Klinik Prof. Dr. Gunadi Santosa Sp.

A(K)
Jl. R.A Kartini no. 33, Dr. Soetomo, Kec. Tegalsari
(031) 567-8439
Praktek hari Senin s/d Sabtu (07.00-10.00)

SURAT KETERANGAN SAKIT

No :

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil

pemeriksaan yang telah dilakukan kepada pasien :

Nama : ………………………………………

Umur : ………………………………………

Alamat : ………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………

Diberikan isitirahat sakit selama …………(……….) hari

terhitung mulai tanggal …….…..….. s.d tanggal………….
…..

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan

dipergunakan seperlunya.

Surabaya, ……………….

___________________________

Prof. Dr. Gunadi Santosa Sp.A(K)

Certificate for school or work:

_Kristen Hutchison ______________________

was under my care on _January 30,
2007_____________ he/she will be able
to return to school/work on January 31,
2007 ___________.

Doctor’s Comments: Kristen was unable to attend

work due to the illness of her child .
_____________________________________________
_____________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_________