DINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JAKEN

Alamat : Jl. Jaken - Jakenan Juana Desa Sumberejo No 63

PRO JUSTITIA
Visum Et Repertum No. : / VetR Pusk./ V / 2014
Saya yang bertanda tangan di bawah ini dr. Tristiyanto, Dokter pada Puskesmas Jaken Kab.
Pati, menerangkan bahwa pada tanggal 11 September 2016 Pukul 19:26 WIB….…………......
Saya telah melakukan pemeriksaan fisik atas korban hidup : …………....…………………………...
Nama : SUMIYATI BINTI KASWI……....……….…………………
Bangsa : Indonesia …………………………………….....…………………………….
Jenis Kelamin : Perempuan……………………………………...………………….………….
Umur : 29 tahun ………………………………………….......…………….………
Agama : Islam …………………………………………………......…………………...
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga............................................
Tempat Tinggal : Dk.Kebat Ds. Sumberarum RT.03 RW.01, Kec. Jaken Kab. Pati.................

Sehubungan dengan permintaan Penyidik AKP TEGUH HERI RUSIYANTO SH, NRP 64060113
melalui Surat No. Pol. :R09 /IX/2016//Reskrim, tanggal 11 september 2016.Korban diduga
mengalami luka akibat penganiayaan pada hari Minggu, tanggal 11 September

Dengan hasil sbb :

- Korban Datang Keadaan sadar diantar temanya dengan tekanan darah 110/80,nadi 80 kali
permenit,pernapasan normal 20 kali permenit,suhu 37 derajat celcius
Status lokalis
- Luka lecet ditelapak tangan kanan bagian atas dengan diameter kurang lebih dua centimeter
kali dua centimeter......................................................................................................................
- Kepala atas bagian kiri terdapat bengkak dengan diameter kurang lebih dua centimeter kali
dua centimeter..........................................................................................................................
- Daun telinga kanan lecet dan berdarah dengan diameter kurang lebih satu centimeter kali
setengah centimeter...................................................................................................................

Kesimpulan:
-Korban mengalami luka lecet ditelapak tangan kanan bagian atas,bengkak pada kepala bagian
atas,luka lecet dan berdarah pada daun telinga bagian kanan ,diduga akibat trauma benda tumpul

Demikian saya uraikan dengan sejujur-jujurnya, atas sumpah dokter sesuai dengan lembaran
Negara, 1937 No. 350 untuk dipergunakan seperlunya…......................………………………………

Jaken, 15 september,2016
Dokter Puskesmas Jaken

dr. Tristiyanto
NIP.197306192009041001