KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS TANJUNGPURA
KLINIK PRATAMA
Jalan Imam Bonjol Komplek Untan Pontianak 78124
Telepon (0561) 764261
E-mail : untan_59@untan.ac.id Homepage http : //www.untan.ac.id

Pontianak, 20 Januari 2022

Nomor : 090/UN22.26/TU/2022
Lamp : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Pelatihan Pembimbing Kesehatan Kerja

Yth. Rektor
Universitas Tanjungpura
Pontianak

Sehubungan dengan rencana Program baru di Klinik Pratama UNTAN, yaitu sebagai Unit yang
memfasilitasi untuk Pelatihan Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3), Manajemen Pelayanan
Kesehatan, serta Unit yang dapat memfasilitasi untuk sertifikasi K3, di butuhkan terbentuknya
Tim Pembimbing Kesehatan Kerja yang kompeten, maka dengan ini kami mengajukan
permohonan pembiayaan Pelatihan Jabfung Pembimbing Kesehatan Kerja. Adapun nama Staf
Klinik Pratama Universitas Tanjungpura yang mengikuti Pelatihan sebagai berikut:

No Nama NIP JABATAN

1 Fitri Dinia, S. Kep., Ns., M.P.H 19840509 200912 2 Ketua Pengelola
002 Teknis
2 Roesmiyanti Pratiwi, S. Kep., Ns., M.P.H 19870909 201212 2 Kabid Mutu dan
003 Akreditasi

Adapun kegiatan tersebut akan dilaksanakan dengan rincian sebagai berikut :

Judul Kegiatan : Pelatihan Jabfung Pembimbing Kesehatan Kerja
Lokasi Kegiatan : Bapelkes Cikarang
Lama Kegiatan : Tanggal 7 Maret 2022 s/d 18 Maret 2022

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama bapak kami
mengucapkan terima kasih.
Penanggung Jawab Teknis
Klinik Pratama

dr. M. Dahlan Adi, M.Kes

SIP.503/0711/SIPD/121020158/DPMTKPTSP/2021
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
KLINIK PRATAMA
Jalan Imam Bonjol Komplek Untan Pontianak 78124
Telepon (0561) 764261
E-mail : untan_59@untan.ac.id Homepage http : //www.untan.ac.id

dr. M. Dahlan Adi, M.Kes

SIP.503.446/8541/D-Kes/YANKESFAR/2016
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
KLINIK PRATAMA
Jalan Imam Bonjol Komplek Untan Pontianak 78124
Telepon (0561) 764261
E-mail : untan_59@untan.ac.id Homepage http : //www.untan.ac.id

Pontianak, 18 Januari 2021

Nomor : 013/UN22.26/TU/2021
Lamp : 1 (Satu) Berkas
Hal : Permohonan penambahan nama SK Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi
JKN untuk Jasa Pelayanan Kesehatan Pada Klinik Pratama UNTAN Tahun 2021

Yth. Rektor
Universitas Tanjungpura
Pontianak

Berhubung SK Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN untuk Jasa Pelayanan Kesehatan
Pada Klinik Pratama UNTAN Tahun 2021 sudah keluar dengan nomor 930/UN22/KU/2021,
dengan ini kami mengajukan perubahan SK berhubung ada pengunduran diri drg. Yeni Maryani
lalu diganti drg. Tazkia Qurratul’ain dan ada mutasi tenaga administrasi Sy. Alhamidi dengan
total jumlah honor perbulan sebesar Rp. 20.000.000,- (Dua Puluh Juta Rupiah). Adapun daftar
penerima dan pembagian terlampir.

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Pengelola Teknis

Klinik Pratama UNTAN

dr. H. M. Dahlan Adi, M.Kes

SIP.503.446/8541/DKes/YANKESFAR/2016
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
KLINIK PRATAMA
Jalan Imam Bonjol Komplek Untan Pontianak 78124
Telepon (0561) 764261
E-mail : untan_59@untan.ac.id Homepage http : //www.untan.ac.id

Lampiran
Daftar Nama Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN untuk Jasa Pelayanan
Kesehatan Pada Klinik Pratama UNTAN Tahun 2021

No Nama Jabatan
Ketua Pengelola Tehnis/
1 dr. M. Dahlan Adi, M.Kes
Dokter Umum
2 Iswandi. AR, SH Manajer Operasional/ PNS
3 drg. Tazkia Qurratul’ain Dokter Gigi
4 Taufik Kurniawan, S.Kep.,Ners Ners/ Honorer
5 Muhammad Imranur Akbar Ridho,S.Kep.,Ners Ners/ Honorer
6 Mariani, S.Kep.,Ners Ners/ Honorer
7 Dellayane F Khairunnisa, S.Farm.,APT Apoteker/ Honorer
8 Nova Bonita, A.Md.Kep Perawat Pelaksana/ Honorer
9 Nur Asma Hidayati, A.Md.Keb Bidan/ Honorer
10 Marliyani, A.Md.KG Perawat Gigi/ Honorer
11 Sirlyyana Rumdani, A.Md.Keb Bidan/ Honorer
12 Pratiwi, A.Md.KG Perawat Gigi/ Honorer
13 Samson, A.Md.Kep Perawat/ Pelaksana Honorer
14 Yessy Andreasari, A.Md Kasir/ Honorer
15 Pendi Administrasi/Honorer
16 dr. Mafisah Dokter Umum
17 Cyntia Eka Oktavianti, A.Md.KL Sanitarian/Honorer
18 Sy. Alhamidi Administrasi/PNS
TOTAL JUMLAH PENERIMAAN/ HONOR KAPITASI UNTUK JASA LAYANAN
YANG DITERIMA PERBULAN SEBESAR RP. 20.000.000,- (DUA PULUH JUTA
RUPIAH) YANG PEMBAGIANNYA BERDASARKAN VARIABEL SESUAI PMK
NOMOR 21 TAHUN 2016 :
1. JENIS KETENAGAKERJAAN;
2. MASA KERJA;
3. JUMLAH HARI KERJA & JUMLAH MASUK KERJA;
4. RANGKAP TUGAS;
5. PERSENTASE KEHADIRAN;
6. JASA PELAYANAN, DAN
7. JUMLAH KAPITASI PERBULAN
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
KLINIK PRATAMA
Jalan Imam Bonjol Komplek Untan Pontianak 78124
Telepon (0561) 764261
E-mail : untan_59@untan.ac.id Homepage http : //www.untan.ac.id

Pontianak, 1 Desember 2020

Nomor : 249/UN22.26/TU/2020
Lamp : 1 (satu) Berkas
Perihal : Pemberitahuan Surat Keterangan Bebas Narkoba
Untuk Mahasiswa SNMPTN, Bidik Misi, SBMPTN, dan Mandiri

Yth. Kepala Biro Administrasi Akademik & Kemahasiswaan (BAAK)

Universitas Tanjungpura
Pontianak

Menyikapi kondisi Indonesia dimana peredaran narkotika sudah pada tingkat yang
mengkhawatirkan dan menjalankan amanat Undang-undang Republik Indonesia Nomor 35 Tahun
2009 tentang Narkotika dan Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 25/Dikti/Kep/2014 Tentang Panduan
Umum Pengenalan Kehidupan Kampus Bagi Mahasiswa Baru, yang antara lain memberikan
pendidikan karakter menuju tata kehidupan dan etika kehidupan yang baik dalam bentuk Anti
Narkoba, HIV/AIDS, Anti Korupsi dan Anti Plagiarism dengan surat ini kami menyampaikan hal-
hal sebagai berikut :
1. Sesuai SK Rektor nomor 1703/UN22/LL/2018 tentang Program Pemeriksaan Tes Narkoba
(Rapid Test Urine) pada dictum kesatu menunjuk Klinik Pratama Universitas Tanjungpura
sebagai pelaksana Program Pemeriksaan Tes Narkoba untuk Mahasiswa, Pegawai
Universitas Tanjungpura, dan Umum;
2. Pemeriksaan Narkoba yang digunakan 3 (tiga) Parameter yaitu Amphetamine, Morphine,
dan THC dengan biaya pemeriksaan Rp. 100.000,- (Seratus Ribu Rupiah) sesuai Lampiran
Keputusan Rektor Universitas Tanjungpura Nomor 1703/UN22/LL/2018;
3. Pemeriksaan Narkoba untuk Mahasiswa Baru jalur SNMPTN, Bidik Misi, SBMPTN, dan
Jalur Mandiri WAJIB dilakukan di Klinik Pratama Universitas Tanjungpura Jl. Karangan
Komplek UNTAN dan akan mendapatkan Surat Keterangan Bebas Narkoba yang di tanda
tangani oleh Dokter Umum Pemerintah yang memiliki SIP (Legal);
4. Jadwal pemeriksaan dilakukan berdasarkan keputusan dari Biro Administrasi Akademik &
Kemahasiswaan.

Demikian surat pemberitahuan ini untuk dapat dimaklumi dan dijalankan. Atas perhatian dan
kerjasamanya, diucapkan terima kasih.

Klinik Pratama UNTAN

Manajer Operasional,

Iswandi. AR, SH
NIP. 196607121992031001
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
KLINIK PRATAMA
Jalan Imam Bonjol Komplek Untan Pontianak 78124
Telepon (0561) 764261
E-mail : untan_59@untan.ac.id Homepage http : //www.untan.ac.id

14 Juli 2020

Nomor : 017/UN22.26/TU/2020
Lamp : 1 (Satu) Berkas
Hal : Permohonan Penerbitan SK Panitia
Kegiatan Pemeriksaan Narkoba dan Tahun 2020

Yth. Rektor
Universitas Tanjungpura
Pontianak

Dasar SK Rektor Nomor 2121/UN22/LL/2019 tentang Panitia Pemeriksaan Narkoba Pada Klinik
Pratama Universitas Tanjungpura telah berakhir, sehubungan dengan hal tersebut dan suksesnya
Program Pemeriksaan Narkoba pada Mahasiswa/I Jalur SNMPTN/SBMPTN dan Jalur Mandiri
pada tahun 2019, untuk itu kami dari Klinik Pratama UNTAN akan melanjutkan program tersebut
di Tahun 2020 dan sebagai bukti pengesahan program tersebut kami mohon kiranya Bapak Rektor
dapat menerbitkan Surat Keputusan (SK) Panitia Kegiatan Pemeriksaan Narkoba Tahun 2020
beserta besaran honor kegiatan tersebut (terlampir).

Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasama bapak diucapkan terima kasih.

Ketua Pengelola Teknis

Klinik Pratama UNTAN

dr. H. M. Dahlan Adi, M.Kes

SIP. 503.446/8541/D-Kes/YANKESFAR/2016
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
KLINIK PRATAMA
Jalan Imam Bonjol Komplek Untan Pontianak 78124
Telepon (0561) 764261
E-mail : untan_59@untan.ac.id Homepage http : //www.untan.ac.id

Lampiran I
Susunan Panitia Kegiatan Pemeriksaan Narkoba Untuk Mahasiswa/I Jalur
SNMPTN/SBMPTN dan Mandiri di Klinik Pratama Universitas Tanjungpura Tahun 2020

Penanggung Jawab Umum : Rektor Universitas Tanjungpura

Penanggung Jawab Teknis : Wakil Rektor Bidang Umum dan Keuangan
Ketua : dr. M. Dahlan Adi, M.Kes
Wakil Ketua : Iswandi. AR, SH
Koordinator Administrasi
: Muhammad Imranur Akbar Ridho, S.Kep.,Ners
dan Keuangan
Anggota : 1. Yessy Andreasary, A.Md
2. Pendi
Koordinator Pemeriksaan : dr. Mafisah
Anggota : 1. drg. Yeni Maryani, MPH
2. Taufik Kurniawan, S.Kep.,Ners
3. Mariani, S.Kep.,Ners
4. Dellayane F Khairunnisa, S.Farm.,APT
5. Nova Bonita, A.Md.Kep
6. Nur Asma Hidayati, A.Md.Keb
7. Marliyani, A.Md.KG
8. Sirlyyana Rumdani, A.Md.Keb
9. Pratiwi, A.Md.KG
10. Samson, A.Md.Kep
11. Cyntia Eka Oktavianti, A.Md.KL
Keamanan : Syarif Al Hamidi
Kebersihan : Dedy Setiady

Ketua Pengelola Teknis

Klinik Pratama UNTAN

dr. H. M. Dahlan Adi, M.Kes

SIP. 503.446/8541/D-Kes/YANKESFAR/2016
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
KLINIK PRATAMA
Jalan Imam Bonjol Komplek Untan Pontianak 78124
Telepon (0561) 764261
E-mail : untan_59@untan.ac.id Homepage http : //www.untan.ac.id

Lampiran II

Besaran Honor Kegiatan/ Item Kegiatan

No Jabatan Besaran Honor/ Item Kegiatan

1 Penanggung Jawab Umum Rp. 500.000
2 Penanggung Jawab Teknis Rp. 450.000
3 Ketua Rp. 450.000
4 Wakil Ketua Rp. 400.000
5 Koordinator Administrasi dan Keuangan Rp. 350.000
8 Koordinator Pemeriksaan Rp. 350.000
9 Anggota Rp. 300.000

Ketua Pengelola Teknis

Klinik Pratama UNTAN

dr. H. M. Dahlan Adi, M.Kes

SIP. 503.446/8541/D-Kes/YANKESFAR/2016
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
KLINIK PRATAMA
Jalan Imam Bonjol Komplek Untan Pontianak 78124
Telepon (0561) 764261
E-mail : untan_59@untan.ac.id Homepage http : //www.untan.ac.id

Nomor : 260/UN22.26/KP/2018 18 Desember 2018

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Hal : Permohonan Penerbitan SK Tenaga Kontrak

Yth. Rektor
Universitas Tanjungpura
Pontianak

Dasar SK Rektor Nomor 995/UN22/KP/2018 tentang Pengangkatan Tenaga Kontrak pada Klinik
Pratama Universitas Tanjungpura Tahun 2018 segera berakhir pada tanggal 31 Desember 2018,
untuk memperlancar pelaksanaan pelayanan di Klinik Pratama UNTAN, dengan ini kami
mengajukan perpanjangan Tenaga Kontrak di Klinik Pratama UNTAN Tahun 2019 (Terlampir)
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Mengetahui,
Penanggung Jawab Tekhnis

dr. H. M. Dahlan Adi.,M. Kes

SIP.503.446/8541/D-Kes/YANKESFAR/2016
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
KLINIK PRATAMA
Jalan Imam Bonjol Komplek Untan Pontianak 78124
Telepon (0561) 764261
E-mail : untan_59@untan.ac.id Homepage http : //www.untan.ac.id

Nomor : 010/UN22.26/KP/2019 17 Januari 2019

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Hal : Permohonan Penerbitan SK Pengelola Klinik

Yth. Rektor
Universitas Tanjungpura
Pontianak

Dasar SK Rektor Nomor 997/UN22/KP/2018 tentang Pengelola Klinik Pratama pada Klinik
Pratama Universitas Tanjungpura Tahun 2018 segera berakhir pada tanggal 31 Desember 2018,
untuk memperlancar pelaksanaan pelayanan di Klinik Pratama UNTAN, dengan ini kami
mengajukan perpanjangan Daftar Nama Pengelola di Klinik Pratama UNTAN Tahun 2019
(Terlampir)
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Mengetahui,
Ketua Pengelola Teknis
Klinik Pratama UNTAN

dr. M. Dahlan Adi, M.Kes

SIP.503.446/8541/D-Kes/YANKESFAR/2016