DAFTAR OBAT FORMULARIUM PUSKESMAS SIMOMULYO
BERDASARKAN KELAS TERAPI
KELAS BENTUK
TERAPI, SEDIAAN,
NAMA OBAT KEKUATAN DAN
KEMASAN
1. ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTI INFLAMASI, ANTIPIRAI
1.1 ANALGETIK NARKOTIK
Kodein. 10 mg.
1.2 ANALGETIK NON-NARKOTIK
Asam Asetilsalisilat Tab 100 mg, ktk 10 bls @ 10
(Asetosal). tab.
Ibuprofen.
Tab 200 mg, btl 100 tab.
Tab 400 mg, btl 100 tab.
Metampiron.
Tab 500 mg, btl 1000 tab.
Inj i.m 250 mg/ml,
ktk 25 vial @ 10 ml.
ktk 100 amp @ 2 ml.
Paracetamol. Tab 100 mg, btl 1000 tab.
Tab 500 mg, btl 1000 tab.
Tab 120 mg/5 ml, btl 60 ml.
500 mg, kotak 10 bls @ 10
Asam Mefenamat. kaps.
Natrium Diklofenak. 25 mg, kotak 5 bls @ 10 tab.
50 mg, kotak 5 bls @ 10 tab.
Supp 100 mg, kotak 10
supp.
Ketoprofen.
10 mg, kotak 10 bls @ 10
kaps.
Piroksikam.
DOSIS CATATAN/CATATAN
TAMBAHAN
Untuk penggunaan antitusif dan
nyeri pada kanker stadium terminal.
Antiplatelet. : 100 mg 1 x/ar. Efek samping : Gangguan GIT.
: 75–300 mg/hari. KI : Ibu hamil (bersifat embriotoksik).
Asetosal (500 mg tab), dikeluarkan
karena sangat mengiritasi lambung.
Tidak dianjurkan pada anak < 16
tahun (dapat menimbulkan sindroma
Reye).
Gangguan pada saluran cerna dan
peptic ulcer dapat terjadi.
: 200-400 mg, 3-4 x/hari. Kontra indikasi untuk penderita
Dewasa.
asma, karena dapat merangsang
: 5-10 mg/kgBB/x, 3-4 x/hari. terjadinya serangan asma.
Anak. KI : Ibu hamil (terutama trimester II
dan III).
Pemakaian supaya dibatasi untuk
mengurangi efek samping
Agranulositosis.
Waspada efek samping iritasi
: ½ dosis dewasa. lambung.
Anak.
Dewasa. : 500 mg 3 x/hari. Bentuk sediaan sirup dan tablet 100
mg lebih aseptabel untuk anak.
Hepatotoksik pada penggunaan
dosis besar jangka panjang.
: 500-1000 mg, 3-4 x/hari.
Dewasa.
Penggunaannya paling lama 1 (satu
Anak. : 10-20 mg/kgBB/x, 3-4 x/hari.
minggu).
(AHFS = American Hospital
Formulary System).
: 500 mg, 2-3 x/hari. Anti inflamasi, analgesik, antipiretik.
Dewasa.
Anak. : Hindari penggunaannya pada
anak < 14 tahun.
Untuk pasca bedah yang belum
: 25-50 mg, 3 x/hari. memungkinkan per –os.
Dewasa. : 1-3 mg/kgBB/hari dalam
Anak > 6 tahun. dosis terbagi.
Di uni eropa penggunaannya sudah
sangat dibatasi karena sering
: 1 supp 2 x/hari. menimbulkan pendarahan lambung.
(penggunaan dievaluasi setelah 14
hari) Waktu paruh : 65 Jam.
: 10 mg, 2 x sehari atau 20 mg
sekali sehari.
RA, Gout Arthritis.
Osteoarthritis.
 20 mg, kotak 10 bls @ 10
kaps. Spondilitis, dan
Muscoloskeletal
Flash tab. disorders.

1.2 ANTIPIRAI
Alopurinol. Tab 100 mg, btl 100/1000 Dewasa. : 100-300 mg/hari. Gout : 100 mg sekali/hari.
tab. Hiperurisemia : 100 mg, 3 x/hari
Tab 300 mg. atau 300 mg 1 x/hari.
2. ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
Etil klorida. Semprot, btl 100 ml. : 20-30 tetes pada masker Kemasan harus kedap udara.
selama 30 menit. Untuk pasien gigi, serta pasien
dengan abses gigi.

: 10-20 ml lar. 1 %. Anestesi operasi minor.

Lidokain. Inj 1 % (HCl) + Epinefrin Lokal.
1:200.000, ktk 10 vial @ 30
ml. : 2,5-5 %.
Inj 2 % (HCl) + Epinefrin Salep (jeli).
1:200.000, ktk 10 vial @ 20
ml.
Inj infiltr 1 % (HCl), ktk 100
amp @ 2 ml.
Inj p.v. 2 % (HCl), ktk 100
amp @ 2 ml.

Jeli 2 %, tube 10 g. Untuk bronkografi.

Semprot 4 %, btl 50 ml.

Semprot 10 %. Untuk larngoskopi.

Xylocain Untuk timpanustomi.
Untuk irigasi sinus.
2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN
Oksigen. Gas dalam tabung. Untuk pasien anaphylatik syok,
kejang dan butuh oksigen.
2.3 PROSEDUR PERI OPERATIF, OBAT untuk
Atropin. Inj 1 mg/ml (sulfat), ktk 50 i.v. Premedikasi : 600 mg sesaat
amp @ 1 ml. sebelum induksi anestesi.
3. ANTI ALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
Deksametason. Inj 5 mg/ml (sebagai natrium Dosis berdasarkan trial and Efek samping terjadi pada
fosfat), ktk 100 amp @ 1 ml. error. penggunaan jangka lama, diatas
kebutuhan fisiologis.

Inj i.m. 10 mg/ml (HCl), ktk ESO : Mengantuk.

Difenhidramin. i.m.
100 amp @ 1 ml. : 10-50 mg, dosis tunggal.
Lebih untuk mengatasi ES
Parkinson dari obat-obatan gol.
Antagonis Dopamin (gol.
fenothiazine).

Inj s.k./i.m. 0,1 % (sebagai Untuk terapi syok anafilaksis.

Epinefrin (Adrenalin). HCl/bitartrat), ktk 100 amp @
1 ml.
Klorfeniramin. Tab 4 mg (maleat), btl 1000
tab.
: 0,25-0,4 ml, dapat diulangi
beberapa kali dengan jarak
waktu 7-10 mnt, bila tekanan
sistolik belum mencapai 100
mgHg atau frekuensi denyut
jantung belum mencapai 90
/mnt.
: 2-4 mg 3-4 x/hari. Sedative antihistamin.
: 0,35 mg/kgBB terbagi dalam
Dewasa-oral. 4 dosis.
Anak < 12 tahun.
: 5 mg/kali.

i.m., s.k.
Inj 5 mg/ml (maleat), ktk 100
amp @ 1 ml. : 1 tab sehari.
Efek sedative minimal.
Loratadine. 10 mg, ktk 20 @ 10 tab.
4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
4.1 KHUSUS
Atropin. Inj i.m./i.v./s.k. 1 mg/ml
(sulfat), ktk 10 amp @ 2 ml.
5. ANTIEPILEPSI
Diazepam. Tab 2 mg.
Tab 5 mg.
Inj. 5 mg/ml, amp @ 2 ml.
Rektal tube 10 mg/2,5 ml.
Rektal tube 5 mg/2,5 ml.
6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1 Antelmintik Intestinal
Pirantel. Tab scored 250 mg (sebagai
pamoat), btl 250 tab scored.
Susp 125 mg/5 ml (sebagai
pamoat), btl 30 ml.
125 mg, 400 mg tab, ktk 30
Albendazol. tab.
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta laktam
Amoksisilin Trihidrat. Tab scored 500 mg, ktk 10
str @ 10 tab.
Sirup kering 125 mg/5 ml, btl
60 ml.
Cap 250 mg.
Kaplet salut (amoksisilin 500
mg + klavulanat 125 mg)
Amoksiklav.
kotak 5 bls @ 6 tab.
Dry sirup (amoksisilin 125
mg + klavulanat 31,25 mg) /
5 ml.
Serb. Inj. i.m./i.v. 500 mg/vial
(sebagai garam Na) vial @ 5
Ampisillin. ml.
Dewasa dan anak Hati-hati pada penderita Aritmia
≥ 12 tahun. : ½ dosis dewasa. Jantung.
Anak. Hati-hati mengkombinasi dengan
obat simetidin, eritromisin,
ketokonazol dan aminofilin.
Dewasa. : Atropin sulfat 2 mg i.v. ulangi Dalam label perlu dicantumkan
setiap 10 mnt sampai kulit peringatan “hanya sebagai antidot”
kering, air liur berhenti, (dosis besar).
frekuensi denyut nadi 120-140
x/mnt. Pemakaian hanya di puskesmas
Anak. : 0,04 mg/kgBB i.v. perawatan.
Dewasa. : 2-15 mg/dosis, diberikan I : - Ansiolitik, sedatif.
setiap 6-8 jam. - Akathisia.
Anak. : 0,05-0,15 mg/kg/dosis - Relaksan otot.
diberikan setiap 6-8 jam. - Antikonvulsan.
: 10 mg/dosis i.v. diberikan I : - Status epileptikus.
Dewasa. setiap 6-8 jam diulang tiap 10 KI : - Glaukoma sudut sempit.
mnt. - Miastenia gravis.
ESO : Mengantuk reaksi
paradoksal.
P : Injeksi i.m. dilarang sebab
absorbsinya lambat, kacau, dan
mungkin tak lengkap; nyeri
setempat sering terjadi ditempat
suntikan.
ESO : - Hipotensi.
Anak : < 12 : i.v. 300-400 mg/kgBB, bila - Apnoea.
tahun. perlu bisa diulang tiap 10 mnt.
Anak : > 10 kg. : 10 mg.
Anak : < 10 kg. : 5 mg.
Anak. : 10 mg/kgBB dosis tunggal. Tidak dianjurkan untuk wanita hamil
dan anak < 2 tahun.
Waspadai peningkatan kadar SGOT
kontraindikasi untuk wanita hamil.
Untuk penyakit hydatid.
Dewasa dan : 800 mg/hari dosis terbagi
Anak > 2 tahun. selama 30 hari. Untuk cacing kremi : ulang sesudah
400 mg dosis tunggal. 2 minggu.
Untuk N. Americanus, trikuris, S.
: Bersama makan 400 mg Stercolaris, T. Saginata.
selama 3 hari. Untuk cutaneous larva migrans.
: 400 mg/hari selama 5 hari.
Anak < 20 kg. : 20–40 mg/kgBB/hari. Efikasi lebih bagus karena
absorbsinya tidak dipengaruhi
makanan.
Dewasa dan : 25 mg – 50 mg/kgBB/hari.
Anak > 20 kg. : 250–500 mg 3 x/hari.
Gonorrhea : 3 g sebagai single dose.
Injeksi. : 500 mg i.m. 3 x/hari, atau i.v.
1 g tiap 6 jam pada kasus
berat.
Dewasa dan
Anak > 12 tahun. : 1 kaplet, 3 x/hari. Untuk penderita resistensi ß-laktam.
Dry sirup 7–12
tahun. : 3 x/hari 2 sendok teh.
: 3 x/hari 1 sendok teh.
: 3 x/hari 1/2 sendok teh.
Dewasa.
: 250–500 mg, diberikan setiap
6 jam.
Sepsis/meningitis. : 150-250 mg/kgBB/24 Jam

Serb. Inj. i.m./i.v. 1000
mg/vial (sebagai garam Na)
vial @ 5 ml.
1,2 juta iu vial.
Penicillin G
Benzathine 2,4 juta iu vial.
(Benzathine benzyl
penicillin).
Kaps 250 mg, 500 mg.
Sefadroksil.
6.2.2 Tetrasiklin
Tetrasiklin. Kaps 250 mg (HCl), btl 1000
kaps.
Kaps 500 mg (HCl), ktk 10
str @ 10 kaps.
Doksisiklin.
Kaps 100 mg.
6.2.3 Kloramfenikol
Kloramfenikol. Kaps 250 mg, btl 1000 kaps.
Susp 125 mg/5 ml (sebagai
palmitat), btl 60 ml.
Serb. Inj. i.v. 100 mg/ml, vial
@ 10 ml.
Kaps 500 mg.
Tiamfenikol.
Kaps 250 mg.
Susp 125 mg/5 ml.
6.2.4 Sulfa - Trimetoprim
Kotrimoksazol Tab, ktk 10 str @ 10 tab.
DOEN I (Dewasa).
- Sulfametoksazol Tab, btl 100 tab.
400 mg.
- Trimetoprim 80 mg.
diberikan setiap 3-4 jam maks.
6-12 g/24 jam.
- Infeksi ringan-sedang : 50-
Anak. 100 mg/kg/24 jam diberikan
setiap 6 jam secara i.m./i.v.
maks. 2-4 g/24 jam.
- Infeksi berat/meningitis : 200-
400 mg/kgBB/24 jam diberikan
setiap 6 jam maks. 6-12 g/24
jam.
: Inj. i.m. 1,2 juta IU setiap 3-4
minggu.
Dewasa. : Inj. i.m. 600.000 IU diberikan
sebagai dosis tunggal.
Anak < 30 kg.
: Inj. i.m. 1,2 juta IU diberikan I : profilaksis untuk kekambuhan
sebagai dosis tunggal. demam rematik (penyakit jantung
rematik).
Anak > 30 kg. P : Pencegahan diberikan sekurang-
kurangnya sampai 5-6 tahun bebas
: 30 mg/kgBB/hari dibagi 2 serangan ulang demam rematik
dosis. pada anak & pada dewasa
dianjurkan diberikan seumur hidup.
Anak. : 1 g-2 g/hari dibagi 2 dosis.
Untuk infeksi gram (+).
Dewasa.
Dewasa. : 250-500 mg 4 x/hari. Kontraindikasi ibu hamil, menyusui,
anak < 12 tahun.
Untuk IMS. : 100 mg 2 x/hari selama 7 ESO : Gastrointestinal sering terjadi.
hari.
Bayi, 2 minggu & : 25 mg/kgBB/hari dibagi 4 Indikasi : Untuk demam tifoid dan
premature. dosis. meningitis.
Kontraindikasi : Kehamilan,
menyusui, gangguan fungsi hati.
Anak & bayi, 2
minggu. : 50 mg/kgBB/hari dibagi 4
Dewasa. dosis. ESO : Aplastik anemia, gray
syndrome, mual, muntah, diare,
Dewasa. stomatitis, glossitis, neuritis
: 250 mg-500 mg 4 x/hari. perifer,optic neuritis.
: 50-100 mg/kgBB/24 jam.
Untuk meningitis,
sepsis :
Dosis ditingkatkan 2 x lipat.
Neonatus < 2 Perhatian :
minggu. - Hati-hati pada penurunan fungsi
hati dan ginjal.
Bayi 2 minggu-1 : 25 mg/kgBB/24 jam, - Pemberian bayi < 3 bulan potensial
tahun diberikan setiap 6 jam. menimbulkan graybaby syndrome.
Anak. : 50 mg/kgBB/24 jam,
diberikan setiap 6 jam.
Dewasa. Kurang efektif daripada
: 50-10 mg/kgBB/24 jam. kloramfenikol, namun lebih aman,
Gonorrhea. lebih efektif untuk infeksi saluran
Anak. : 500 mg 4 x/hari. kemih.
: 2,5 g, dosis tunggal.
: 30-50 mg/kgBB/hari dibagi 4
dosis.
Dewasa. : 2 tab 2 x/hari. Kontraindikasi untuk wanita hamil
dan menyusui.
Anak. : 36-48 mg
kotimoksazol/kgBB/hari, ESO : steven Johnson syndrome.
diberikan dalam dosis terbagi
setiap 12 jam.
Pediatric :
- Sulfametoksazol
100 mg.

- Trimetoprim 20 mg.

Kotrimoksazol
suspense.

Susp Sulfametoksazol 200

mg, Trimetoprim 40 mg / 5
ml.
6.2.5 Makrolida
Eritromisin. Kaps 250 mg (sebagai
stearat) btl 100 kaps.
Sirup 200 mg/5 ml (sebagai
etil suksinat), btl 60 ml.
6.2.6 Quinolon
Siprofloksasin. Tab 250 mg, 500 mg.
6.2.7 Antibiotik lain
Klindamisin. Kaps 150 mg, dan 300 mg.
6.3 ANTIVIRUS
Asiklovir. 200 mg, ktk 10 @ 10 tab.
400 mg, ktk 10 @ 10 tab.
Krim 5 % tube 5 g.
6.4 ANTIFUNGI
Griseovulfin, Tab scored 500 mg btl 100
Micronized. tab scored.
Dewasa. : 250 mg-500 mg 4 x/hari.
Anak. : 30 mg-50 mg/kgBB/hari
dibagi 4 dosis.
Dewasa. : 250-500 mg, 2 x/hari.
IMS : 500 mg single dose (1 hari).
Dewasa. :150-300 mg 4 x/hari.
Anak. : 8-16 mg/kgBB/hari, dibagi
menjadi 3-4 dosis.
Herpes simplex. : 1 tab 5 x/hari.
Anak > 6 tahun. : dosis dewasa.
Anak < 6 tahun. : ½ dosis dewasa.
Herpes zoster, : 4 tab 200 mg 5 x/hari selama
varicell, dewasa. 7 hari atau 2 tab 400 mg 5
x/hari selama 7 hari.
Dewasa. : 500 mg 1 x/hari.
Anak. : 10 mg/kgBB 1 x/hari.
Sirup, untuk pasien anak dengan
ISPA berulang.
Eritromisin dapat meningkatkan
kadar teophilin dalam serum
Untuk pengobatan ISK, infeksi
saluran cerna, infeksi tulang dan
kulit.
Tidak direkomendasikan untuk
infeksi saluran nafas.
Kontraindikasi : hipersensitif, hamil,
menyusui,pasien dengan
kecenderungan kejang, anak < 18
tahun.
Untuk infeksi gram (+) dan bakteri
anaerob.
Pengobatan dini herpes.
Absorbs lebih baik bila diminum
bersama makanan yang
mengandung lemak.
Kontraindikasi : gangguan fungsi
hati & kehamilan.

Untuk pasien candidiasis dan

Nistatin. Tab salut 500.000 IU/tab, Bayi. : 200.000 IU 4 x/hari. vaginal infection.
100/1000 tab. Anak. : 400.000 IU 4 x/hari.
Tab vagina 100.000 IU/tab, Dewasa. : 500.000 IU–1.000.000 IU 3-4
ktk 10 str @ 10 tab. x/hari.
Susp 100.000 IU/ml, btl 12 Vagina. : 100.000 IU 1-2 x/hari selama
ml. 14 hari.
: 100.000 IU single dose
IMS. selama 14 hari.

: 200 mg/hari.
Dewasa. Dapat digunakan untuk pengobatan
200 mg, ktk 10 @ 10 tab. kandidiasis mukokutan resisten
Ketokonazol.
yang kronis.
: 50-100 mg/hari. Kandidiasis vaginal resisten kronis,
Anak. injeksi derma tofita pada kulit.
: 2 tab sekali sehari selama 5
Candidiasis hari.
vagina.

Tinea yang eksudatif.

Dioleskan 2 x/hari.

Salep 2 % 10 g, ktk 24 tube.

Mikonazol.
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 Antiamuba dan Antigiardiasis
Metronidazol. Tab 250 mg, btl 100/1000 Amoebiasis : : 3 x 500, 3 x 750 mg/hari (5- Kontraindikasi untuk wanita hamil
tab. - Dewasa. 10 hari). dan men
- Anak. : 7,5 mg/kgBB, 3 x/hari. yusui.
 Tab 500 mg, btl 100/1000
tab. Trichomoniasis : : 3 x 250 mg/hari ( 7 hari), atau Kelainan SSP aktif.
- Dewasa. 2 gr dosis tunggal. Riwayat kelainan darah.
- giardiasis. : 2 gr, 1 x/hari selama 3 hari. Riwayat alergi obat.

6.6 ANTI INFEKSI KHUSUS

6.6.1 Antilepra
Dapson. Tab scored 100 mg, btl 1000 Dewasa. : 50 mg-100 mg, 1 x/hari. ESO : Hemolisis,
tab scored. medhemoglobinemia, steven
Johnson.
6.6.2 Antituberkulosis
Dosis sesuai dengan aturan
program.
6.6.3 Antiseptik Saluran Kemih
Kotrimoksazol Tab, 480 ktk 10 str @ 10 tab. Dewasa dan anak : 2 tab 2 x/hari. Hanya untuk infeksi saluran kemih.
DOEN I (Dewasa) > 12 tahun.
kombinasi : Suspensi 240 mg/5 ml. Suspensi : 6–12 : 1-2 sendok (5 cc) 2 x /hari. Hanya diberi bila ginjal normal.
Sulfametoksazol, tahun.
trimetoprim Suspensi : 1/2–5
tahun. : 1/2-1 sendok (5 cc) 2 x /hari.
7. ANTIMIGREN
7.1 Serangan Akut
Anti Migrain. 1 mg ergotamin + 100 mg Dewasa. : 2 tab pada awal serangan, Migrain yang tidak memberikan
kafein. ditambah 1 tab tiap 30 menit perbaikan dengan pemberian
bila perlu, Max 6 tab/hari atau analgetik.
10 tab/minggu. Kontrol terjadinya Vasospasme
Perifer.
8. ANTIPARKINSON
Triheksifenidil. Tab 2 mg (HCl), btl 250 mg. Hari pertama. : 1 mg. Puskesmas yang berintegrasi
dengan kesehatan jiwa.
Hari kedua. : 2 mg kemudian ditingkatkan
2 mg/hari dengan interval 3-5
hari sampai mencapai 6-10
mg/hari.
Rentang dosis. : 12-15 mg/hari dibagi menjadi
3-4 dosis.
9. OBAT DARAH yang MEMPENGARUHI
9.1 ANTIANEMIA
Asam Folat. Tab 1 mg, btl 1000 tab. Anak. : 0,5-1. Anemia pernisiosa.
Dewasa. : 50-300 µg/hari.
Wanita hamil. : 400 µg/hari.
Wanita menyusui. : 800 µg/hari.
: 600 µg/hari.

: 1 tab 1-3 x/hari sesudah

makan.
Besi (II) Sulfat 7 Tab salut 300 mg, btl 1000 Untuk anemia dengan defisiensi zat
H2O. tab. besi.

i.m./s.k. : 100 µg/hari selama 5-10 hari Untuk anemia dengan defisiensi vit.
(1). B 12.
Sianokobalamin Inj 500 mg/ml, ktk 100 amp
: 2 x seminggu 1 mg selama 6-
(Vitamin B12). @ 1 ml.
7 minggu, lalu 1 x/bulan (2).
9.2 KOAGULASI, OBAT yang MEMPENGARUHI
Fitomenadion Tab salut 10 mg, btl 1000 Oral. : 1 tab salut 3 x/hari. Hindari pada kasus defisiensi
(Vitamin K). tab. G6PD.
i.m. : 5-10 mg dosis tunggal.
Inj 10 mg/ml, ktk 100 amp @
Asam Traneksamat. 1 ml. Dewasa. : kaps/tab, 1-2 kaps/tab, 3-4
x/hari. Untuk pendarahan setelah ekstrasi
Kaps 250 mg, tab 500 mg, i.m./i.v. gigi.
ktk 100 tab. : 1-2 amp/hari.
Inj 100 mg/ml, amp 5 ml, ktk
10 amp. i.v. drip. Penghentian perdarahan pada
Inj 50 mg/ml, amp 5 ml, ktk : 2-10 amp/hari. pasien haemoroid akut & kronis
10 amp. yang tidak bisa dihentikan dengan
vit. K.
10. DIAGNOSTIK
10.1 TES FUNGSI
10.1.1 Lain-lain
(1) RFT : BUN. Buffer, enzym, reagent,
: Kreatinin. standart.
: Uric Acid. Pieruc Acid, NaOH, standart.
(1) LFT : SGOT. Enzym reagent, standart.
Buffer/substrate,
 : SGPT. enzyme/coenzyme.
Buffer/substrate,
enzyme/coenzyme.
11. DISINFEKTAN dan ANTISEPTIK
11.1 ANTISEPTIK
Hidrogen Peroksida. Cairan konsentrat, btl 1000 Disimpan dalam botol dengan
ml 6%. sumbat kaca, kedap udara,
terlindung dari cahaya.
Untuk diencerkan sampai 3 %.

Povidon Iodida. Dilakukan beberapa kali

Lar 10 %, btl 300 ml. sehari, dan digunakan dengan
Lar 10 %, btl 60 ml. konsentrasi penuh, baik untuk
mengoles maupun kompres.
11.2 DISINFEKTAN
Etanol 70 %. Lar, btl 100 ml/1000 ml.

Kalsium Hipoklorit. Serb, ktg 20 g. Program samijaga Ditjen P2-PL.

Kresol Cairan, btl 1000 ml.

Tersaponifikasi 50 %
(Lisol).
12. GIGI dan MULUT, OBAT dan BAHAN untuk
12.1 GIGI dan MULUT, OBAT untuk
Anestetik Lokal Gigi Inj, ktk 20/50/100 amp @ 2 : 1 ampul/inj. Insisi/ekstraksi gigi.
DOEN ml.
Kombinasi : Lidokain
HCl 2% : Epinefrin
1 : 80.000.

Anestetik Lokal Gigi

Non Adrenalin.
: 1 ampul/inj. Untuk yang tensinya tinggi.
Lidokain HCl 2 %.
Etil Klorida.

: 1 semprot/kali.
Eugenol.
Semprot 0,05–0,2 ml, btl 100
ml. : 1 tetes.
Flour. Antiseptik lokal.
Cairan, btl 10 ml. : 1 tab/hari.
Gentian Violet. Untuk puskesmas daerah tertentu.
Tab 0,5 mg, btl 100 tab. : 1 tetes 3 x /hari.
Kalsium Hidroksida.
Lar, 1 %, btl 10 ml.
Untuk lubang yang cukup dalam.
Klorfenol Kamfer Pasta, ktk 2 tube.
Mentol (CHKM). Pasta, ktk 1 tube.
: 1 tetes. Antiseptik untuk jaringan yang
Trikresol Formalin Cairan, btl 10 ml. sudah mati.
(TKF).
Untuk mematikan syaraf.
Lidokain.
Cairan, btl 10 ml.

: 1 amp/inj.
Inj 2 % (HCl), ktk 100 amp : 1 cotton pallet/oles.
Nistatin. Pasta 5 % (HCl), tube 10 g. : 1 semprot/kali.
Semprot 15 % (HCl), btl 60
ml.
: 1 tetes 3 x /hari.

Susp 100.000 IU/ml.

12.2 GIGI dan MULUT, BAHAN untuk
Bahan Tumpatan Lar dan serb, btl 100 g. Serbuk : larutan. : 3 : 1.
Sementara
(Fletcher).

Serb, btl 10 g. Serbuk : larutan. : 1 : 1. Tumpatan gigi anterior.

Glass Ionomer ART
(Atraumatic
Restorative Lar, btl 6 g (4,8 ml).
Treatment).

Pasta Devitalisasi Pasta, btl.

(Non Arsen). Untuk mematikan syaraf.
Pasta Pengisi
Saluran Akar. Pasta, btl.

Semen Seng Fosfat.

Serb dan cairan, set 30 g btl Serbuk : larutan. : 1 : 3. Sendok No. 3.

1 set.
13. DIURETIK
Furosemid. Tab 40 mg, btl 250 tab. Dewasa : : Awal 40 mg, diberikan pagi CP : Diminum sesudah makan pagi.
hari, 1 x /hari. ESO : Dehidrasi, hipokalemi.
Rumatan : 20–40 mg/hari,
maks 80 mg/hari.
: 1-3 mg/kg/hari, maks 40
Anak : mg/hari.

Dewasa : : i.v./i.m. pelan, 20-50 mg. I : Oliguri berat (perlu tambahan

Inj i.v./i.m. 10 mg/ml, ktk 25
amp @ 2 ml. kalium).

Inj i.v./i.m. 10 mg/ml, ktk 25
amp @ 2 ml.
Dewasa : : i.v./i.m. pelan, 20-50 mg.
Anak : : 0,5-1,5 mg/kg/hari, maks 20
mg/hari secara i.v./i.m.
I : Oliguri berat (perlu tambahan
kalium).
CP : Kecepatan tidak melebihi 4
mg/mnt.
P : Tidak boleh dilarutkan dalam
larutan glukosa, pemberian i.v.
cepat dapat menyebabkan
ototoksik.

I : Oedema, asites, sindroma

: 100-200 mg/hari, bisa nefrotik, gagal jantung kongestif,
Tab 25 dan 100 mg, ktk 10 Dewasa.
ditingkatkan sampai 400 mg. hiperaldosteronism primer.
@ 10 tab.
Spironolakton. KI : Hiperkalemia, hiponatremia,
kehamilan, menyusui, gagal ginjal
akut anuria.
CP : Diminum bersama/segera
sesudah makan pagi.

ESO : Gangguan saluran cerna,

hipotensi, gangguan keseimbangan
elektrolit.

CP : Diminum bersama makan pagi.

Untuk hipertensi : 12,5 mg,

diberikan pagi hari setiap 24 jam.
: 25-100 mg/hari. KI : Hipersensitif terhadap
Tab 25 & 100 mg, klg 1000
tab. sulfonamid.
Hidroklorotiazid. P : Efek antihipertensi baru muncul
4 minggu setelah pemberian.
14. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPTIK
14.1 ANTIDIABETES ORAL
Glibenklamid. Tab 2,5 mg, btl 100 tab. Dewasa. : 2,5-5 mg/hari, bisa KI : Ketosidosis, porfiria, DM dengan
ditingkatkan sampai 15 komplikasi (demam, trauma,
Tab 5 mg, btl. mg/hari. gangrene), gangguan fungsi hati,
ginjal, tiroid, adrenal, kehamilan,
menyusui, alergi sulfa.
ESO : Mual, muntah, nyeri
epigastrum, pusing, lemah, sakit
kepala, hipoglikemia, esonofilia,
ikterus, kelainan darah.
P : Hindarkan penggunaan pada
lansia dan gangguan fungsi ginjal.
CP : Diminum 1/2 jam sebelum
makan pagi. Pada dosis yang besar
dan bagi menjadi 2 kali pemberian,
pagi dan siang.

I : DM tipe 2, DM karena
kegemukan.
KI : DM tipe muda,
kehamilan,menyusui, penggunaan
bersama alkohol, ketoasidosis.
Metformin. Tab 500 mg. Dewasa. CP : Diminum bersama makan atau
: 250-3000 mg/24 jam, segera sesudah makan.
diberikan tiap 8-12 jam. ESO : Mual, muntah, diare,
kehilangan rasa, pusing,
berkeringat, gatal.
 P : hati-hati pada gangguan fungsi
hati dan ginjal, kelainan jantung,
alkoholism, infeksi berat dan
trauma.

CP : Diminum ½ jam sebelum

makan pagi.
ESO : Mual, sakit kepala.
P : Gangguan fungsi hati dan ginjal.

Gliklazid. Tab. 80 mg ktk 100 tab. Dewasa. : 40-80 mg 1 x/hari sampai

160 mg, bisa diberikan 1
x/hari.
Dosis maks 240 mg/hari.
14.2 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS
14.2.1 KONTRASEPSI ORAL
Kombinasi : Tablet, pak berisi 28 tablet. : 1 tab/hr, selama 28 hari KI : Gangguan fungsi liver.
Levonorgestrel 150 berturut-turut, dimulai hari 1 ESO : Sakit kepala, mual, rasa tidak
mcg. menstruasi. enak di ulu hati, tegang pada
Etinil Estradiol 30 payudara, perubahan berat badan,
mcg. perdarahan antar menstruasi dan
penurunan libido, chloasma.
P : Cek tekanan darah sebelum
mulai pemberian.

Untuk ibu menyusui.

Levonorgestrel. Tablet 75 mcg dan 150 mcg

pak berisi 28 tablet. : 1 tab/hr.
14.2.2 IMPLAN/AKBK
Levonorgestrel 75 Batang. : Digunakan selama 3 tahun.
mg.
14.2.3 INJEKSI
Depo Provera : Inj. Depot 150 mg/vial. : 1 vial/tiap 3 bulan.
Medroksi
Progesterone Asetat
150 mg.

Cyclovem : Inj. Vial mengandung : 1 vial (1/2 ml) tiap 30 hari.

Medroksi Medroksi Progesterone
Progesterone Asetat Asetat 50 mg + Estradiol
50 mg + Estradiol Syvionate 10 mg.
Syvionate 10 mg.
14.2.4 KONDOM
Kondom Pria dan
Wanita.
14.3 KORTIKOSTEROID
Deksametason. Tab 0,5 mg, btl 1000 tab. Dewasa oral. : 0,5-2 mg/hari, keadaan parah Kortikosteroid kuat dan long acting.
Inj 5 mg/ml (sebagai natrium ad 12 mg/hari. Hindari penggunaan jangka lama.
fosfat), ktk 100 amp @ 2 ml.

i.m., i.v. : 1-40 mg/hari. Waspada osteoporosis pada pasien

Anak (oral). : 0,02-0,3 mg/kgBB/hari dibagi lansia.
beberapa dosis.
: 0,01-0,08 mg/kgBB/hari
i.m., i.v. dalam beberapa dosis.

: 5-60 mg setelah makan pagi.

Tab 5 mg, btl 1000 tab. Dewasa (Awal). Pemberian dosis terbagi (beberapa
Prednison. : 5-10 mg setelah makan pagi, kali/hari), potensial menimbulkan
Maintenance. tiap 24 atau 48 jam. depresi porospipotalamus-hipofisa-
: 1-2 mg/kgBB/hari dibagi 3-4 adrenal.
dosis. Penghentian setelah penggunaan
Anak. jangka lama, harus dilakukan secara
bertahap.

: 0,4-1,6 mg/kgBB/hari.
: 4-48 mg/hari.
Anak.
Tab 4 mg. Dewasa (awal).
Methyl Prednisolon.
15. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPTIK
15.1 ANTIANGINA
Isororbid Dinitrat. Tab 5 mg, btl 60 tab. Serangan angina : 1 tab sub lingual. Posisi pasien harus duduk saat
profilaksis. : 1-2 tab 3-4 x/hari. minum obat.
Propanolol. Tab 10 mg (HCl), btl 10 tab. Angina pectoris.
Tab 40 mg (HCl), btl 10 tab. Awal. : 40 mg, 2 x/hari.
Maintenance. : 120-240 mg/hari.

Bisoprorlol. Tab 5 mg. Lebih aman dibandingkan

propanolol. Hanya untuk dokter spesialis
jantung dan dokter spesialis dalam.

Diltiazem. Tab 30 mg, tab 60 mg.

15.2 ANTIARITMIA
Propanolol. Tab 10 mg (HCl), btl 100 tab Aritmia. : 10-40 mg, 3-4 x/hari. Beta blocker nonselektif
(10). K : Untuk pasien asma.
Tab 40 mg (HCl), btl 100 tab.
Inj. i.v. 1 mg/ml (HCl), ktk 10
amp @ 1 ml.

Verapamil. Tab 80 mg, ktk 10 bls @ 10
tab.
15.3 ANTIHIPERTENSI
Hidroklorotiazid. Tab 25 mg, btl 100 tab.
Kaptopril. Tab scored 12,5 mg, ktk 10
str @ 6 tab scored.
Tab scored 25 mg, ktk 10 str
@ 6 tab/10 tab scored.
Dewasa. : 40-120 mg, 3 x/hari. Indikasi : Aritmia supraventiculer.
Anak. : 40-80 mg, 3 x/hari. Cara pakai : Diminum bersama
makan.
ESO : Konstipasi, mual, muntah,
pusing, sakit kepala.
Hanya untuk dokter spesialis
jantung dan dokter spesialis dalam.
Dewasa : ½ tab 1x/hari setelah makan Dosis ½ tablet sehari untuk
pagi. hipertensi.
Dosis awal.
: 12,5 mg 3x/hari, dalam Dapat timbul efek samping batuk.
keadaan perut kosong dapat Diminum 1 jam sebelum makan.
ditingkatkan menjadi 25-50 mg
2-3 x/hari.

Tab 5 mg x 30.
Lisinopril. Tab 10 mg x 30. Dosis awal
Hanya untuk dokter spesialis
2,5-20 mg, 1 x/hari. jantung dan dokter spesialis dalam.
Tab 10 mg (HCl), btl 10 tab.
Tab 40 mg (HCl), btl 10 tab.
Propanolol. Hipertensi.
Awal.
Maintenance.
: 80 mg, 2 x/hari.
10 mg, ktk 10 @ 10 tab. : 160-320 mg/hari.
Nifedipin.
: 5-10 mg 3x/hari.
Tab 5 mg, ktk 30 tab.
Tab 10 mg, ktk 30 tab.
Amlodipin.
: 5 mg single dose max 10 mg. Hanya untuk dokter spesialis
Tab 5 mg, ktk 5 bls @ 10
jantung dan dokter spesialis dalam.
tab.
Diltiazem. Tab 60 mg, ktk 5 bls @ 10 Dewasa.
tab. : 30-60 mg 3 x/hari.

Tab 5 mg, ktk 3 bls @ 10

Bisoprolol. tab.
: 5 mg, 1x/hari, bisa
ditingkatkan sampai 10-20 mg.

Metildopa. Tab 250 mg. Dewasa. : 250 mg, 2-3 x/hari, bisa
ditingkatkan sampai 2 g/hari. Hanya untuk dokter spesialis
jantung dan dokter spesialis dalam.
Pilihan untuk ibu hamil.
15.4 GAGAL JANTUNG, OBAT
Furosemida. Tab 40 mg, ktk 20 str @ 10 Dewasa. : ½ -1 tab, 1-3 x/hari. ESO : Waspadai kemungkinan
tab. Anak. : 1-3 mg/kgBB/hari. hipokalemia karena penderita gagal
Injeksi. : Dosis awal 20-40 mg i.v./i.m. jantung umumnya sudah ada dalam
keadaan hipokalemia, hipofolemik
syok.
Untuk gagal jantung ditambahkan
Aspar-K.

Tidak boleh digunakan untuk wanita

hamil.
Dosis awal. : 12,5 mg 3x/hari, dapat
Kaptopril. Dapat timbul efek samping batuk.
ditingkatkan menjadi 25-50 mg
Tab scored 12,5 mg, ktk 10 2-3 x/hari, jika respon yang
 str @ 10 tab scored. adekuat tidak tercapai setelah
1-2 minggu.
Tab scored 25 mg, ktk 10 str
@ 10 tab scored.
: 100-200 mg 1 x/hari, bisa
Spironolakton. Tab 25 mg, ktk 10 strip @ 10 Dewasa. ditingkatkan sampai 400 mg.
tab. : 3 mg/kgBB/hari, dalam dosis
Tab 100 mg, ktk 10strip @ Anak. terbagi.
10 tab.
15.5 SYOK, OBAT untuk
15.5.1 SYOK KARDIOGENIK
Epinefrin (Adrenalin). Inj i.v. 0,1 % (sebagai s.k./i.m. : 0,2-1 ml. Protokol khusus.
HCl/bitartrat), ktk 100 amp @
1 ml.

Dopamin. i.v. : 0,2 ml.

Inj 200 mg/amp. : 2,5 µg/kgBB/menit(dalam
bentuk lar. yang diencerkan)
secara i.v. , tingkatkan pelan-
pelan sampai mencapai 20-50
µg/kg/menit.
15.5.2 SYOK ANAFILAKTIK
Epinefrin (Adrenalin). Inj i.v. 0,1 % (sebagai s.k./i.m. Baringkan pasien dengan kaki lebih
HCl/bitartrat), ktk 100 amp @ tinggi dari kepala.
1 ml. Longgarkan pakaian pasien.
Suntik adrenalin 1:1000 sebanyak
0,25/0,40 mli.m. suntikan dapat
diulang beberapa kali dengan jarak
waktu 7-10 menit, bila tekanan
darah sistolik belum mencapai 90-
100 mmHg atau frekuensi denyut
jantung belum mencapai 90/mnt.
Observasi pasien tiap 10 mnt.
Bila tekanan darah sistolik telah
mencapai 90-100 mmHg, maka
penyuntikan ulang adrenalin tidak
perlu dilakukan terlalu cepat.
16. KULIT, OBAT TOPIKAL Untuk
16.1 ANTIBAKTERI
Antibakteri DOEN. Salep, tube 5 g. : Dioleskan 2-3 x/hari.
Kombinasi :
Basitrasin 500 IU/g.
Polimiksin 10.000
IU/g.

Framisetin. Kasa steril 1 % (sulfat), ktk : Lesi ditutup dengan selembar

10 lembar. kasa, untuk luka dengan
eksudat ganti kasa 1x/hari,
2x/hari dioleskan pada bagian
yang sakit.

Gentian violet. Lar 1 %, btl 10 ml.

16.2 ANTIFUNGI
Antifungi DOEN. Salep, pot 30 g. : Dioleskan 2 x/hari. Untuk keadaan akut dan kronis.
Kombinasi :
Asam Benzoat 6 %. : Dioleskan 3-4 x/hari.
Asam Salisilat 3 %.

Gentian Violet.
Lar 1 %, btl 10 ml. : 2 x/hari dioleskan pada
Lar 2 %, btl 10 ml. bagian yang sakit.
: 1-2 tetes, 3-4 x/hari.

Mikonazol Krim. : 1-2 x/hari dioleskan pada

Krim 2 %, tube 10 g. bagian yang sakit selama 2-3
minggu.

Griseofulvin.
Tab 500 mg, ktk 100 tab. : 500 mg single dose maupun
devided dose. Aman digunakan untuk anak kecil.
Dewasa.
Efektif untuk terapi penyebaran
: 10 mg/kgBB/hari. infeksi dermatofit.

Anak.
16.3 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
Betametason. Salep 0,1 % (sebagai : 2-3 x/hari dioleskan pada Khusus untuk peradangan kulit
valerat), tube 5 g. bagian yang sakit. karena alergi bukan untuk infeksi
 Krim 0,1 % (sebagai valerat), bakteri atau jamur.
tube 5 g.

Krim 1 % (asetat), tube 5 g. Hindarkan pemakaian jangka

Hidrokortison. : 2-3 x/hari dioleskan pada
bagian yang sakit. panjang pada bayi, anak-anak dan
Krim 2,5 % (asetat), tube 5 : 2-3 x/hari dioleskan pada wajah.
g. bagian yang sakit. Pada anak lama pemakaian max 7
hari.
Kontraindikasi anak < 7 th.
16.4 ANTIESKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
Permetrin 1 %. Tube 10 gram. Dewasa. : Sekali pakai, dioleskan ke Hindari kontak dengan mata.
seluruh tubuh dari leher ke
Tube 30 gram. bawah, cuci setelah 8-14 jam.
: 10 gram.
Anak.
: 1-2 x/hari.
Salep 2-4 Kombinasi Salep, pot 30 g.
:
Asam Salisilat 2 %.
Belerang Endap 4
%.
16.5 LAIN-LAIN
Bedak salisil. Serb 2 %, ktk 100 g. : Ditaburkan beberapa kali
dalam sehari
17. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI dan LAIN-LAIN
17.1 ORAL
Garam Oralit I Serb, 100 ktg, tiap ktg untuk Anak (1) < 1 : 1 1/2 gelas pada jam gelas Untuk menghindari muntah diminum
Kombinasi : 200 ml air. tahun. pertama, kemudian 1/2 gelas sedikit demi sedikit 2-3 teguk dan
Natrium Klorida 2,6 tiap diare. diulangi tiap 2-3 menit sampai
g. diare/muntah berhenti.
Kalium Klorida 1,5 g. : 3 gelas pada 3 jam pertama
Trinatrium Sitrat 1-5 tahun.
kemudian 1 gelas tiap diare.
Dihidrat 2,9 g
Glukosa Anhidrat
13,5 g. : 6 gelas pada 3 jam pertama
5-12 tahun. kemudian 1 1/2 gelas tiap
diare.
Dewasa dan : 12 gelas pada 3 jam pertama
Anak > 12 tahun. kemudian 2 gelas tiap diare.
1 gelas = 200 ml air.
: Setiap kali BAB diberi oralit.
Keadaan diare
tidak ada
dehidrasi
< 11 bulan. : 100 ml (0,5 gelas).
1-4 tahun. : 200 ml (1 gelas).
> 5 tahun. : 300 ml (1,5 gelas).

Terapi B : 3 jam pertama beri oralit.

(mengatasi
dengan dehidrasi)
Garam Oralit II
Kombinasi : Serb, 100 ktg, tiap ktg untuk
Natrium Klorida 0,52 200 ml air. Dehidrasi (2)
g. < 11 bulan.
Kalium Klorida 0,30 1-4 tahun. : 300 ml.
g. > 5 tahun. : 600 ml.
Trinatrium Sitrat : 1200 ml.
Dihidrat 0,58 g Selanjutnya tiap
Glukosa Anhidrat 2,7 kali diare :
g. < 11 bulan BAB
beri oralit.
1-4 tahun. : 100 ml.
> 5 tahun.
: 200 ml.
: 300 ml.
17.2 PARENTERAL
Glukosa. Lar infus 5 %, btl 500 ml. : Dosis disesuaikan dengan
Lar infus 10 %, btl 500 ml. individu.
Lar infus 40 %, btl 25 ml.

Lar infus 0,9 %, btl 500 ml. : Dosis bersifat individu.

Natrium Klorida. Lar infus 3 %, btl 500 ml. Perlu dilakukan pemeriksaan kadar
: 1000 ml/kgBB/hari dengan
Inj 15 %, vial 50 ml. kecepatan infus s/d 7,7 natrium.
Dosis lazim.
ml/kgBB/jam.
Pemakaian hanya di puskesmas
: 500-1000 ml melalui infus i.v. perawatan.
 Dewasa. drip.

Kecepatan infus. : 300-500 ml/hari.

Dewasa.
: 50-100 ml/hari.
Anak.

Lar infus, btl 500 ml. Protokol khusus.

Ringer Dekstrose. Pemakaian hanya di puskesmas
perawatan.
: 180 ml/70 kgBB/jam.
Lar infus, btl 500 ml.
Ringer Laktat.
17.3 LAIN-LAIN
Air Untuk Injeksi. Ktk, amp/vial @ 10 ml/20 ml.
18. MATA, OBAT untuk
18.1 SISTEMIK
Retinol (Vitamin A). Kaps lunak 100.000 IU, btl Anak 1-5 th. : 1 kaps 1 x/6 bulan.
1000 kaps.
Kaps lunak 200.000 IU, btl Ibu menyusui. : 1 kaps 1 x max 30 hari port
1000 kaps. portum.
Defisiensi. : 25-50.000 IU/hari selama
max 2 bulan.

Profilaksis.
Anak. : 1000 IU/hari.
Dewasa. : 2500-5000 IU/hari.
18.2 TOPIKAL
18.2.1 ANTIMIKROBA
Oksitetrasiklin. Salep mata 1 % (HCl), tube : 4-6 x/hari.
3,5 g. : Salep 2-3 x/hari.

Sulfasetamida. : 1-2 tetes 4 x/hari.

Tetes mata 15 % (natrium),
btl 5 ml.

Kloramphenicol.
Salep mata (3).
Tetes mata (5).

Gentamycin. Tetes mata 0,3 %, btl 5 ml. : 1-2 tetes 4 x/hari.

Salep mata 0,3 %, tube 3,5
g.
19. OKSITOSIK dan RELAKSAN UTERUS
19.1 OKSITOSIK
Metilergometrin. Tab salut 0,125 mg (maleat),
btl 100 tab.
Inj 0,200 mg/ml, ktk 100 amp
@ 1 ml.
: 2-3 x/hari. KI : Hipersensitivitas.
Penggunaan yang tidak teratur dan
adekuat dapat menyebabkan
resistensi gram positif.
Oral. : 1-2 tab 3 x/hari. i.v. pelan.
Oral. : 0,25-0,5 mg 2-3 x/hari.

i.m./i.v. : 0,2 mg.

s.k./i.m./i.v. : 0,1-0,2 mg.

Inj 10 IU/ml, ktk 100 amp @ induksi : 1-5 IU dalam 500 ml W

Oksitosin. 1 ml. persalinan.
Drip :
Menginduksi hasil i.m. = ≤ 0,5-1 IU/kg.
Port portum : i.m. 5-2 IU, bila perlu tiap
Abortus inkomplit. jam.
Setelah bersalin. : 25 IU i.m.
: 2-5 IU tiap 30-60 menit.
: i.m. 5-10 IU tiap 4 jam.

Protokol khusus.

Misoprostol. Tab 200 mcg.

Khusus untuk dokter spesialis
kandungan.
I : Pencegahan dan penanganan
persalinan prematur dan kontraksi
lainnya yang tidak diinginkan
KI : perdarahan serebral yang belum
lama terjadi.
ESO : kadang palpitasi sementara,

19.2 RELAKSAN UTERUS
Magnesium sulfat. Inj 20 %, ktk 10 vial @ 20 ml.
Inj 40 %, ktk 10 vial @ 20 ml.
20. PSIKOFARMAKA
20.1 ANTIANSIETAS dan ANTIINSOMNIA
Diazepam. Tab 2 mg, btl 1000 tab.
Tab 5 mg, btl 1000 tab.
Inj i.m. 5 mg/ml, ktk 100 amp
@ 2 ml.
20.2 ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA
Amitriptilin. Tab salut 25 mg (HCl), ktk
10 bls @ 10 tab.
20.3 ANTIPSIKOSIS
Haloperidol. Tab 0,5 mg, btl 100/1000
tab.
Tab 2 mg, btl 100 tab.
Tab 5 mg, btl 100/1000 tab.
Inj. i.m. 5 mg/ml, ktk 5 amp
@ 1 ml.
Inj. i.m. 50 mg/ml (sebagai
dekanoat), ktk 5 amp @ 1
ml.
Cairan, 2 mg/ml btl 15 ml.
Tab salut 25 mg (HCl), btl
Klorpromazin. 1000 tab.
Tab salut 100 mg (HCl), btl
1000 tab.
Inj. i.m. 25 mg/ml (HCl), ktk
100 amp @ 1 ml.
21. SALURAN CERNA, OBAT untuk
21.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
Antasida DOEN I Tab kunyah, btl 1000 tab.
kombinasi : Syr 60 ml.
Aluminium
hidroksida 200 mg.
Magnesium
hidroksida 200 mg.
Cimetidine.
Tab 200 mg, tab 400 mg.
Ranitidin.
penurunan tekanan darah/pusing.
: 10-20 ml/kali diberikan Untuk preklamsia dan eklamsia.
perlahan.
: 5-30 mg/hari dalam beberapa Bentuk injeksi tidak dibutuhkan.
dosis (1). Pemakaian hanya boleh jangka
: 2 mg 3 x/hari. pendek.
: 15-40 mg/hari dalam dosis
Kasus berat. terbagi.
Muscle relaxan. : 6-15 mg/hari dalam dosis
Dewasa. terbagi.
Anak. : 2-4 mg/hari dalam dosis
terbagi.
Dewasa. : 25-150 mg/24 jam. I : Depresi dengan ansietas
insomnia.
Diberikan dalam dosis tunggal
sebelum tidur. Sebagai terapi adjuvant nyeri
kanker.
KI : Glaucoma infark miokard.
Dewasa. : 2-100 mg/24 jam. I : Psikosis, Skizofrenia.
Anak. : 0,5-2 mg/24 jam, diberikan CP : Diminum bersama dengan
setiap 8-12 jam (moderate). makanan atau sesudah makan.
: 3-5 mg/24 jam, diberikan
setiap 8-12 jam (severe).
: 25-300 mg/4 minggu.
Dewasa. I : Maintenance, long acting.
: 50 mg, diberikan setiap 4
Dewasa. minggu sekali. KI : Kesadaran jelas menurun,
depresi sumsum tulang.
ESO : Mengantuk, gejala
ekstrapiramidal, diskinesia tardiv.
: 10-30 tetes, diberikan setiap Hanya untuk pasien yang tidak
12 jam. memungkinkan diberikan dengan
Dewasa.
: 0,05 mg/kgBB, diberikan sediaan lain.
setiap 12 jam.
Rumatan.
: 1 g/hari, 25 mg/kali. Diminum bersama atau segera
sesudah makan.
Oral (1). : 0,5 mg/kgBB tiap 4-6 jam. Psikosis, skizofrenia (14)
Anak (1). : 25 mg/hari dalam 5 ml.
i.m. (1). : 25-50 mg/hari.
:1/3 dosis dewasa.
Dewasa (2).
Anak (2) > 5 : 1 mg/kgBB/hari.
tahun.
Anak (2) < 5
tahun.
: 3-4 x 1 tab/hari.
: 1-2 tab 15-30 menit sebelum
makan dan malam sebelum
tidur.
Dewasa. : 3 x 1 tab sesudah makan + 2 Penggunaan ulkus duodenum, usus,
tab sebelum tidur. lambung, refluk gastroesofagus
Atau 400 mg 2 x/hari. yang erosif.
Menyembuhkan tukak lambung
Atau 800 mg malam hari. yang tidak bisa diatasi dengan
penggunaan antasida.
Penggunaan ulkus duodenum, usus,
 Tab 150 mg, ktk 3 bls @ 10 : 150 mg 2 x/hari. lambung, refluk gastroesofagus
tab. yang erosif.
ESO : Hepatitis, lekopenia,
trombositopenesis, agranulositosis
: 300 mg 1 x/hari, malam. (jarang), pusing, sakit kepala,
Tab 300 mg, ktk 3 bls @ 10 bingung, kulit kemerahan.
tab.
Digunakan untuk pasien
gastroesophageal refluk disease
Omeprazole. dan ulcera yang disebabkan
: 20 mg single dose. pemakaian NSAID (7).

Cap 10 mg, 20 mg. Dewasa. : 0,7-1,4 mg/kgBB/hari

Anak.
21.2 ANTIEMETIK
Dimenhidrinat. Tab 50 mg, btl 1000 tab. Dewasa. : 1 tab 3 x/hari. Motion sickness (14).
Anak.
8-12 tahun. : 1/2 tab 3 x/hari. Gejala ototoksik pada pemakaian
5-8 tahun. : 1/4 tab 3 x/hari. antibiotik yang ototoksik.

Dewasa. : 25 mg 3 x/hari.
Klorpromazin. Tab salut 25 mg (HCl), btl
1000 tab. Anak (2).
Inj. i.m. 25 mg/ml (HCl), ktk > 5 tahun.
100 amp @ 1 ml. < 5 tahun. : 1/3 tab dosis dewasa.
Inj. i.m. 5 mg/ml (HCl), ktk : 1 mg/kgBB/hari.
100 amp @ 2 ml.

Tab 10 mg. : 10 mg 3-4 x/hari, 15-30 menit

sebelum makan.
Domperidon.

Tab 10 mg, ktk 10 @ 10 tab. Dewasa. : 10 mg 3 x/hari.

15-20 tahun. : 5-10 mg 3 x/hari.
Metoklopramid. Antiemetik kuat, non hepatotoksik.
Bekerja sentral dan perifer pada
< 15 tahun. : 1/2 mg/kgBB/hari.
kasus muntah yang berkaitan
dengan saluran cerna.
Untuk kasus muntah yang
Dewasa. : 10 mg/dosis; i.m., i.v. disebabkan oleh pengaruh hormon
Inj 5 mg/ml (sebagai HCl). atau makanan.
KI : Obstruksi intestinal, penderita
Anak. : 0,5 (1,0 mg/kg/24 jam) i.m. dengan phaeochromocytoma.
p.r.n : diulang. ESO : Gangguan ekstrapiramidal,
sakit kepala, pusing, ngantuk,
depresi, gelisah, mulas.
21.3 ANTIHEMOROID
Antihemoroid DOEN Sup, ktk 100 sup : 1 sup 2 x/hari. Jangan dipakai jika pada jaringan
kombinasi : mukosa terdapat luka.
Bismut subgalat 150
mg.
Heksaklorofen 2,5
mg.
Lidokain 10 mg
Seng oksida 120 mg.
Sup ad 2 g
21.4 ANTISPASMODIK
Atropin. Tab 1 mg (sulfat), btl 100 : 250-1000 µg subkutan.
tab.
Inj i.m./s.k./i.v. 0,25 mg/ml
(sulfat), ktk 100 amp @ 1 ml.
Inj i.m./s.k./i.v. 1 mg/ml
(sulfat), ktk 50 amp @ 1 ml.

Tab 10 mg x 100.
Hyosine-N- : 3-4 x sehari 10-20 mg. I : Kolik ureter atau kolik saluran
Buthylbromide. empedu.
Ampul 20 mg x 10.
: 1 ampul i.m./i.v., diulang
Ampul. setelah 1/2 jam jika diperlukan.
21.5 DIARE, OBAT untuk
Garam oralit I Serb, 100 ktg, tiap ktg untuk Anak (1) Diminum sedikit demi sedikit 2-3
kombinasi : 1000 ml air. < 1 tahun. : 1 ½ gelas pada 3 jam teguk untuk menghindarkan muntah.
Natrium klorida 2,6 pertama, kemudian ½ gelas
g. 1-5 tahun. tiap diare.
Kalium klorida 1,5 g. : 3 gelas pada 3 jam pertama,
Trinatrium sitrat kemudian 1 gelas tiap diare.
dihidrat 2,9 g. 5-12 tahun.
: 6 gelas pada 3 jam pertama,
Glukosa anhidrat kemudian 1 ½ gelas tiap diare.
13,5 g. Dewasa & anak > : 12 gelas pada 3 jam
12 tahun. pertama, kemudian 2 gelas
tiap diare.
1 gelas = 200 ml.
Keadaan diare : Setiap kali BAB diberi oralit.
non-dehidrasi.
Terapi A
(mencegah < 11 : 100 ml (0,5 gelas).
bln dehidrasi).
1-4 tahun.
> 5 tahun. : 200 ml (1 gelas).
: 300 ml (1,5 gelas).
Anak (1)
< 1 tahun.
Garam oralit II : 1 ½ gelas pada 3 jam
kombinasi : Serb, 100 ktg, tiap ktg untuk 1-5 tahun. pertama, kemudian ½ gelas
Natrium klorida 0,25 200 ml air. tiap diare.
g. 5-12 tahun. : 3 gelas pada 3 jam pertama,
Kalium klorida 0,30 kemudian 1 gelas tiap diare.
g. : 6 gelas pada 3 jam pertama,
Dewasa & anak >
Trinatrium sitrat kemudian 1 ½ gelas tiap diare.
12 tahun.
dihidrat 0,58 g. : 12 gelas pada 3 jam
Glukosa anhidrat pertama, kemudian 2 gelas
2,70 g. Keadaan diare tiap diare.
non-dehidrasi.
Terapi A
(mencegah < 11 : 12 gelas.
bln dehidrasi).
1-4 tahun. : 300 ml.
> 5 tahun.
Selanjutnya tiap
kali < 11 bln BAB
beri oralit. : 600 ml.
1-4 tahun. : 1200 ml.
> 5 tahun.
: 100 ml (0,5 gelas).

: 200 ml (1 gelas).
: 300 ml (1,5 gelas).

Zinc.
Tab 20 mg dispersibel.
22. SALURAN NAPAS, OBAT untuk
22.1 ANTIASMA
Aminofilin, Tab. Scored 150 mg.
Tab. Scored 200 mg.
Inj. 24 mg/ml @ 10 ml.
Tab 0,5 mg, btl 1000 tab.
Dewasa . : 100-300 mg, diberikan setiap KI : Tukak lambung.
6-8 jam. CP: Diminum sesudah makan.
Anak. : Awal : 3-6 mg/kg/dosis.
: Rumatan : 2,5-5,0
mg/kg/dosis, diberikan setiap 6
jam.
Dewasa. : 240 mg/dosis i.v. pelan,
diberikan setiap 6-8 jam.
: 3-6 mg/kg/dosis i.v. pelan,
Anak.
diberikan setiap 6-8 jam.

Tab 0,5 mg, btl 1000 tab.
Deksametason.
Inj i.v 5 mg/ml (sebagai
natrium fosfat).
: 0,5-2 mg/hari.
Dewasa.
Dianjurkan menggunakan
: 0,5-10 mg/hari. prednisone lebih dahulu.
Injeksi.
: 0,05-0,2 mg/kgBB/hari.

: 0,3-1 ml larutan 1 % dalam

Inj 0,1 % (sebagai s.k. air.
HCl/Bitartrat), ktk 100 amp
Epinefrin (adrenalin). @ 1 ml.

Anak. : 0,10-0,15 ml/kgBB, 3-4

Tab 2 mg (1,3).
kali/hari.
Salbutamol. Tab 4 mg (3).
: 2-4 mg, 3-4 x/hari, max 8 mg.
Lar. respirator untuk Dewasa dan 2,5 mg, bila perlu diperlukan
nebulizer 5 mg/ml (sebagai Anak > 18 Bulan. setiap 6 jam dapat
sulfat).
ditingkatkan sampai 5 mg
apabila perlu.
22.2 ANTITUSIF
Kodein. Tab 10 mg (HCl/fosfat), btl Anak. : 1 mg/kgBB, dibagi dalam 3-4 Tidak dianjurkan untuk anak < 1
250 tab. x pemberian. tahun, waspadai efek samping
konstipasi, respiratory depression
: 10-20 mg 3 x/hari. dan ketergantungan.
Dewasa.
22.3 EKSPEKTORAN-MUKOLITIK
Gliseril guaiakolat. Tab 100 mg, klg 100 tab. Dewasa. : 100-200 mg, 3-4 x/hari.
Anak 2-6 tahun. : 50 mg, 3-4 x/hari.
Anak 6-12 tahun. : 100 mg, 3-4 x/hari.

Dewasa. : 1 sendok makan 3 x/hari.

Obat batuk hitam Cairan, btl 100 ml.
(OBH).
Cairan konsentrat, btl 1000
ml.
Ambroksol. Dewasa dan : 3 x/hari 1 tab.
Tab 30 mg x 10 x 10. Anak > 12 tahun.
Hanya untuk infeksi paru menahun
dimana produksi surfactant
Pengobatan : 2 x/hari 1 tab atau 3 x/hari 10 menurun.
jangka panjang. ml. Tidak untuk infeksi paru akut.
Sirup 15 mg/5 ml x 60 ml. Anak 5-12 tahun.
Sirup 30 mg/5 ml x 60 ml. Anak 2-5 tahun.
Anak < 2 tahun. : 2-3 x/hari 5 ml.
: 3 x/hari 2,5 ml.
: 2 x/hari 2,5 ml.
23. SISTEM IMUN, OBAT yang MEMPENGARUHI
23.1 VAKSIN
Vaksin Hepatitis B. 20 mikrogram/dosis. Dewasa. 20 mikrogram/dosis. Disimpan pada suhu 2-8 ˚C.
10 mikrogram/dosis. Anak. 10 mikrogram/dosis.
Diberikan 3 kali :
I : bulan ke 1.
II : bulan ke 2.
III : bulan ke 3.

: 0,05 ml i.k.

Vaksin BCG. Serb inj i.k., ktk 5 amp + 5 Bayi < 1 tahun. 2 ml untuk anak, 4 ml untuk bayi.
amp pelarut @ 2 ml. : 0,1 ml i.k.
Harus disimpan pada suhu dibawah
Serb inj i.k., ktk 5 amp + 5 Anak > 1 tahun. 50 ˚C.
amp pelarut @ 4 ml.
: 1 dosis (0,5) dari vaksin yang
Serb inj s.k., ktk 10 vial @ 10 telah dilarutkan.
dosis + 10 amp pelarut @ 5 Mulai umur 9 Harus disimpan pada suhu 2-8 ˚C.
Vaksin Campak. bulan s.k.
ml.
: 3 dosis masing-masing 2
tetes berselang 6 minggu.
Tetes, ktk vial 10/20 dosis. Mulai umur 3 Harus disimpan pada suhu 20 ˚C.
: Tiap 3 tahun 1 dosis (2
Vaksin Polio. bulan. Pengadaan melalui Ditjen P2-PL.
dosis).
Booster.

: Sama seperti vaksin serap

Dosis dan cara
tetanus. Harus disimpan pada suhu 2-8 ˚C.
Inj i.m., ktk 10 vial @ 5 ml. imunisasi.
Vaksin Jerap Difteri
Tetanus (DT). : 3 x 0,5 ml i.m. dengan masa
Imunisasi dasar
antara 4-6 minggu.
Inj i.m., ktk 10 vial @ 5 ml. : 6 bulan kemudian dengan Harus disimpan pada suhu 2-8 ˚C.
Vaksin Jerap Difteri Pengadaan melalui Ditjen P2-PL.
Booster. dosis 0,5 ml i.m.
Tetanus Pertusis
(DPT).
: 3 x 0,5 ml i.m., suntikan
Imunisasi dasar. pertama dan kedua lengan
masa antara 4-6 minggu, Harus disimpan pada suhu 2-8 ˚C.
Vaksin Jerap Inj i.m., ktk 1 vial 5 ml. suntikan ketiga 6 bulan
Tetanus (Tetanus kemudian.
Absorbed Toxoid).
24. TELINGA, HIDUNG dan TENGGOROKAN, OBAT untuk
24.1 ANTIBAKTERI LOKAL
Kloramfenikol. Tts telinga 3 %, btl 5 ml. : 3-4 Tetes 3-4 x/hari. Hindari pemakaian jangka panjang.
: 1-2 Tetes 3-4 x/hari.
24.2 LAIN-LAIN
Hydrogen Peroksida. Cairan konsentrat, btl 1000 Disimpan dalam botol dengan
ml. sumbat kaca, kedap udara,
terlindung dari cahaya.
Untuk diencerkan sampai 3 % untuk
cuci telinga.

Untuk melunakkan serumen.

Karbogliserin. : 1 Tetes 4 x/hari, Selama 3
 Tts telinga 10 %, btl 5 ml. hari (1).
: 2 Tetes 3-4 x/hari.

Untuk melonggarkan hidung yang

: 2-3 Tetes 1-2 x/hari. tersumbat.
Lar. Oksimetazolin
HCl. Tts hidung 0,025 %, 10 ml.
: 2-3 Semprot 1-2 x/hari.

Spray hidung 0,05 %, 15 ml.

25. VITAMIN dan MINERAL
Asam Askorbat. Tab 50 mg, btl 1000 tab. Dewasa. : 50 mg 3 x/hari. Dosis meningkat pada keadaan
infeksi, hamil, laktasi, dll.
Tab 250 mg, btl 1000 tab. Profilaksis. : 50-100 mg/hari.
Defisiensi. : 250 mg, 2 x/hari.

Tab 50 mg (HCl/nitrat), btl Tablet. : 25-100 mg/hari.

Tiamin (Vitamin B1).
1000 tab.

Tab, btl 1000 tab. Preventif. : 1-2 tab/hari.

Vitamin B Kompleks. Kuratif. : 3 x/hari 1-2 tab.
Injeksi. : 1-2 ml i.m./hari.

Dewasa. Kebutuhan : 10 mg/dosis.

Tab. 10 mg. Terapetik : 30-100 mg/dosis.
Vitamin B 6. Vitamin B6 defisiensi.
Anak. Kebutuhan : 1-2 mg/dosis.
Terapetik : 3-5 mg/dosis.
Kebutuhan : 0,2-0,3 mg/dosis.
Bayi.
26. LAKSATIVE dan PURGATIVE
Bisakodil. Tab 5 mg x 4 x 20. Dewasa. : 2 tab, sebelum tidur.
Anak ≥ 4 tahun. : 1 tablet.
Suppositoria dewasa 10 mg Supp dewasa. : 1 Supp.
Supp paed. : 1 Supp. Bila dalam ½ jam tidak terjadi BAB
x 6. pemberian supp bisa diulangi.
Suppositoria pediatrik 5 mg x
6.
27. ANTI ULCER
Omeprazole. Kap 20 x 10. Preventif. : 20 mg sekali sehari selama
2-4 minggu.
: 10-20 mg sekali sehari.
28. ANTI HIPERLIPIDEMIA
Simvastatin. Tab 10 mg, ktk 100 tab. : 10 mg single dose, diminum First line untuk penderita
malam hari. hyperkolesterolemia.
 FORMULIR PENGGUNAAN OBAT NON FORMULARIUM

Nama Dokter : ...............................................................................................................................

Unit Layanan : ...............................................................................................................................
Puskesmas : ...............................................................................................................................

Surabaya, .............................................
Mengetahui :

Kepala Puskesmas Tanda tangan :

drg. Dharmawati Zahara ................................................

NIP. 19570714 198103 2 006

A. Keterangan mengenai penderita :

A.1. Data penderita :
1. Nama :
2. Umur : ..............................................Hari/bulan/tahun.
3. Kelamin : Laki/Perempuan.
4. Nomor Pasien :
A.2. Diagnosis :
......................................................................................................................................................
A.3. Obat yang telah diberikan :
1. Nama obat : .........................................................................
2. Bentuk dan Kekuatan Sediaan : .........................................................................
3. Lama Pemberian : ...........................................................jam/hari.
4. Hasil Pengobatan : .........baik, .........kurang baik, .........tidak baik.
5. Komplikasi yang ditimbulkan oleh obat : .........................................................................
B. Keterangan mengenai obat yang akan diberikan
B.1. Nama Obat; Bentuk & B.2. Dosis Regimen & B.3. Indikasi
Kekuatan Sediaan Lama Pemberian
.......................................... .......................................... ..........................................
. . .
.......................................... .......................................... ..........................................
. . .
.......................................... .......................................... ..........................................
. . .

C. Penilaian Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

Surabaya, ....................................
 .....................................................

TABEL KOMPATIBILITAS OBAT DENGAN BERBAGAI LARUTAN INFUS

No Nama Obat NaCl 0,9 % D5 D10 RL

.
1 Aminophylline. C C C C
2 Amiodaron HCl. C* C* - -
3 Ampicillin C P X C*
4 Ascorbic Acid. C C C C
5 Asetazolamid. C C C C
6 Acyclovir Na. C C - -
7 Dexamethasone Na- C C - C
fosfat.
8 Diazepam. C* C* - C*
9 Diphenhydramine. C C C C
10 Digoxin. C C - C
11 Dopamine HCl. C C C C
12 Epinephrine HCl. C C C C
13 Erythromycin C C* X C*
Lactobionate.
14 Phosphomycine. C C - -
15 Furosemide. C C C C
16 Gentamycine. C C C C
17 Hydrocortisone Na- C C C C
Suksinat.
18 Kalium chloride. C C C C
19 Clindamycine Phosphat. C C C C
20 Chloramphenicol Na- C C C C
Succinate.
21 Chlorpromazine HCl. C C C C
22 Cotrimoxazole. C* C* - C
23 Lidocaine HCl. C C - C
24 Magnesium Sulphate. C C - C
25 Methyldopa HCl. C C - C
26 Metoclopramide HCl. C C - -
27 Metronidazole. C C - C
28 Nidazolam. C C - C
29 Morphine Sulphate. C C C C
30 Natrium Bicarbonate. C C C C
31 Oxytetracycline HCl. C C* - C*
32 Oxytocin. C C C C
33 Propanolol HCl. C C - C
34 Ranitidine HCl. C C C C
35 Cimetidine. C C C C
36 Tetracycline HCl. C C - C
37 Verapamil HCl. C C - C
38 Vitamin B Kompleks. C C - -
KETERANGAN :
C : Tercampurkan (kompatibel). D5 : Dextrose 5 %.
X : Tidak Tercampurkan. D10 : Dextrose 10 %.
* : Tergantung kondisi yang spesifik. RL : Ringer Lactate.

TABEL INTERAKSI OBAT DENGAN MAKANAN/NUTRISI

GOL/NAMA OBAT MAKANAN/NUTRISI INTERAKSI YANG PENGATASAN

TERJADI
ACE Inhibitor. Kaya k ESO hiperkalemi Hindari makanan yang
Kalium ditingkatkan makanan kaya kalium.
kalium.

Antasida. Makanan Enteral. Terbentuk sumbatan Diberikan terpisah

dalam saluran selang waktu 2 jam.
esophagus.

Zat besi. Magnesium trisilikat Diberikan terpisah

(antasida) selang 2 jam.
menurunkan absorbs
zat besi.

Antikoagulan. Makanan kaya vit. K Efek antikoagulan

(brokoli). menurun.

Vitamin E. Efek warfarin Hindari vitamin E dosis

ditingkatkan tinggi (>100 IU).
dikumatrol diturunkan.

Minyak ikan. Efek antikoagulan Hindari makanan

meningkat. tersebut.

Antikonvulsan. Folic acid. Menurunkan kadar

asam folat tubuh.