Nomor : 877/ KS.12.01 /RSPG Pro.

J u s t i t i a

VISUM ET REPERTUM
Berdasarkan surat permintaan KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR GARUT, KASAT
RESKRIM, tanggal 5 April 2023 No : B/35/ IV/ 2023/Reskim yang ditandatangani oleh DENI
NURCAHYADI .S.I.K, Jabatan AJUN KOMISARIS POLISI POLISI NRP 91100464 Selaku
PENYIDIK untuk melakukan Pemeriksaan seorang perempuan :
…………………………………
Nama : ROSITA binti DAIM ……………………………………………..
NIK : 3205366409070002 …………………………………………........
Jenis Kelamin : Perempuan
………………………………………………………...
Tempat/Tgl lahir/Umur : Garut, 24 September 2007 ..............................................................
Pekerjaan : Pelajar …………………………………………………………….
Alamat : Kp. Pasir Kolecer RT. 04 RW. 05 Desa Sukarame Kecamatan
Caringin, Kabupaten Garut …………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter pemeriksa (dr. Rizal Zulham Bachtiar), menerangkan
bahwa dengan sesungguhnya pada hari Kamis tanggal 6 April 2023 Jam 11.30 WIB bertempat
di Ruang Tindakkan Gedung IGD RSUD Pameungpeuk telah dilakukan pemeriksaan terhadap
seorang perempuan yang diduga korban kekerasan seksual dengan hasil sebagai berikut :
……….

Dari hasil wawancara yang bersangkutan sudah melahirkan seorang bayi pada tanggal 2 April
2023 di rumah dengan cara melahirkan sendiri tanpa bantuan dan pada akhirnya setelah bayi
keluar ditemukkan oleh ibu kandung serta memanggil paraji untuk membantu memotongkan ari-
ari
nya…………………………………………………………………………………………..............

Dari hasil pemeriksaan luar ditemukkan :

…………………………………………………………
- Selap
- ut dara sudah tidak ada …………………………………………………………………..
- Tampak jaringan luar di sekitar vagina terdapat kemerahan, pembengkakan di dinding sisi
kanan dan kiri. …………………………………………………………………………………
- Dinding vagina luar tampak luka lecet di arah jam 9 dan 11, terdapat perdarahan aktif
………
- Terdapat robekan jalan lahir di vagina arah jam 6 sepanjang 3cm sampai mendekati anus,
dengan pendarahan aktif …………………………………………………………………........
Dari pemeriksaan dalam ditemukkan :
…………………………………………………………….
- Robekan perineum (jalan lahir) grade 3 ……………………………………………………….
- Robekan jalan lahir memanjang dari vagina luar sampai vagina dalam ………………………

Kesimpulan : .....................................................................................................................................
Tidak terdapatnya selaput dara menandakan vagina yang bersangkutan diduga sudah mengalami
trauma tumpul sejak lama ………………………………………………………………………..
…
Robekan perineum atau jalan lahir diduga akibat trauma pada saat melahirkan …………………..

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya, agar yang berkepentingan
menjadi maklum.

Pameungpeuk, 10 April 2023

Dokter yang memeriksa,

dr. Rizal Zulham Bachtiar

NIP : 198807312020121004