KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS NEGERI PADANG

LEMBAGA PENGEMBANGAN, PEMBELAJARAN, DAN PENJAMINAN MUTU
PUSAT PELAYANAN KESEHATAN / KLINIK
NOMOR : 10/IOK/DPMPTSP/VII/2019
JL. Prof. Dr. Hamka Air Tawar Padang 25131Telp. 0751-7053902 Fax: 0751 – 7055628
Website: http://www.unp.ac.id e-mail :info@unp.ac.id

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. /UN35.29/LP/2021
Yang bertanda tangan di bawah ini, selaku dokter umum Klinik Universitas Negeri Padang
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa telah dilakukan pemeriksaan rapid test swab antigen
Covid-19 untuk :

Nama :

NIK :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal Pemeriksaan : Desember 2021
Setelah dilakuan pemeriksaan Rapid Test (Swab) Antigen dengan hasil :

o NEGATIF
o POSITIF

Demikian surat keterangan ini dibuat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saran :
a. Hasil deteksi Antigen SARS-CoV2: Positif
 Pemeriksaan Konfirmasi dengan pemeriksaan RT PCR sebanyak 2 kali dalam 2 hari
berturut turut
 Lakukan karantina atau isolasi sesuai dengan ketentuan
 Menerapkan PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) : Mencuci tangan, menerapkan etika
batuk, menggunakan masker , menjaga stamina ) dan Physical Distancing
b. Hasil deteksi Antigen SARS-CoV2: Negatif
 Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS- CoV2 sehingga masih
beresiko menularkan ke orang lain.
 Hasil Negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas Antigen pada spesimen dibawah level
deteksi alat.

Padang, Desember 2021

dr. Pudia M. Indika, M.Kes

SIP. 766/891/DKK/V//2021