RUMAH SAKIT

NURUL ULUM LESTARI

Jl. Raya Kembiritan – Genteng- Banyuwangi Phone(0333) 848 556
Email: rsnurul ulumlestari@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Dokter pada Rumah Sakit Nurul Ulum Lestari, setelah memeriksa :

Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Alamat :

Menerangkan bahwa penderita perlu istirahat di rumah karena sakit selama ......,..........(........)
hari, terhitung dari tanggal ......,.......,....... s/d tanggal .....,.......,.......
Demikian harap menjadikan maklum adanya.

Genteng, ...... ............ ............

Dokter Pemeriksa

(...............................................)

RUMAH SAKIT
NURUL ULUM LESTARI
Jl. Raya Kembiritan – Genteng- Banyuwangi Phone(0333) 848 556
Email: rsnurul ulumlestari@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Dokter pada Rumah Sakit Nurul Ulum Lestari, setelah memeriksa :

Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Alamat :

Menerangkan bahwa penderita perlu istirahat di rumah karena sakit selama ......,..........(........)
hari, terhitung dari tanggal ......,.......,....... s/d tanggal .....,.......,.......
Demikian harap menjadikan maklum adanya.

Genteng, ...... ............ ............

Dokter Pemeriksa

(...............................................)
.