PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN

RUMAH SAKIT DAERAH

JL.Sultan Mansyur No.11 Telp. ( 0921) 61223 Fax 61107

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

Nomor : 843.2.....SKI......

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. ..........................................................

Dokter Spesialis/ Umum pemerintah pada Rumah Sakit Daerah Kota Tidore
Kepulauan, menerangkan sesungguhnya bahwa :

Nama : ______________________

Umur :_______________________

Pekerjaan :_______________________

Alamat :_______________________

Dalam kondisi sakit, oleh karena itu kepadanya dapat di beri istirahat selama

..........(................) hari, mulai tanggal ....................................................

Sampai dengan tanggal ............................................

Demilian untuk di ketahui seperlunya.

Dokter pemeriksa a

( dr. .)

Nip.