SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HEPY FARANITA, S.Farm. Apt.
NIK : 6201067105920001
Pekerjaan : Apoteker
Alamat : Jl. Kalibata Permai II
Dengan ini menyatakan bahwa perbedaan Alamat sebagai berikut:
1. Dalam bukti pembayaran PBB letak Objek pajak beralamat Jl. Karet 63
2. Dalam alamat Tempat Usaha beralamat Jalan Seth Adji no 63
3. Alamat Tempat Usaha berlokasi Hook antara Jl. Seth Adji no 63 dan Jl. Karet, bukti
terlampir.

Bahwa dari alamat yang tercantum diatas adalah satu alamat rumah, dan selanjutnya dalam
hal keperluan pembuatan/pengurusan perijinan di Badan Pelayanan Perijinan Terpadu dan
Penanaman Modal Kota Palangka Raya ini saya menggunakan alamat Usaha di Jl. Seth Adji
no 63.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan jika dikemudian hari pernyataan
ini terbukti tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Palangka Raya, 24 Januari 2022

Yang membuat pernyataan,

HEPY FARANITA, S.FARM., Apt.