Surat Verifikasi Sertifikat Pelatihan

PIMPINAN WILAYAH MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TENGAH
RS ISLAM PKU MUHAMMADIYAH PALANGKA RAYA

JL. RTA MILONO KM 2,5 PALANGKA RAYA, KALIMANTAN TENGAH 73112
Telp. (0536) 3244801, 3244802, 3244803; Fax. (0536) 3239444
https://www.rsipalangkaraya.co.id email: rsipalangkaraya@yahoo.co.id
Nomor : /71024.0/P/SDI/VIII/2022 01 Shafar 1444 H

Lampiran : 1 Berkas 29 Agustus 2022 M
Perihal : Verifikasi Sertifikat Pelatihan
Yth. Direktur RSUP Dr. Kariadi

Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang
Jawa Tengah - 50244
ُ‫اَلسَّــــاَل ُم َعلَيْـــ ُك ْم َو َرحْ َمةُ هللاِ َوبَ َركَاتُه‬
Ba’da salam dan teriring do’a semoga aktivitas sehari – hari kita selalu diberikan kesehatan
dan petunjuk serta ridho dari Allah SWT., Aamiin.
Dengan hormat sehubungan dengan persiapan Akreditasi Rumah Sakit, salah satu syarat yang
dibutuhkan yaitu verifikasi/ keterangan sertifikat pelatihan dari Lembaga/ Instansi yang
mengeluarkan.
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon bantuan untuk memberikan verifikasi/
keterangan terhadap pegawai yang telah menyelesaikan pelatihan (Sertifikat Terlampir)
sebagai berikut :
No Nama Pelatihan Tanggal Tanggal

Pelatihan Sertifikat
1. Rafii Hamdi, Amd. Pelatihan Keperawatan 06 Agustus s.d 13 Agustus
Kep ICU.CCU 28 September 2018
2018
Demikian, atas kesediaan dan kerjasama yang baik kami sampaikan terimakasih.
ُ‫َوالسَّــــاَل ُم َعلَيْـــ ُك ْم َو َرحْ َمةُ هللاِ َوبَ َركَاتُه‬
Direktur,
dr. LIA INDRIANA

NPRSI. 30061989 01122016 2 1 0019
Telp. (0536) 3244801, 3244802, 3244803; Fax. (0536) 3239444
Nomor : /71024.0/P/SDI/VIII/2022 20 Muharram 1444 H

Lampiran : 1 Berkas 18 Agustus 2022 M
Perihal : Verifikasi Sertifikat Kompetensi
Yth. Ketua Perhimpunan Dokter Spesialis Akupunktur Medik Indonesia

Gedung Pusdiklat RSIJ Cempaka Putih Lt.4
Jl. Cempaka Putih Tengah VI/4
Jakarta Pusat - 10510
Dengan hormat sehubungan dengan persiapan Akreditasi Rumah Sakit, salah satu syarat yang
dibutuhkan yaitu verifikasi/ keterangan sertifikat kompetensi dari Lembaga/ Instansi yang
mengeluarkan.
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon bantuan untuk memberikan verifikasi/
keterangan terhadap pegawai yang telah menyelesaikan pelatihan (Sertifikat Terlampir)
sebagai berikut :
No Nama Pelatihan Tanggal Tanggal

Pelatihan Sertifikat
1. dr. Agus Chandra Pelatihan Peningkatan 11 Februari s/d 21 Maret 2019
Suwanda Kapasitas Dokter dalam 26 Februari 2019
Pelayanan Medik
Akupuntur
Direktur,
dr. LIA INDRIANA

NPRSI. 30061989 01122016 2 1 0019
Telp. (0536) 3244801, 3244802, 3244803; Fax. (0536) 3239444
Nomor : /71024.4./O/SDI/III/2022 07 Sya’ban 1443 H

Lampiran : - Berkas 10 Maret 2022 M
Perihal : Usulan PLT Kepala Bagian SDI
Yth. Direktur RS Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya

di -
Palangka Raya.
Dengan hormat kami sampaikan bahwa sehubungan dengan adanya kekosoangan jabatan
Kepala Bagian SDI, karena sakit, yang harus isolasi mandiri dari tanggal 9 – 13 Maret 2022.
Sehubungan dengan hal tersebut, maka untuk mengisi kekosongan jabatan kami mengusulkan
Saudara :
Nama : M. Hifzi Maula, S.Psi

NPRSI : 14011996 01032019 1 1 0179
Jabatan : Kasubag Diklit
Sebagai pelaksana tugas (PLT) Kepala Bagian SDI mulai tanggal 09 – 13 Maret 2022.
Demikian, untuk menjadi perhatian. Terimakasih.
Wadir Keuangan, Umum

& Kemuhammadiyahan
Dr. H. JAIRI, M.Pd.

NPRSI. 19071954 28062016 1 2 0002
Telp. (0536) 3244801, 3244802, 3244803; Fax. (0536) 3239444
Nomor : /71024.4./O/SDI/II/2022 28 Jumadil Akhir 1443

H
Lampiran : - Berkas 31 Februari 2022 M
Perihal : Pemateri Orientasi Pegawai Baru
Yth. 1. Direktur RS Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya

2. Ketua Komite PPI
3. Ketua Komite SKP
4. Ketua Komite K3RS
5. Ketua Komite PMKP
6. Ketua Komite HPK
7. Ketua Komite Etik dan Hukum RS
8. Ketua Komite Keperawatan
9. Kepala Bagian SDI
10. Kepala Bagian Umum / Kasubag Sekretariat
di -
Palangka Raya.
Dengan hormat sehubungan dengan orientasi pegawai baru RS Islam PKU Muhammadiyah
Palangka Raya Tahun 2022, maka kami mohon kesediaan Saudara menjadi pemateri orientasi
yang Insya Allah akan dilaksanakan pada :
Hari, Tanggal : Rabu – Jumat, 02 – 04 Februari 2022

Pukul : Jadwal Terlampir
Tempat : Aula Lt.3 RS Islam PKU Muhammdiyah Palangka Raya
A.n. Direktur,
& Kemuhammadiyahan
Dr. H. JAIRI, M.Pd.

NPRSI. 19071954 28062016 1 2 0002
Tembusan
Direktur (Sebagai Laporan)
Lampiran : Jadwal Orientasi Pegawai Baru Tahun 2022 di RS Islam PKU
Muhammadiyah Palangka Raya
No. Materi Jam Pemateri

Rabu, 02 Februari 2022
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
1 08.00 – 10.00 Komite PPI
(PPI)
Peningkatan Mutu dan Keselamatan
2 10.00 – 11.00 Komite PMKP
Pasien (PMKP)
3 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) 11.00 – 12.00 Komite SKP
Kamis, 03 Februari 2022
1 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) 08.00 – 09.00 Komite SKP
2 Hak Pasien dan Keluarga (HPK) 09.00 – 10.00 Komite HPK
Keselamatan & Kesehatan Kerja RS

3 10.00 – 11.00 Komite K3RS
(K3RS)
Jumat, 04 Februari 2022

1 Kemuhammadiyahan 08.00 – 09.00 Drs. Mulyono, M.Pd
Organisasi dan Tata Kerja RS Islam
2 09.00 – 10.00 Direksi
PKU Muhammadiyah Palangka Raya
Bagian SDI, Umum,
Peraturan Kepegawaian, Etik, dan
3 13.00 – 14.00 KEHRS & Komite
Komite Keperawatan
Keperawatan
A.n. Direktur,
& Kemuhammadiyahan
Dr. H. JAIRI, M.Pd.

NPRSI. 19071954 28062016 1 2 0002
Telp. (0536) 3244801, 3244802, 3244803; Fax. (0536) 3239444
Nomor : /71024.4./O/SDI/I/2022 23 Jumadil Akhir 1443

H
Lampiran : - Berkas 26 Januari 2022 M
Perihal : Pemateri Orientasi Pegawai Baru
Yth. Bapak Drs. Mulyono, M.Pd

di -
Palangka Raya.
Palangka Raya Tahun 2022, maka kami mohon kesediaan Bapak menjadi pemateri orientasi
Kemuhammadiyahan yang Insya Allah akan dilaksanakan pada :
Hari, Tanggal : Jumat, 4 Februari 2022

Pukul : 08.00 WIB – 09.00 WIB
Sasaran Materi : 1. Sejarah Muhammadiyah;
2. Tujuan Muhammadiyah dan amal usaha Muhammadiyah;
3. Ibadah Muhammadiyah.
A.n. Direktur,
& Kemuhammadiyahan
Dr. H. JAIRI, M.Pd.

NPRSI. 19071954 28062016 1 2 0002
Tembusan :
Direktur (sebagai laporan)
Telp. (0536) 3244801, 3244802, 3244803; Fax. (0536) 3239444
Nomor : /71024.4./O/SDI/I/2022 16 Jumadil Akhir 1443 H

Perihal : Permohnan Ijin
Yth. Ketua Badan Pelaksana Harian

RS Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya
di -
Palangka Raya.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Lia Indriana
Jabatan : Direktur
Dengan ini mengajukan ijin untuk menghadiri undangan kegiatan Silaturahmi Nasional dan
Launching Lembaga Akreditasi Rumah Sakit Indonesia (LARSI) dari MPKU PP
Muhammadiyah (surat undangan terlampir), yang Insya Allah akan diselenggarakan pada :
Hari, Tanggal : Kamis, 02 Rajab 1443 H / 03 Februari 2022 M

Pukul : 08.00 WIB – 17.00 WIB
Tempat : Grand Inna Malioboro, Jl. Malioboro No. 60, Suryatmajan, Kecamatan
Danurejan, Daerah Istimewa Yogyakarta 55213
Demikian surat ijin ini, atas perhatiannya disampaikan terimakasih.
Direktur,
dr. LIA INDRIANA

NPRSI. 30061989 01122016 2 1 0019
Telp. (0536) 3244801, 3244802, 3244803; Fax. (0536) 3239444
Nomor : /71024.4./O/SDI/I/2022 08 Jumadil Akhir 1443

H
Perihal : Penguji Kemuhammadiyahan
Yth. Bapak Drs. Mulyono, M.Pd

di -
Palangka Raya.
Palangka Raya Tahun 2022, maka kami mohon kesediaan Bapak menjadi pemateri orientasi
Kemuhammadiyahan yang insyaallah akan dilaksanakan pada :
Hari, Tanggal : Kamis – Jumat, 20 – 21 Januari 2022

Pukul : 09.00 WIB – 11.00 WIB
A.n. Direktur,
& Kemuhammadiyahan
Dr. H. JAIRI, M.Pd.

NPRSI. 19071954 28062016 1 2 0002
Tembusan :
Telp. (0536) 3244801, 3244802, 3244803; Fax. (0536) 3239444
Nomor : /71024.4./O/SDI/X/2021 03 Safar 1443 H

Lampiran : 1 Berkas 20 September 2021 M
Perihal : Permohonan
Yth. Ketua Komite Etik & Hukum

di -
Palangka Raya.
Dengan hormat sehubungan dengan kasus pelanggaran disiplin yang dilakukan pegawai RSI
PKU Muhammadiyah Palangka Raya, maka kami mohon untuk Komite Etik & Hukum agar
dapat memanggil / menyidang pegawai yang namanya sebagai berikut :
Nama : Abdul Ghoni Rosyidi

NPRSI : 06021991 11052018 2 1 0081
Bagian : Staf SDI
Adapun perihal pelanggaran yang dilakukan terlampir dalam surat permohonan ini.
Demikian surat permohonan ini agar menjadi perhatian disampaikan terimakasih.

& Kemuhammadiyahan
Dr. H. JAIRI, M.Pd.

Tembusan :
Telp. (0536) 3244801, 3244802, 3244803; Fax. (0536) 3239444
Nomor : /71024.4./O/SDI/III/2021 02 Sya’ban 1442 H

Lampiran : - Berkas 15 Maret 2021 M
Perihal : Permohonan
Yth. Komite Etik & Hukum

di -
Palangka Raya.
Dengan hormat sehubungan dengan kasus pelanggaran yang dilakukan pegawai RSI PKU
Muhammadiyah Palangka Raya, maka kami mohon untuk Komite Etik & Hukum agar dapat
menyidang pegawai yang namanya sebagai berikut :
No Nama Bagian/ Unit Pelanggaran
1 Basmal Instalasi Farmasi Melakukan pemalsuan swab Anti
Gen mengatasnamakan RSI PKU
Muhammadiyah
2 Sandra Dewi Swatan, Instalasi Melakukan pemalsuan swab Anti
Amd. AK Laboratorium Gen mengatasnamakan RSI PKU
Muhammadiyah
3 Ririn Kusuma IPSPL Melakukan pembongkaran dan
penjualan material mesin incenator
tanpa sepengetahuan atasan
4 Grace Valen Araini, Pendaftaran Tindakan semaunya ijin tanpa
Amd.Kep sepengetahuan atasan
Yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Selasa
Tanggal : 03 Sya’ban 1442 H / 16 Maret 2021
Pukul : 15.00 Wib – Selesai
Tempat : Aula Lt. 3 RSI PKU Muhammadiyah Palangka Raya
Demikian surat permohonan ini agar menjadi perhatian disampaikan terimakasih.

& Kemuhammadiyahan
Dr. H. JAIRI, M.Pd.

Surat Verifikasi Sertifikat Pelatihan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Verifikasi Sertifikat Pelatihan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PIMPINAN WILAYAH MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TENGAH

RS ISLAM PKU MUHAMMADIYAH PALANGKA RAYA

Nomor : /71024.0/P/SDI/VIII/2022 01 Shafar 1444 H

Yth. Direktur RSUP Dr. Kariadi

ُ‫اَلسَّــــاَل ُم َعلَيْـــ ُك ْم َو َرحْ َمةُ هللاِ َوبَ َركَاتُه‬

No Nama Pelatihan Tanggal Tanggal

ُ‫َوالسَّــــاَل ُم َعلَيْـــ ُك ْم َو َرحْ َمةُ هللاِ َوبَ َركَاتُه‬

dr. LIA INDRIANA

Nomor : /71024.0/P/SDI/VIII/2022 20 Muharram 1444 H

Yth. Ketua Perhimpunan Dokter Spesialis Akupunktur Medik Indonesia

ُ‫اَلسَّــــاَل ُم َعلَيْـــ ُك ْم َو َرحْ َمةُ هللاِ َوبَ َركَاتُه‬

No Nama Pelatihan Tanggal Tanggal

ُ‫َوالسَّــــاَل ُم َعلَيْـــ ُك ْم َو َرحْ َمةُ هللاِ َوبَ َركَاتُه‬

dr. LIA INDRIANA

Nomor : /71024.4./O/SDI/III/2022 07 Sya’ban 1443 H

Yth. Direktur RS Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya

ُ‫اَلسَّــــاَل ُم َعلَيْـــ ُك ْم َو َرحْ َمةُ هللاِ َوبَ َركَاتُه‬

Nama : M. Hifzi Maula, S.Psi

Demikian, untuk menjadi perhatian. Terimakasih.

ُ‫َوالسَّــــاَل ُم َعلَيْـــ ُك ْم َو َرحْ َمةُ هللاِ َوبَ َركَاتُه‬

Wadir Keuangan, Umum

Dr. H. JAIRI, M.Pd.

Nomor : /71024.4./O/SDI/II/2022 28 Jumadil Akhir 1443

Yth. 1. Direktur RS Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya

ُ‫اَلسَّــــاَل ُم َعلَيْـــ ُك ْم َو َرحْ َمةُ هللاِ َوبَ َركَاتُه‬

Hari, Tanggal : Rabu – Jumat, 02 – 04 Februari 2022

ُ‫َوالسَّــــاَل ُم َعلَيْـــ ُك ْم َو َرحْ َمةُ هللاِ َوبَ َركَاتُه‬

Dr. H. JAIRI, M.Pd.

No. Materi Jam Pemateri

Keselamatan & Kesehatan Kerja RS

Jumat, 04 Februari 2022

Dr. H. JAIRI, M.Pd.

Nomor : /71024.4./O/SDI/I/2022 23 Jumadil Akhir 1443

Yth. Bapak Drs. Mulyono, M.Pd

ُ‫اَلسَّــــاَل ُم َعلَيْـــ ُك ْم َو َرحْ َمةُ هللاِ َوبَ َركَاتُه‬

Hari, Tanggal : Jumat, 4 Februari 2022

ُ‫َوالسَّــــاَل ُم َعلَيْـــ ُك ْم َو َرحْ َمةُ هللاِ َوبَ َركَاتُه‬

Dr. H. JAIRI, M.Pd.

Nomor : /71024.4./O/SDI/I/2022 16 Jumadil Akhir 1443 H

Yth. Ketua Badan Pelaksana Harian

ُ‫اَلسَّــــاَل ُم َعلَيْـــ ُك ْم َو َرحْ َمةُ هللاِ َوبَ َركَاتُه‬

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Hari, Tanggal : Kamis, 02 Rajab 1443 H / 03 Februari 2022 M

Demikian surat ijin ini, atas perhatiannya disampaikan terimakasih.

ُ‫َوالسَّــــاَل ُم َعلَيْـــ ُك ْم َو َرحْ َمةُ هللاِ َوبَ َركَاتُه‬

dr. LIA INDRIANA

Nomor : /71024.4./O/SDI/I/2022 08 Jumadil Akhir 1443

Yth. Bapak Drs. Mulyono, M.Pd

ُ‫اَلسَّــــاَل ُم َعلَيْـــ ُك ْم َو َرحْ َمةُ هللاِ َوبَ َركَاتُه‬

Hari, Tanggal : Kamis – Jumat, 20 – 21 Januari 2022

ُ‫َوالسَّــــاَل ُم َعلَيْـــ ُك ْم َو َرحْ َمةُ هللاِ َوبَ َركَاتُه‬

Dr. H. JAIRI, M.Pd.

Nomor : /71024.4./O/SDI/X/2021 03 Safar 1443 H

Yth. Ketua Komite Etik & Hukum

ُ‫اَلسَّــــاَل ُم َعلَيْـــ ُك ْم َو َرحْ َمةُ هللاِ َوبَ َركَاتُه‬

Nama : Abdul Ghoni Rosyidi

Demikian surat permohonan ini agar menjadi perhatian disampaikan terimakasih.

ُ‫َوالسَّــــاَل ُم َعلَيْـــ ُك ْم َو َرحْ َمةُ هللاِ َوبَ َركَاتُه‬

Wadir Keuangan, Umum

Dr. H. JAIRI, M.Pd.

Nomor : /71024.4./O/SDI/III/2021 02 Sya’ban 1442 H

Yth. Komite Etik & Hukum

ُ‫اَلسَّــــاَل ُم َعلَيْـــ ُك ْم َو َرحْ َمةُ هللاِ َوبَ َركَاتُه‬

Yang akan dilaksanakan pada :