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT LAYANAN KESEHATAN
Jalan Dharmawangsa No. 3 Surabaya 60286 Telp/Fax. (031) 5015016
Jalan Mulyorejo Kampus C Unair Surabaya 60115 Telp. (031) 5966463
Website: http://www.plk.unair.ac.id e-mail: adm@plk.unair.ac.id

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG APOTEKER

Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : Apt. ROSSA PATRIA NANDA
SIP : 503.446/22766/I/SIPA/436.7.2/2021
Jabatan : Apoteker Pusat Layanan Kesehatan Kampus C
Universitas Airlangga

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada

Nama (SIP) :
Eki Rangga Tirani, Amd,Kes.Gi

Putri Aynda Friskawanti P. Amd,Kes.Gi

Elli Marini, Amd.Kes.Gi

Fitrotunyasiroh, Amd. Kes.Gi

M. akhsanul Khuluq, Amd.Kep

Dyah Astuti, Amd Kep

Yanuar Helmi Trisnawan Amd. Kep

Falid Prasetyo Raharjo Amd, Kep

Jabatan : Perawat
Untuk melaksanakan : Pelayanan Kefarmasian.
Di : Pusat Layanan Kesehatan Kampus C
Unversitas Airalngga
Periode tanggal : 01 Januari 2022 sampai dengan tanggal : 31
Desember 2022.

Hal hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang:
1. Mengacu pada SOP tentang pelayanan kefarmasian yang berlaku di Pusat
Layanan Kesehatan Kampus Universitas Airlangga
2. Melaporkan hasil kegiatan secara tertulis pada pemberi tugas limpah.
Demikian surat pelimpahan wewenang apoteker ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Surabaya, 31 Desember 2022

Kepala Pusat Layanan Kesehatan Pemberi Pelimpahan Wewenang
Unversitas Airlangga

Apt. Rossa Patria Nanda

NIP. NIP. 199411102020013201

Catatan :
Beri tanda ( √ ) untuk wewenang yang dilimpahkan.